ALLEGATO ALLA LETTERA DI INVITO SUB N. B5
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COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE
Gara per l’affidamento dell’incarico di Direzione Lavori, Misura, Contabilità, nonché lo svolgimento delle funzioni di Coordinatore per la Sicurezza in fase di Esecuzione dei lavori di manutenzione straordinaria delle scuole medie inferiori ed elementari (codici opera nn. 04080 e 04078)
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Spettabile
COMUNE DI TRIESTE Piazza dell’Unità d’Italia, n. 4 34121 – Trieste TS
DIREZIONE LAVORI, MISURA, CONTABILITA’, NONCHE’ COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE PER I LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLE SCUOLE MEDIE INFERIORI ED ELEMENTARI (codici opera nn. 04080 e 04078) Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato/a a ________________________________________________________ il _____________
(luogo) (prov.) (data di nascita) residente a _____________________________________________________________________ (luogo) (prov.) in Via/Piazza _________________________________________________________ n. ________ (indirizzo) in qualità di ____________________________________________________________________
- se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura in copia autentica - dell’impresa/studio_______________________________________________________________
con sede legale in _______________________________________________________________
(luogo) (prov.) in Via/Piazza _________________________________________________________ n. ________ (indirizzo)
e con sede amministrativa in ______________________________________________________ indicare se diversa da quella legale (luogo) (prov.)
DICHIARAZIONE
ai sensi degli art. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.
RELATIVA ALL’OFFERTA
Marca da Bollo
Euro 14,62
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COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE COMUNE DI TRIESTE
Gara per l’affidamento dell’incarico di Direzione Lavori, Misura, Contabilità, nonché lo svolgimento delle funzioni di Coordinatore per la Sicurezza in fase di Esecuzione dei lavori di manutenzione straordinaria delle scuole medie inferiori ed elementari (codici opera nn. 04080 e 04078)
pagina 2 di 2 in Via/Piazza _________________________________________________________ n. ________ (indirizzo) n. C.F. _________________________________ e P.IVA ________________________________ Tel. ___________________________________ e Fax _________________________________
Nel caso di società cooperative: iscritta all’Albo _____________________________________________________________ in data __________________________________________________________________ DICHIARA (barrare le caselle): in qualità di : SINGOLO PROFESSIONISTA TITOLARE SOCIO ACCOMANDATARIO AMMINISTRATORE ALTRO: _____________________________________________________________
di offrire il ribasso del (in percentuale) __________________%.
(in lettere) ________________________________________.
sull’importo di Euro 82.923,71 (onorari e spese) relativamente alla parcella posta a base di gara. Di conseguenza l’importo contrattuale al netto del ribasso offerto è pari ad Euro __________(in cifre) _____________________________________________(in lettere).
___________________________________
(luogo, data)
Il Dichiarante
___________________________
NB: Allegare a pena di esclusione copia semplice del documento di identità in corso di validità
