1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Julija Kėdienė
ANKSTYVAS MIOKARDO INFARKTAS: RIZIKOS VEIKSNIAI IR
KLINIKINIAI RADINIAI
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Darbo vadovė: prof. Giedrė Bakšytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA 4 2. SUMMARY 5 3. PADĖKA 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 6
6. SANTRUMPOS 7
7. ĮVADAS 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA 9
9.1. Mirtingumo nuo KVL problema Lietuvoje 10
9.2. AMI epidemiologija 10
9.3. Rizikos veiksniai susirgti KVL 11
9.3. AMI rizikos veiksniai 11
9.4. Klinikinis pasireiškimas išsivysčius AMI 13
10. TYRIMO METODIKA 15
10.1 Tyrimo objektas, grupių sudarymas 15
10.2 Duomenų analizės metodai 16
11. TYRIMO REZULTATAI 17
11.1. Tiriamųjų grupių charakteristika 17
11.2. AMI rizikos veiksnių paplitimas 17
11.2.1. Kardiovaskuliniai rizikos veiksniai 17
11.2.2. Gyvenimo būdo nulemti rizikos veiksniai 17
11.3. AMI klinikiniai rodmenys 18
11.4. Vyresnio amžiaus pacientų ŪMI rizikos veiksniai 20
11.4.1. Kardiovaskuliniai rizikos veiksniai 20
11.4.2. Gyvenimo būdo nulemti rizikos veiksniai 21
11.5. Vyresnio amžiaus pacientų ŪMI klinikiniai rodmenys 21
3 11.6.1. Kardiovaskulinių rizikos veiksnių paplitimo palyginimas 24 11.6.2. Gyvenimo būdo nulemtų rizikos veiksnių paplitimo palyginimas 25 11.7. Jauno ir vyresnio amžiaus pacientų grupių klinikinių radinių palyginimas 26
11.7.1. Klinikinių simptomų palyginimas 26
11.7.2. Vainikinių arterijų angiografijos rezultatų palyginimas 28
12. REZULTATŲ APTARIMAS 29
12.1. AMI rizikos veiksnių paplitimas 29
12.2. AMI klinikiniai radiniai 30
12.3. Vyresnio amžiaus pacientų rizikos veiksnių paplitimas 30
12.4. Vyresnio amžiaus pacientų klinikiniai radiniai 31
12.5. Rizikos veiksnių paplitimo palyginimas 31
12.6. Klinikinių radinių palyginimas 32
13. IŠVADOS 33
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 35
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Julija Kėdienė Darbo vadovė: prof. Giedrė Bakšytė
Darbo pavadinimas: Ankstyvas miokardo infarktas: rizikos veiksniai ir klinikiniai radiniai. Darbo tikslas: charakterizuoti ankstyvo miokardo infarkto veiksnių paplitimą bei klinikinę
apraišką ir palyginti su vyresnio amžiaus pacientais, kuriems diagnozuotas ūminis miokardo infarktas
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ūminio miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir klinikinius duomenis tarp jauno amžiaus pacientų;
2. Nustatyti ūminio miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir klinikinius duomenis tarp vyresnių pacientų;
3. Palyginti ankstyvo miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir jo klinikinius duomenis su vyresnio amžiaus pacientais, kuriems nustatytas ūminis miokardo infarktas.
Darbo objektas ir metodika: ištirti 75 pacientai: 30 jauno amžiaus pacientų (vyrai <55 metų,
moterys <65 metų) sudarė tiriamąją grupę, kontrolinę grupę sudarė 45 vyresnio amžiaus pacientai. Visiems tiriamiesiems LSMU KK 2018-2019 m. buvo diagnozuotas ŪMI. Grupėse analizuojami ir lyginami kardiovaskuliniai bei gyvenimo būdo nulemti rizikos faktoriai, klinikiniai ŪMI pasireiškimo duomenys bei angiografiniai radiniai. Duomenys surinkti remiantis klausimynais ir medicininiais dokumentais. Statistinei duomenų analizei naudotas neparametrinis 𝑋2 požymių nepriklausomumo kriterijus. Stebėti skirtumai tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (=0,05).
Rezultatai: Lyginant su vyresniais pacientais, jauniems pacientams labiau būdingas rūkymas
(n=19, 63,3 proc. versus n=9, 20 proc.) (p<0,05), teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė (50 proc. versus 33,3 proc.), nesubalansuota mityba, psichologinė įtampa darbe (n=20, 66,7 proc. versus n=10, 33,3 proc.) (p<0,05). Jauni rečiau serga arterine hipertenzija (n=13, 43,3 proc. versus n=42, 93,3 proc.) (p<0,05) ir antro tipo cukriniu diabetu (n=5, 16,7 proc. versus n=20, 44,4 proc.) (p<0,05). Jauniems pacientams būdingesnė vidutinė KS disfunkcija (n=10, 33,3 proc. versus n=5, 11,1 proc.) (p<0,05). Miokardo eiga dažniau komplikavosi jauniems pacientams (46,7 proc. versus 33,3 proc.), nors skirtumas statistiškai nereikšmingas. Jauniems pacientams dažniau negu vyresniems (n=9, 30 proc. versus n=5, 11,1 proc.) laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kraujagyslės atvėrimo buvo ilgesnis (6-12 val.) (p<0,05). Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=26, 57,8 proc. versus n=1, 3,3 proc.) VAA metu nustatyta trijų kraujagyslių liga (p<0,05).
Išvados: Ankstyvo miokardo infarkto rizikos veiksniai ir klinikinė jo išraiška skiriasi nuo ūminio miokardo infarkto, nustatomo vyresnio amžiaus pacientams.
5
2. SUMMARY
Author: Julija Kėdienė
Academic supervisor: prof. Giedrė Bakšytė
Title: Premature myocardial infarction: risk profile and clinical findings.
The aim: to analyze risk factor prevalence and clinical manifestation of premature myocardial
infarction and compare it with older patients presenting with acute myocardial infarction.
Objectives:
1. Examine risk factor prevalence and clinical presentation of patients with premature myocardial infarction;
2. Define risk factor prevalence and clinical presentation of older age patients with acute myocardial infarction;
3. Compare risk factor prevalence and clinical manifestation of premature myocardial infarction with older age patients with acute myocardial infarction.
Methods and subject: 75 patients were enrolled: 30 young patients (men < 55-year-old, women
<65-year-old) and 45 elderly patients. All were diagnosed with acute myocardial infarction. Cardiovascular risk factor prevalence was compared as well as lifestyle risk factors, clinical and angiographic findings. Data were collected from questionnaires and medical records. Non-parametric chi square tool was used to compare the results. Statistically significant difference is when p value <0,05.
Results: Cigarette smoking (n=19, 63.3% versus n=9, 20%) (p<0.05), family history of
ischemic heart disease (50% versus 33.3%), poor adherence to healthy lifestyle, psychological stress at work (n=20, 66. 7% versus n=10, 33.3%) (p<0.05) were more frequent risk factors in the group of young patients compared with their older counterparts. While diabetes (n=5, 16.7% versus n=20, 44.4%) (p<0.05) and hypertension (n=13, 43.3% versus n=42, 93.3%) (p<0.05) were less frequent in the group of young patients. Young patients were more likely to have a moderately reduced left ventricular dysfunction (n=10, 33,3% versus n=5, 11,1%) (p<0.05) as well as higher complication rate (46.7% versus 33.3%). Moreover, there were more younger patients in whom primary percutaneous coronary intervention was performed later (6-12 h. from the start of pain) (n=9, 30% versus n=5, 11.1%) (p<0.05). Coronary angiography more frequently showed 3-vessel disease in older patients (n=1, 3.3% versus n=26, 57.8 proc.) (p<0.05).
Conclusions: Myocardial infarction in young adults has special features represented not only by
6
3. PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti savo darbo vadovei prof. Giedrei Bakšytei už geranoriškumą ir taiklius pastebėjimus. Taip pat Kardiologijos klinikos personalui, kuris padėjo renkant duomenis. Taip pat visiems pacientams sutikusiems dalyvauti tyrime.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-428. Visi dalyviai raštiškai patvirtino sutikimą dalyvauti tyrime, prieš tai susipažinę su tyrimo tikslais ir metodika.
7
6. SANTRUMPOS
ŪMI – ūminis miokardo infarktas
AMI – ankstyvas miokardo infarktas IŠL – išeminė širdies liga
KVL – kardiovaskulinė ligos
VAA - vainikinių arterijų angiografija KVA - kairioji vainikinė arterija DVA - dešinioji vainikinė arterija AŠ - apsukinė šaka
PTŠ - priekinė tarpskilvelinė šaka
STEMI - miokardo infarktas su ST segmento pakilimu NSTEMI - miokardo infarktas be ST segmento pakilimo IF - kairiojo skilvelio išvarymo frakcija
AH – arterinė hipertenzija KS – kairysis skilvelis
8
7. ĮVADAS
Kardiovaskulinės ligos (KVL) yra viena pagrindinių mirtingumo priežasčių Lietuvoje ir visame pasaulyje [2, 18]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) skelbia, jog 2016 metais ši mirties priežastis buvo nustatyta 17,6 milijonų žmonių visame pasaulyje [2]. Didžiąją dalį sergamumo ir mirtingumo KVL sudarė išeminė širdies liga (IŠL), kuri apima ūminį miokardo infarktą (ŪMI), krūtinės anginą ir išeminį širdies nepakankamumą[3]. 2016 metais nuo IŠL mirė 9,5 milijono žmonių – tai 19 proc. daugiau negu praėjusį dešimtmetį, siejant su senėjimu ir augančia populiacija [2]. Šiuo metu pacientai, sergantys IŠL yra jaunesni 10-15 metų lyginant su praėjusiu 30 metų laikotarpiu [8]. Jaunėjant pacientams, sergantiems IŠL, didėja ir ankstyvo mirtingumo mastai. Nors ankstyvas mirtingumas nusako mirtingumą 30-70 metų amžiaus laikotarpyje, ankstyvas miokardo infarktas (AMI) nustatomas vyrams ≤55 ir moterims ≤65 metų amžiaus sergantiems ŪMI [7].
Literatūros, kuri analizuotų AMI epidemiologiją ir mirtingumo rodiklius nėra daug. Pagal Framingham Heart Study ŪMI užfiksuoti 51,1/1000 vyrams ir 7,4/1000 moterims iki 55 metų amžiaus [15]. McManus et al. tyrinėję ŪMI sergamumo trijų dešimtmečių tendencijas, nurodo 66 atvejus 100 000 gyventojų 25 – 54 metų amžiuje [21]. Pagal Wilmat et al., Jungtinėse Amerikos Valstijose jaunų žmonių mirtingumas nuo ŪMI 1990-2011 metų laikotarpyje sumažėjo ne taip drastiškai lyginant su vyresnio amžiaus pacientais, ypač jaunų moterų (<55 metai) [13]. AMI problema aktuali ne tik dėl augančio sergamumo, nemažėjančio mirtingumo, bet ir dėl miokardo infarkto pasekmių, kurios gali būti rimtos dėl didesnės įtakos jaunų žmonių psichologiniam stabilumui, darbingumui, socioekonominei atsakomybei[20].
Šiame darbe pateikiami ŪMI rizikos veiksnių ir klinikinių radinių skirtumai tarp jauno ir vyresnio amžiaus pacientų.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: charakterizuoti ankstyvo miokardo infarkto veiksnių paplitimą bei klinikinę
apraišką ir palyginti su vyresnio amžiaus pacientais, kuriems diagnozuotas ūminis miokardo infarktas
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ūminio miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir klinikinius duomenis tarp jauno amžiaus pacientų;
2. Nustatyti ūminio miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir klinikinius duomenis tarp vyresnių pacientų;
3. Palyginti ankstyvo miokardo infarkto rizikos veiksnių paplitimą ir jo klinikinius duomenis su vyresnio amžiaus pacientais, kuriems nustatytas ūminis miokardo infarktas.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Mirtingumo nuo KVL problema Lietuvoje
Kardiovaskulinės ligos (KVL) yra pagrindinė priežastis lemianti žmonių mirtingumą Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje [2, 18]. Pagal Eurostat duomenis 2016 metais Lietuvoje nuo KVL mirė 23 056 žmonės. KVL sudaro 48,3 proc. visų vyrų ir 64,8 proc. moterų mirties priežasčių. Pagrindinė sudedamoji mirtingumo nuo KVL dalis – IŠL. Ši mirties priežastis 2016 metais dažniau nustatyta vyrams (749,7 atvejų 100 000 gyventojų) negu moterims (454,5 atvejų 100 000 gyventojų). Lietuvoje IŠL išlieka pagrindine priežastimi lemianti priešlaikinį mirtingumą 54 proc. visos bendros populiacijos, o mirtingumo rodikliai vieni aukščiausių visoje Europoje [18].
9.2. AMI epidemiologija
Lyginant su informacija apie KVL, išsamios ir atnaujintos informacijos apie AMI
epidemiologinę situaciją Lietuvoje ir visame pasaulyje nėra daug. Pagal Framingham Heart Study ŪMI užfiksuoti 51,1/1000 vyrams ir 7,4/1000 moterims iki 55 metų amžiaus. McManus et al. tyrinėję ŪMI sergamumo trijų dešimtmečių tendencijas, nurodo 66 atvejus 100 000 gyventojų 25 – 54 metų amžiuje [21]. Palyginus su minėtomis studijomis, Doughty et al. studijos rezultatai demonstravo ženkliai didesnį sergamumą. Jie teigė, jog >10 proc. visų hospitalizuotų Mičigano Universitetinėje ligoninėje pacientų dėl ūminio miokardo infarkto, buvo jaunesni nei 45 metų amžiaus [22]. Vienas didžiausių sergamumo rodiklių buvo paskelbtas Loughan et al., kur >20 proc. visų į Melburno ligonines hospitalizuotų pacientų dėl ŪMI buvo jaunesni nei 55 metų [23]. Tai sudarė maždaug 0,1 proc. visų Melburno gyventojų iki 55 metų [23]. Lietuvos populiacijoje 2001-2011 metais, remiantis Šerpyčio ir bendraautorių atliktu tyrimu, asmenys iki 45 metų amžiaus sudarė 3 proc.-4 proc. Lietuvos ligoninėse gydytų pacientų dėl ŪMI [24]. 45-64 metų amžiaus asmenys vidutiniškai sudarė trečdalį asmenų, gydytų dėl ūminio ar pakartotinio MI [24]. Ši dalis 2001-2011 metais svyravo nuo 29 proc. iki 34 proc. [24].
11
9.3. Rizikos veiksniai susirgti KVL
Augantis kardiovaskulinių ligų sergamumas stebėtas jau nuo 1930 metų. Taigi jas lemiantys rizikos faktoriai nagrinėjami taip pat ilgą laiką. Pirmoji ir ilgiausiai trunkanti studija yra Framingham Heart Study (FHS) pradėta 1948 metais. Ji pradėta su 5 209 suaugusių 30 – 62 amžiaus Framingham miesto gyventojų. Šiuo metu tyrinėjama jų ketvirtoji karta. Po keturių metų nuo studijos pradžios, mokslininkai identifikavo aukštą cholesterolio kiekį ir aukštą kraujospūdį kaip pagrindinius rizikos veiksnius kardiovaskulinei ligai vystytis [19]. Vėlesniais metais besitęsianti FHS ir kitos
epidemiologinės studijos išaiškino ryšį ir kitų pagrindinių rizikos veiksnių (amžius, rūkymas, hipodinamija, viršsvoris, diabetas), kurie dabar yra vadinami klasikiniais rizikos veiksniais. Pagal INTERHEART studiją šie veiksniai kartu su kitais gyvenimo būdo nulemtais rizikos veiksniais (maža dalis šviežių vaisių ir daržovių kasdieninio maisto racione, dideli suvartojamo alkoholio kiekiai, psichologinė įtampa), daro įtaką miokardo infarkto išsivystymui abiejų lyčių bet kurio amžiaus žmonėms visame pasaulyje [15].
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, vyrauja minėti rizikos veiksniai. Remiantis Lietuvos higienos instituto 2012 metų atlikta apžvalga, analizuojant 35 – 64 metų amžiaus populiaciją, iš visų kardiovaskulinių rizikos veiksnių labiausiai vyrauja dislipidemija (88,8 proc.), hipertenzija (60,2 proc.), viršsvoris (33,5 proc.). Nagrinėjant mitybos įpročius ir gyvenimo būdą, dominuoja gyvulinių riebalų vartojimas (89,6 proc.), mažas kiekis šviežių vaisių ir daržovių (26,2 proc., 15,5 proc.) kasdieniame maisto racione.
9.3. AMI rizikos veiksniai
Rizikos veiksniai ŪMI išsivystymui yra bendri jauno ir vyresnio amžiaus pacientams. Skiriasi tik tam tikrų veiksnių pasiskirstymo dažnis. Išskiriamas didesnis rūkymo, teigiamos šeiminės
kardiologinės anamnezės paplitimas tarp jauno amžiaus pacientų lyginant su vyresniais [20, 25, 31]. Vyraujanti sergančiųjų lytis – vyriškoji [20,25]. Atliktos įvairios studijos, kurios dar pažymi, jog jauni pacientai dažniau turi padidėjusį lipidų kiekį kraujyje, tačiau rečiau serga arterine hipertenzija,
cukriniu diabetu ir rečiau jau yra praeityje turėję kardiovaskulinių susirgimų [1, 20, 26].
Literatūroje rūkymas išskiriamas kaip pagrindinis modifikuojamas rizikos veiksnys jaunų pacientų tarpe [15, 16, 20, 31, 33]. INTERHEART studijos duomenimis, ryšys tarp rūkymo ir AMI yra statistiškai reikšmingas (šansų santykis (ŠS) (eng. odds ratio) 3,33; 99 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 2,86-3,87) ir yra ženkliai stipresnis lyginant su vyresnio amžiaus pacientais (ŠS 2,44; 99 proc. PI 2,10-2,84) [15]. Rūkymo dažnis tarp AMI pacientų varijuoja nuo 51 proc. iki 89 proc. [20].
12 Pagal Shah et al. teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė (apibrėžiama kaip pirmos kartos giminaitis susirgęs kardiovaskuline liga iki 55-60 metų) pasitaiko 41-71 proc. tarp visų AMI sergančių pacientų. Lyginant su vyresniais pacientais, tarp jaunų pacientų šeiminė kardiologinė anamnezė būna teigiama 2-4 kartus dažniau [25, 26, 28]. INTERHEART studijos rezultatais AMI sergančių pacientų teigiamos populiacijai priskiriamos šeiminės anamnezės dalis (eng. Population Attributable Fraction) siekia 14,8 proc. (99 proc. PI: 11,7-18,5) ir pagrindžia rizikos veiksnio svarbumą [15].
Tarp pacientų sergančių AMI stebimas ženklus vyrų dominavimas (79-95 proc.) [16, 17, 20, 22]. Pagal Chan et al. 90 proc. visų hospitalizuotų pacientų iki 45 metų dėl ŪMI buvo vyrai, lyginant su vyresnio amžiaus pacientais (68,4 proc.) [26]. Pagal Šerpyčio ir bendraautorių atliktą tyrimą, Lietuvoje 45-64 metų amžiaus grupėje vyrai per 10 metų laikotarpį (2001-2011 m.) taip pat sudarė didžiąją dalį pacientų (75-81 proc.) [24]. Moterų sergamumas ŪMI proporcingas jų amžiui (13 proc. tarp moterų iki 50 metų, 31 proc. tarp >70 metų amžiaus) [17, 24].
Lyginant su vyresniais, jauni pacientai rečiau serga diabetu, hipertenzija, rečiau turi viršsvorį [1, 4, 9]. Tačiau minėtų rizikos veiksnių svarba auga [21]. Jaunų žmonių, turinčių viršsvorį, daugėja, ir ateityje galima tikėtis didesnio šio veiksnio dominavimo tarp jauno amžiaus pacientų [6]. Pagal Egred et al., per pastaruosius du dešimtmečius jaunų suaugusiųjų ir vaikų turinčių viršsvorį padaugėjo tris kartus [6]. Pagal McManus et al. pacientų, kurių KMI ≥ 30 kg/m2, nuo 2001 iki 2005 metų padaugėjo 9 proc. (40-49 proc.) [21]. Jauni pacientai yra labiau linkę turėti hiperlipidemiją [1, 9, 31]. Pagal Egred et al. dažniau rasta hipertrigliceridemija ir mažas DTL kiekis lyginant su vyresnio amžiaus pacientais [6]. Lyginant su vyresnio amžiaus, jauni pacientai (<45m.) dažniau teigė, jog nevartoja vaistų
hiperlipidemijos gydymui (ŠS 1,71; 95 proc. PI 1,2-2,43) kaip ir arterinio kraujo spaudimo mažinimui (ŠS 2,99; 95 proc. PI 2,0-4,46) [26].
Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į nevisavertę mitybą ir fizinį pasyvumą kaip rizikos veiksnį, lemiantį ŪMI išsivystymą [9, 15]. Atliktos įvairios apžvalginės studijos, kurios išskiria, jog mažas suvartojamų folatų ir B6 vitamino kiekis ir didelis trans riebalų vartojimas prisideda prie ŪMI išsivystymo [34]. Dėl kintančių mitybos įpročių (dažniau vartojamas greitai paruošiamas, aliejuje virtas maistas, kuriame gausu trans riebalų ir pridėtinių cukrų) jos įtaka susirgti ŪMI didėja [10, 35]. Chomistek et al. tyrinėję jaunų moterų (25-42 metai) gyvenimo būdo įtaką kardiovaskuliniams įvykiams išsivystyti, pažymi, jog net ir moterims, turinčioms klinikinių kardiovaskulinių rizikos veiksnių (arterinė hipertenzija, hiperlipidemija, diabetas), ženkliai rečiau išsivysto kardiovaskulinė liga, jei jos laikosi bent keturių sveikos gyvensenos veiksnių (subalansuota mityba, fizinis aktyvumas, alkoholio nevartojimas, nerūkymas, normalus KMI) (ŠS 2,06; 95 proc. PI: 1,20-3,52) lyginant su tomis, kurios visai nesilaiko sveikos gyvensenos rekomendacijų (ŠS 17,11; 95 proc. PI: 9,29-31,52) (p<0,001) [42].
13 Mažai ištyrinėtas psichosocialinio streso veiksnys prisideda prie sergamumo ŪMI ir yra susijęs su vainikinių arterijų kalcifikacija jaunų pacientų tarpe [32]. INTERHEART studijoje nustatytas psichosocialinių veiksnių (ilgalaikis stresas darbe ar namie, finansinė našta, sunkūs gyvenimo įvykiai, depresija) ryšys su ŪMI išsivystymu [15]. Rozanski et al. studijos rezultatai rodo, jog psichosocialinis stresas yra stipresnis rizikos veiksnys negu diabetas, rūkymas, nutukimas, sėslus gyvenimo būdas ir netinkama mityba [47]. Priešiškumas, depresija ir nerimas yra susiję su padidėjusia rizika
kardiovaskulinio įvykiui išsivystymui [48].Literatūroje taip pat aprašomi įvairūs ne taip plačiai paplitę rizikos veiksniai AMI išsivystymui kaip kokaino vartojimas [6], spontaninė vainikinių arterijų
disekacija [20], Kawasaki liga [37], V Leideno faktorius [38], žemi estrogeno lygiai kraujyje [39].
9.4. Klinikinis pasireiškimas išsivysčius AMI
Dauguma jauno amžiaus pacientų neišsako ankstesnių krūtinės anginos epizodų [6, 25]. Egiziano et al. savo tyrime skelbia, jog tik 25 proc. visų jauno amžiaus pacientų yra jutę krūtinės skausmą iki ŪMI pasireiškimo [29]. Pagal Ahmed et al. jaunesnio amžiaus pacientams (<50 metų) išsivysčius ŪMI dažniau buvo juntamas tipinis krūtinės skausmas lyginant su vyresnio amžiaus pacientais [17]. Jaunų hospitalizuotų pacientų dėl ŪMI EKG dažniau stebimas STEMI [1]. Nors McManus et al. savo studijoje žymi, jog maždaug dviems trečdaliams jaunų pacientų ŪMI pasireiškia be ST segmento pakilimo [21]. STEMI stebėta 34,31 proc. pacientų iki 40 metų [16]. STEMI atvejų tarp pacientų, jaunesnių nei 55 metai, padaugėjo nuo 30 proc. iki 38 proc. 1997-2005 metų laikotarpiu, kai tuo tarpu ŪMI atvejų su ST segmento pakilimu sumažėjo tarp visų pacientų (nuo 121 iki 77 atvejų 100 000 gyventojų) [21]. Ketvirtadaliui jaunų pacientų (<55m.), hospitalizuotų dėl ŪMI, išsivystė bent viena širdinė komplikacija [21]. Jaunų pacientų ŪMI rečiau komplikuojasi širdies nepakankamumu lyginant su vyresniais [22]. Nors Ahmed et al. teigia, jog širdies nepakankamumas išsivysto
nepriklausomai nuo pacientų amžiaus (ŠS 2,8 proc.; 95 proc. PI 2,17-3,52) [17]. Pagal McManus et al. 1975-2005 metų laikotarpiu stipriai sumažėjo širdies nepakankamumo išsivystymas tarp jaunų
pacientų (<55m.), sergančių ŪMI (nuo 19,7 proc. iki 5,9 proc.) [21]. Nors prieširdžių virpėjimo ir kardiogeninio šoko pasireiškimas minėtu laikotarpiu nekinta ir išlieka sąlyginai žemas (5,2 proc. ir 3,1 proc.) [21].
Jauno amžiaus pacientų VAA dažniau stebimos ne tokios žymios arterijų stenozės lyginant su vyresniais [4, 25, 28]. Pagal Zimmerman et al. jauniems vyrams ir moterims dažniau stebėtos
angiografiškai normalios vainikinės arterijos (16 proc. ir 21 proc.) lyginant su vyresniais (2 proc. vyrams, 11 proc. moterims), taip pat jiems labiau būdinga vienos kraujagyslės liga ir dažniau pažeista kairė priekinė nusileidžiančioji šaka [4, 12, 31]. Pagal Fournier et al. trijų kraujagyslių liga stebima
14 mažiau negu 10 proc. jauno amžiaus pacientų [30]. Priekinis ir apatinis miokardo infarktas, remiantis Incelcaterra et al. atlikta studija, dominuoja vienodai dažnai (49,6 proc. ir 49,6 proc.) [1]. Vidutinė jaunų pacientų (<45 metų) KSIF 54,6±7,8 (35-75 proc.) [1]. Vidutinė kairiojo skilvelio disfunkcija (IF 40-30 proc.) stebėta 15 proc. visų pacientų [1]. Laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kreipimosi į medikus amžiaus grupėse reikšmingai nesiskiria [17].
15
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo objektas, grupių sudarymas
Darbe tiriami jauni (vyrai <55m., moterys <65 m.) ir vyresnio amžiaus pacientai, kuriems LSMU KK kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje diagnozuotas ūminis miokardo infarktas (ŪMI) su ST segmento pakilimu (STEMI) ir ŪMI be ST segmento pakilimo (NSTEMI) remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) kriterijais [3]. Darbe analitės nagrinėjamos grupėse ir rezultatai lyginami tarpusavyje. Analizuojami demografiniai rodikliai (amžius, lytis, gyvenamoji vieta), kardiovaskuliniai (rūkymas, viršsvoris, arterinė hipertenzija, diabetas, hiperlipidemija, teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė) ir gyvenimo būdo (fizinis aktyvumas, mitybos įpročiai, alkoholio vartojimas, patiriamas stresas darbe) nulemti rizikos veiksniai bei klinikinė ŪMI apraiška (skausmo lokalizacija, lydintys reiškiniai, komplikacijos, ŪMI lokalizacija, kairiojo skilvelio išvarymo frakcija (IF), Killip‘o klasė, angiografinis vaizdas).
Kiekvienas pacientas, kuris surūko bent po vieną cigaretę yra įvardintas kaip rūkorius. Viršsvorį apibrėžia KMI reikšmės 25-29,9 kg/m2, o nutukimą ≥ 30 kg/m2. Hipertenzija traktuojama, kai sistolinis kraujo spaudimas (SKS) >140 mmHg ir/ar diastolinis kraujo spaudimas (DKS) >90 mmHg. Diabetas įvardijamas, kai glikemija >7 mmol/l daugiau nei dviejuose tyrimuose nevalgius ir/ar vaistų diabetui gydyti vartojimas. Hiperlipidemija, kai bendrasis cholesterolis >5,7 mmol/l ir/ar cholesterolį mažinančių vaistų vartojimas. Kardiologinė šeiminė anamnezė teigiama, kai pirmos eilės giminaičiui jaunesniam nei 60 m. buvo diagnozuota išeminė širdies liga.
Fizinis aktyvumas apibrėžiamas ne tik kaip treniravimasis, bet kaip ir bet kokia aktyvi fizinė veikla, atliekama darbo ar laisvalaikio metu [8]. Mitybos įpročius analizuojant išskiriamas valgymo įprotis, pusiau pagamintų ar jau pilnai paruoštų patiekalų vartojimas, mėsos produktų, daržovių ir vaisių vartojimas. Analizuojant alkoholio vartojimą, išskiriamas saikingas alkoholio vartojimas, kai moterys išgeria 1 gėrimą per dieną (1 standartinis alkoholio vienetas – 10 g gryno alkoholio) ir 2 gėrimus per dieną išgeria vyrai, ir epizodinis gėrimas (pagal NIAAA), kuomet yra išgeriami >4 gėrimai moterims ir >5 gėrimai vyrams per kelias valandas bent vieną dieną per praėjusį mėnesį. Nagrinėjamas pacientų psichologinės įtampos darbe lygis remiantis klausimynais. Reikšmingas stresinis įvykis laikomas, kuomet per praėjusius 5 metus, tiriamasis patyrė gyvenimo įvykį, kuris sukėlė didelį streso lygį (pvz. skyrybos, artimojo mirtis, darbo netektis).
Nagrinėjant ŪMI klinikinį pasireiškimą vertinamos simptomų pasireiškimo aplinkybės bei analizuojami simptomai: skausmas ir jo atspindys, prakaitavimas, dusulys, pykinimas, vėmimas.
16 Išskiriamos trys simptomų pasireiškimo aplinkybės: miego, ramybės ar fizinio krūvio metu. Skausmo atspindžio vietos paskirstytos į keturias galimas vietas: asimetrinis plitimas – į kairiąją krūtinės pusę ir kairiąją ranką; simetrinis plitimas – į krūtinę ir abi rankas; plitimas į kaklą ir nugarą bei epigastriumo skausmas. Vertinamas laiko tarpas nuo skausmo pradžios iki kreipimosi į medikus. Išskirta ŪMI komplikuota eiga ir komplikacijų pasireiškimo dažnis: plaučių edema, kardiogeninis šokas, aritmijos, koma. Vertinta Killip‘o klasė bei IF. KSIF skirstyta į keturias grupes: normali KS funkcija (IF moterims 54-74 proc., vyrams 52-72 proc.) lengva KS disfunkcija (IF moterims 41-53 proc., vyrams 41-51 proc.), vidutinė disfunkcija, kai IF 30-40 proc., sunki disfunkcija, kai IF<30 proc. [40].
Vertinant EKG, pacientai išskirti į dvi grupes pagal miokardo infarkto tipą: STEMI ir NSTEMI pacientus. STEMI pagal EKG duomenis buvo suskirstytas į tris lokalizacijas: priekinį, apatinį bei kitą (šoninį, užpakalinį). Analizuojamas laiko faktorius nuo skausmo pradžios iki vainikinių arterijų angiografijos (VAA) atlikimo. VAA rezultatai sugrupuoti į tris grupes: kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos (KVA PTŠ) segmentų S6, S7, S8, S9, S10 pažaida; dešiniosios vainikinės arterijos (DVA) S1, S2, S3, S4 segmentų pažaida; kairiosios vainikinės arterijos apsukinės šakos (KVA AŠ) S11, S12, S13, S14, S15 segmentų pažaida. Atskirai vertinta kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) pažaida. Duomenys surinkti pokalbio su pacientu ar jo artimaisiais metu arba iš ligos istorijose esančių įrašų.
10.2 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 25.0 statistinės analizės paketu. Rizikos veiksniai ir klinikiniai radiniai tarp jauno ir vyresnio amžiaus grupių buvo lyginti naudojant neparametrinį 𝑋2 požymių nepriklausomumo kriterijų. Stebėti skirtumai tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p<0,05).
17
11. TYRIMO REZULTATAI
11.1. Tiriamųjų grupių charakteristika
Tiriamųjų grupių duomenys pateikiami 1-oje lentelėje. 1 lentelė. Tiriamųjų grupių charakteristika.
Rodikliai AMI sergantys pacientai n (proc.) Vyresnio amžiaus pacientai n (proc.)
Amžius± SN metai 51,80 (±6,5) 70,35 (±7,9)
Moterys 12 (40) 19 (42,2)
Vyrai 18 (60) 26 (57,8)
Viso 30 (100) 45 (100)
11.2. AMI rizikos veiksnių paplitimas
11.2.1. Kardiovaskuliniai rizikos veiksniai
Visų tirtų pacientų 56,7 proc. turi viršsvorį ir 23,3 proc. yra nutukę. 80 proc. rūkantys ir turintys vidutiniškai 22,7 metų (SN ± 9,02) stažą (min. 5 metai, maks. 46 metai). 43,3 proc. tiriamųjų serga arterine hipertenzija, 33,3 proc. niekada nesikreipė į medikus, nors namuose buvo išmatavę padidėjusį kraujo spaudimą. 25 proc. sergančiųjų AH nevartoja vaistų, mažinančių kraujo spaudimą. Sergamumas cukriniu diabetu tiriamųjų grupėje sudaro mažumą (viso 20 proc.: 3,3 proc. 1 tipo diabetu, 16,7 proc. 2 tipo). 66,7 proc. pacientų yra nustatyta dislipidemija, 26,7 proc. niekada dėl jos nebuvo tirti. Iš sergančiųjų didžioji dauguma (85 proc.) nevartoja vaistų mažinančių cholesterolio kiekį kraujyje. Teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė nustatyta 50 proc. pacientų.
11.2.2. Gyvenimo būdo nulemti rizikos veiksniai
Iš tiriamųjų grupės 50 proc. pacientų yra fiziškai aktyvūs. 40 proc. jų aktyviai darbuojasi savo ūkyje, kiti lanko sporto salę, dirba fizinį darbą, važinėja dviračiu ar daug vaikšto. 53,3 proc. užsiima aktyvia fizine veikla kiekvieną dieną. Analizuojant pacientų mitybos įpročius galima išskirti pacientus vartojančius maistą daug ir dažnai (31,25 proc.) ir pacientus, kurie valgo retai, tačiau daug, dėl didelio užimtumo darbe, fizinės ar psichologinės įtampos (40,62 proc.). Dauguma pacientų renkasi nesubalansuotą, gyvulinių ir trans riebalų praturtintą mitybą: 80 proc. valgo šaldytą ir jau paruoštą maistą, 53,3 proc. valgo greito maisto užeigose. Į kiekvienos dienos maisto racioną 66,7 proc. pacientų įtraukia mėsą ir 40 proc. tiriamųjų įtraukia vaisius ir daržoves. Alkoholį vartoja 73,3 proc. tiriamųjų,
18 77,3 proc. vartoja saikingai. Dauguma (66,7 proc.) pacientų patiria vidutinio intensyvumo psichologinę įtampą darbe. 33,3 proc. tirtųjų per paskutinius 5 metus patyrė didelio intensyvumo stresą sukėlusį įvykį.
11.3. AMI klinikiniai rodmenys
Mažuma pacientų skausmą ir lydinčius simptomus pajuto fizinio krūvio metu (20 proc.). Ramybės metu simptomus pajuto 56,7 proc., o 23,3 proc. pacientų skausmas pažadino iš miego. Iš visų pacientų, jutusių skausmą (96,6 proc.), didžioji dauguma (79,3 proc.) skundėsi skausmu už krūtinkaulio. Epigastriumo skausmu ŪMI manifestavo 20,7 proc. pacientų. 60 proc. tiriamųjų pasireiškė iradijuojantis skausmas ir lydintys simptomai. Vyravo skausmo plitimas į kairį petį, ranką (50 proc.), 38,9 proc. plito į kaklą ir tik 11,1 proc. plito į abi rankas (1 pav.).
1 pav. Jauno amžiaus pacientų skausmo plitimas.
Pagrindinis lydintis simptomas – žymus prakaitavimas. Tokį nusiskundimą išskyrė 42,1 proc. tiriamųjų. Pykinimas, kaip ir dusulys, pasireiškė 26,3 proc. pacientų, tačiau tik 5,3 proc. pacientų vėmė (2 pav.).
19
2 pav. Jauno amžiaus pacientų skausmą lydintys reiškiniai
73,3 proc. visų pacientų kreipėsi į medikus per pirmąsias 24 valandas nuo simptomų pradžios. ŪMI eiga komplikavosi 46,7 proc. tiriamųjų. Dažniausiai (42,9 proc.) pasireiškusi komplikacija tarp jaunų pacientų – aritmijos (3 pav.). 42,85 proc. pacientų, kuriems pasireiškė komplikuota ŪMI eiga, buvo taikyta kardioversija/defibriliacija.
20 Killip‘o klasė >1 nustatyta 63,3 proc. jauno amžiaus pacientų. KSIF vidurkis 41,5 proc. (SN ± 9,57). Sutrikusi KSIF (moterims IF <54 proc., vyrams <52 proc.) nustatyta 83,3 proc. visų pacientų. Lengva disfunkcija 43,3 proc., vidutinė KS disfunkcija nustatyta 33,3 proc., sunki KS disfunkcija 6,7 proc. (4 pav.). Remiantis EKG pakitimais, 40 proc. pacientų nustatytas STEMI. Iš jų 46,7 proc. nustatytas priekinis MI, 33,3 proc. apatinis MI ir 20 proc. kitos lokalizacijos MI.
4 pav. Jauno amžiaus pacientų KS funkcija.
Dviems trečdaliams pacientų VAA buvo atlikta per pirmąsias 24 valandas nuo skausmo pradžios. Remiantis VAA duomenis, vienos kraujagyslės liga stebėta 76,7 proc. atvejų, trijų kraujagyslių 3,3 proc. Dominuojanti (50 proc.) pažeidimo vieta – PTŠ (S6, S7, S8, S9, S10). Kairiosios vainikinės arterijos kamienas pažeistas 26,7 proc. atvejų.
11.4. Vyresnio amžiaus pacientų ŪMI rizikos veiksniai
11.4.1. Kardiovaskuliniai rizikos veiksniai
Vyresnio amžiaus pacientų 46,7 proc. turi viršsvorį, o 37,8 proc. yra nutukę. 42,2 proc. jų yra rūkoriai, vidutiniškai rūkę 28,7 metus (SN ± 14,3, min. 13 metų, maks. 57 metus). Didžioji dauguma pacientų (93,3 proc.) serga arterine hipertenzija. 21,4 proc. sergančiųjų AH nevartoja vaistų, mažinančių kraujo spaudimą. Sergamumas 2 tipo cukriniu diabetu tiriamųjų grupėje sudaro 17,8 proc., visi sergantys vartoja vaistus, mažinančius gliukozės kiekį kraujyje. 73,3 proc. pacientų turi padidėjusį cholesterolio
21 kiekį kraujyje ir tik 36,4 proc. gydosi statinais. Teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė nustatyta 33,3 proc. pacientų.
11.4.2. Gyvenimo būdo nulemti rizikos veiksniai
Iš tiriamosios grupės 51,1 proc. pacientų yra fiziškai aktyvūs. 52,2 proc. jų aktyviai darbuojasi savo ūkyje, kiti lanko sporto salę, dirba fizinį darbą, važinėja dviračiu ar daug vaikšto. 73,9 proc. užsiima aktyvia fizine veikla kiekvieną dieną. Išanalizavus grupės tiriamųjų mitybos įpročius, išryškėja dvi grupės: pacientai, kurie valgo reguliariai kelis kartus per dieną (51,8 proc.) ir pacientai, valgantys iki dviejų kartų per dieną (42,2 proc.) dėl socioekonominių priežasčių. Iš tiriamųjų 33,4 proc. vartoja šaldytą ar jau pilnai paruoštą maistą, 2,2 proc. apsilanko greito maisto užeigose. Kiekvieną dieną vartojančių mėsos produktus pacientų dalis (68,9 proc.) yra mažesnė už tiriamųjų, kurie vartoja daržoves kiekvieną dieną (82,2 proc.) dalį. Alkoholį vartoja 71,2 proc. tiriamųjų, 78,1 proc. jų teigia, jog vartoja saikingai. 22,2 proc. pacientų patiria psichologinę įtampą darbe. 20 proc. tirtųjų per paskutinius 5 metus patyrė didelio intensyvumo stresą sukėlusį įvykį.
11.5. Vyresnio amžiaus pacientų ŪMI klinikiniai rodmenys
Didžioji dalis ŪMI simptomus pajuto ramybės metu (62,2 proc.). Miegant simptomus patyrė 17,8 proc., fizinio krūvio metu 20 proc. Miokardo infarktas daugumai manifestavo skausmu už krūtinkaulio (84,4 proc.), epigastriumo skausmą juto 15,6 proc. tiriamųjų. Maždaug trečdaliu atvejų skausmas buvo plintantis: 35,3 proc. į kairę ranką, 29,4 proc. simetriškai į abi rankas, 23,5 proc. į nugarą ir 11,8 proc. į kaklą (5 pav.).
22 Daugiau nei dviems trečdaliams pacientų, kartu su skausmu pasireiškė lydintys reiškiniai: 38,7 proc. atvejų pasireiškė dusulys, 32,3 proc. žymus prakaitavimas, 16,1 proc. pykino ir 12,9 proc. vėmė (6 pav.).
6 pav. Vyresnio amžiaus pacientų skausmą lydintys reiškiniai.
Per pirmąsias 24 valandas nuo skausmo pradžios kreipėsi į medikus 82,2 proc. pacientų. Miokardo infarkto eiga komplikavosi trečdaliui, dažniausiai (52,9 proc.) išsivysčiusi komplikacija – plaučių edema (7 pav.). Defibriliacijos/kardioversijos prireikė 20 proc. pacientų, kuriems išsivystė komplikuota miokardo infarkto eiga.
23
7 pav. Komplikacijų pasiskirstymas tarp vyresnio amžiaus pacientų.
Killip‘o klasė >1 nustatyta 64,4 proc. vyresnio amžiaus pacientų. KSIF vidurkis 43,2 proc. (SN ± 9,7). Sutrikusi KSIF (moterims IF <54 proc., vyrams <52 proc.) nustatyta 84,4 proc. visų pacientų. Lengva disfunkcija 66,7 proc., vidutinė KS disfunkcija nustatyta 11,1 proc., sunki KS disfunkcija 6,7 proc. (8 pav.).
24 Pusei pacientų (48,9 proc.), patyrusių miokardo infarktą, pagal EKG nustatytas STEMI.
Vyraujanti miokardo infarkto lokalizacija – priekinė miokardo sienelė (76,7 proc.). Apatinė sienelė paveikta 13,3 proc. atvejų, 10 proc. MI buvo kitos lokalizacijos. Laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kraujagyslės atvėrimo daugumai (77,8 proc.) netruko ilgiau nei 24 valandos. Pagal VAA duomenis vienos kraujagyslės liga stebėta 51,1 proc. atvejų, trijų kraujagyslių 11,1 proc. Dominuojanti (60 proc.) pažeidimo vieta – priekinė tarpskilvelinė nusileidžiančioji šaka (S6, S7, S8, S9, S10). Kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas nustatytas 11,1 proc. atvejų.
11.6. Rizikos veiksnių paplitimo palyginimas tarp jauno ir vyresnio amžiaus
pacientų
11.6.1. Kardiovaskulinių rizikos veiksnių paplitimo palyginimas
Rūkančių skaičius tarp jauno amžiaus pacientų ženkliai didesnis (n=19, 63,3 proc. versus n=9, 20 proc) (p<0,05). Daugiau nutukusių tarp vyresnio amžiaus pacientų (37,8 proc. versus 23,3 proc.), nors skirtumas statistiškai nereikšmingas. Arterine hipertenzija sergančiųjų buvo daugiau tarp vyresnio amžiaus pacientų lyginant su jaunais pacientais (n=42, 93,3 proc. versus n=13, 43,3 proc.) (p<0,05). Nesityrusių dėl arterinės hipertenzijos reikšmingai daugiau jauno amžiaus pacientų lyginant su vyresniais (n=10, 33,3 proc. versus n=3, 6,7 proc.) (p<0,05) (9 pav.). Vartojančių vaistus arteriniam spaudimui mažinti skaičius grupėse reikšmingai nesiskyrė.
25 Antro tipo cukriniu diabetu sergančiųjų reikšmingai daugiau vyresnio amžiaus pacientų grupėje lyginant su jauno amžiaus (n=20, 44,4 proc. versus n=5, 16,7 proc.) (p<0,05). Dislipidemija
būdingesnė vyresnio amžiaus pacientams (73,3 proc. versus 67,6 proc.), skirtumas statistiškai
nereikšmingas. Šeiminė kardiologinė anamnezė buvo teigiama dažniau jauniems (50 proc. versus 33,3 proc.), nors reikšmingas skirtumas nestebėtas.
11.6.2. Gyvenimo būdo nulemtų rizikos veiksnių paplitimo palyginimas
Lyginant gyvenimo būdo nulemtus rizikos veiksnius pacientų fizinis aktyvumas reikšmingai nesiskyrė. Reikšmingi skirtumai stebėti lyginant mitybos įpročius. Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad vyresni dažniau nei jauno amžiaus pacientai (n=30, 66,7 proc. versus n=6, 20 proc.) teigė, jog niekada nevartoja pusiau paruoštų, šaldytų patiekalų (p<0,05) (10 pav.).
10 pav. Šaldytų patiekalų vartojimo palyginimas.
Taip pat reikšmingas skirtumas stebėtas lyginant įprotį valgyti greito maisto restoranuose: daugiau jaunų pacientų, kurie vartoja greito maisto užeigų patiekalus kiekvieną dieną (n=5, 16,7 proc. versus n=0, 0 proc.) ir mažiau jaunų pacientų lyginant su vyresnio amžiaus, kurie teigė, jog niekada nesilanko greito maisto užeigose (n=14, 46,7 proc. versus n=44, 97,8 proc.) (p<0,05) (11 pav.).
26
11 pav. Greito maisto vartojimo palyginimas.
Daržoves vartojančių kiekvieną dieną daugiau tarp vyresnio amžiaus pacientų lyginant su jauno amžiaus (n=37, 82,2 proc. versus n=13, 43,3 proc.) (p<0,05). Nors mėsos produktų vartojimas kaip ir alkoholio vartojimo įpročiai grupėse reikšmingai nesiskyrė. Psichologinę įtampą darbe dažniau jautė jauni pacientai ((n=20, 66, 7 proc. versus n=10, 33,3 proc.) (p<0,05). Reikšmingą didelio lygio stresą sukėlusį įvykį per pastaruosius 5 metus išgyvenusių skaičius didesnis jauno amžiaus pacientų grupėje (33,3 proc. versus 20 proc.), nors skirtumas statistiškai nereikšmingas.
11.7. Jauno ir vyresnio amžiaus pacientų grupių klinikinių radinių palyginimas 11.7.1. Klinikinių simptomų palyginimas
Tirtose grupėse skausmo pasireiškimo aplinkybės kaip ir skausmo lokalizacija statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyginant skausmo plitimą, nustatyta, kad vyresniems pacientams dažniau negu jauniems (n=4, 21,1 proc. versus n=0, 0 proc.) skausmas plito į nugarą (p<0,05). Lydinčių reiškinių pasiskirstymo grupėse reikšmingo skirtumo nestebėta. Laikotarpis nuo skausmo pradžios iki
kreipimosi į medikus grupėse nesiskyrė. Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=13, 59,1 proc. versus n=4, 21,1 proc.) miokardo infarkto eiga komplikavosi plaučių edema (p<0,05), nors miokardo infarkto eigos komplikavimosi dažnis grupėse reikšmingai nesiskyrė. Vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=23, 76,7 proc. versus n=7, 46,7 proc.) nustatyta priekinė miokardo sienelės infarkto lokalizacija (p<0,05) (12 pav.), tuo tarpu infarkto tipas pagal EKG duomenis (STEMI ar NSTEMI) reikšmingai grupėse nesiskyrė.
27
12 pav. Infarkto lokalizacija
Kairiojo skilvelio lengva disfunkcija stebėta vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=30, 66,7 proc. versus n=13, 43,3 proc.), tuo tarpu vidutinė KS disfunkcija dažniau išsivystė jauniems (n=10, 33,3 proc. versus n=5, 11,1 proc.) (p<0,05) (13 pav.). Normali KS funkcija po MI išliko abiejose grupėse panašiai dažnai. Skirtumo grupėse nestebėta lyginant pacientų Killip‘o klasę.
28
11.7.2. Vainikinių arterijų angiografijos rezultatų palyginimas
Atlikus porinius palyginimus, nustatyta, kad vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=16, 35,6 proc. versus n=3, 10 proc.) laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kraujagyslės atvėrimo truko 3-6 val. (p<0,05). Tuo tarpu jauniems pacientams dažniau negu vyresniems (n=9, 30 proc. versus n=5, 11,1 proc.) šis laikotarpis buvo ilgesnis (6-12val.) (p<0,05) (14 pav.).
14 pav. Laikas iki kraujagyslės atvėrimo.
Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=26, 57,8 proc. versus n=1, 3,3 proc.) VAA metu nustatyta trijų kraujagyslių liga (p<0,05). Stenozių lokalizacija grupėse reikšmingai nesiskyrė.
29
12. REZULTATŲ APTARIMAS
12.1. AMI rizikos veiksnių paplitimas
Lyties, kaip rizikos veiksnio išsivystyti AMI, dominavimas šiame darbe nėra toks ryškus, kaip kituose tyrimuose. Vyrai visų jaunų pacientų sudarė 60 proc., kai tuo tarpu Qian et al., Ahmed et al. ir kiti tyrimai, teigia, jog vyrų dominavimas tarp sergančiųjų siekia 79-95 proc. [16, 17, 20, 22].
Duomenų neatitikimą galimai veikia skirtingi jauno amžiaus apibrėžimai. Išanalizavus kardiologinių rizikos veiksnių paplitimą jauno amžiaus žmonių tarpe, dominuojančiai vyrauja rūkymas (80 proc.). Gauti rezultatai neprieštarauja kitiems atliktiems tyrimams, kuriuose rūkymas tarp jaunų pacientų varijuoja nuo 51 proc. iki 89 proc.[15, 16, 20, 30]. Tik 20 proc. visų pacientų kūno masės indeksas yra normalus, tai leidžia daryti prielaidą, jog šioje imtyje padidėjęs KMI yra dominuojančiai paplitęs (80 proc.). Basoor et al. savo tyrime teigia, jog 78% jaunų pacientų, hospitalizuotų dėl STEMI, buvo nutukę [41]. Dviem trečdaliams jaunų pacientų nustatyta dislipidemija (66,7 proc.), tuo tarpu
sergamumas arterine hipertenzija siekia 43 proc. Tokiems sergamumo rodikliams galimai turi įtakos medicininės kontrolės trūkumas jauno amžiaus pacientams. 33,3 proc. niekada nebuvo medikų sekami dėl padidėjusio kraujo spaudimo. Taip pat beveik 26,7 proc. pacientų niekada nebuvo tirti dėl
padidėjusio cholesterolio lygio kraujyje, o dauguma (85 proc.) pacientų, kurių kraujyje cholesterolio lygis yra padidėjęs, vaistų jam mažinti nevartoja. Hipercholesterolemijos gydymo rekomendacijų nesilaikymas yra paplitusi problema pasaulyje [44]. Pagal Caspard et al. ryškus veiksnys lemiantis gydymosi statinais nutraukimą yra jaunas amžius (<50 metų) (ŠS 1,45; 95 proc. PI: 1,26-1,68) [45].
Tiriamųjų gyvenimo būdas dažnai nulemia nesubalansuotą mitybą, fizinio aktyvumo stoką ir įtemptą kasdienybę. Dažniau pacientai teigė jog įprastai valgo retai, bet dideliais kiekiais dėl didelio užimtumo (40,62 proc.). Dažnas teigė perkantis šaldytus ar jau pagamintus patiekalus (80 proc.), pusė tiriamųjų lankosi greito maisto užeigose (53,3 proc.). Mažuma kiekvieną dieną vartoja šviežius vaisius ir daržoves (40 proc.). Alkoholį vartojančių 22,7 proc. vartoja jį dideliais kiekiais. PURE
prospektyvinis tyrimas nustatė, jog sveiką mitybą renkasi 25,8 – 43,3 proc. žmonių, sergančių kardiovaskuline liga, ir tik 35,1 proc. reguliariai sportuoja darbo ar laisvalaikio metu [43]. Šio darbo rezultatai taip pat rodo mažą jauno amžiaus pacientų fizinį aktyvumą – tik pusė tiriamųjų teigė, jog reguliariai užsiiminėja aktyvia veikla. Vidutinio intensyvumo psichologinę įtampą jaučia kiekvieną dieną 76,9 proc. jaunų pacientų, o trečdalis tiriamųjų per paskutinius 5 metus patyrė didelį streso lygį sukėlusį įvykį. Pagal Sinha et al. iš 1 116 tirtų jauno amžiaus pacientų, hospitalizuotų dėl STEMI, 29,6 proc. teigė išgyvenę didelį streso lygį sukėlusius gyvenimo įvykius [49].
30
12.2. AMI klinikiniai radiniai
Jauniems pacientams MI dažniau pasireiškia tipine simptomatika: 79,3 proc. skundėsi skausmu už krūtinkaulio, vyravo skausmo plitimas į kairį petį, ranką (50 proc.). North India-AMIYA savo tyrime teigia, jog taip pat dauguma (94,8 proc.) jauno amžiaus pacientų (<30 metų) jautė tipinį krūtinės skausmą miokardo infarkto pasireiškimo metu [49]. Kitas dažniausiai pasireiškęs simptomas – žymus prakaitavimas (89,8 proc.), o trečdalį pacientų MI pasireiškimo metu pykino (33,2 proc.) [49]. Šio darbo rezultatuose taip pat stebimas prakaitavimo (42,1 proc.) ir pykinimo (26,3 proc.) simptomų vyravimas, nors dusulys pasireiškė taip pat dažnai kaip ir pykinimas (26, proc.), kai tuo tarpu
minėtame tyrime dusulį juto tik 8,8 proc. tiriamųjų [49]. Besiskiriančius duomenis gali lemti skirtingas imčių amžius. Taip pat vyresnė šio darbo imtis gali lemti didesnį komplikacijų skaičių ir mažesnę vidutinę KSIF jauno amžiaus pacientų grupėje. Vidutinė KSIF 41,5 proc. (SN ± 9,57). Incalcaterra et al. atliktame tyrime taip pat nustatyti aukštesni rodikliai: KSIF (54,6±7,8)[1]. Beveik pusė (46,7 proc.) jauno amžiaus pacientų patyrė bent vieną kardiogeninę komplikaciją. Tuo tarpu komplikacijų dažnis McManus et al. studijoje stebimas mažesnis: ketvirtadaliui jaunų pacientų (<55m.) hospitalizuotų dėl ŪMI, eiga komplikuojasi [21]. Killip‘o klasė >1 nustatyta 63,3 proc. pacientų. Holley et al. tyrime žymi mažesnius skaičius (Killip >1 33,8 proc. jaunų pacientų) [50]. STEMI nustatytas 40 proc. pacientų, kiek didesnė dalis nei minėtuose tyrimuose, kuriuose STEMI pacientų yra 30-34 proc. [16, 21]. Apatinis MI nustatytas dažniau negu kitos lokalizacijos. Pagal VAA duomenis, kaip ir kituose tyrimuose, dažniau stebėta vienos kraujagyslės liga nei trijų kraujagyslių liga (76,7 proc. versus 3,3 proc.) [4, 12, 31].
12.3. Vyresnio amžiaus pacientų rizikos veiksnių paplitimas
Sergamumas arterine hipertenzija (93,3 proc.), viršsvoris ar nutukimas (84,5 proc.), labiausiai paplitę rizikos veiksniai. Holey et al. tyrimo rezultatais didesnis rūkymo paplitimas lyginant su
dislipidemija (17,1 proc. versus 9,3 proc.), tuo tarpu šio darbo rezultatais dislipidemija (73,3 proc.) yra labiau paplitęs rizikos veiksnys lyginant su rūkymu (42,2 proc.) [50]. 2 tipo cukriniu diabetu serga 17,8 proc. Darbe nėra stebimas didelis gyvenimo būdo nulemtų rizikos veiksnių paplitimas. 51,1 proc. vyresnių pacientų yra fiziškai aktyvūs, mityba praturtinta šviežiais vaisiais ir daržovėmis (82,2 proc. vartoja kiekvieną dieną), retas jų vartoja greito maisto užeigų patiekalus (2,2 proc.), 33,4 proc. vartoja patiekalų pusgaminius. Teigiami sveikos gyvensenos rezultatai galimai susiję su profilaktinės
kardiovaskulinės programos poveikiu, dažnesniu laiko leidimu soduose ar daržuose. 75,6 proc. vyresnių pacientų yra nedirbantys, todėl psichologinės įtampos aspektą sunku vertinti
31
12.4. Vyresnio amžiaus pacientų klinikiniai radiniai
Daugumai vyresnio amžiaus pacientų, ŪMI manifestavo skausmu už krūtinkaulio (84,4 proc.) su plitimu į kairę ranką (35,3 proc.) ir tik 15,6 proc. atvejų pasireiškė atipiška simptomatika. Kituose tyrimuose dažniau stebimas atipinis ar visai besimptomis ŪMI pasireiškimas, lyginant su klasikine MI eiga [50, 51, 52, 53]. Grosmaitre et al. savo tyrime žymi, jog 58,8 proc. vyresnių pacientų ŪMI
manifestuoja netipine klinika [51]. Kaip ir Holey et al., dažniausiai pasireiškę lydintys simptomai buvo dusulys (38,7 proc.) ir prakaitavimas (32,3 proc.) [50]. Killip‘o klasė >1 nustatyta 64,4 proc. vyresnio amžiaus pacientų. Panašus Killip‘o klasės pasiskirstymas stebėtas ir Holey et al. tyrime, kur >1
Killip‘o klasė nustatyta 60,7 proc. visų pacientų. [50]. Miokardo infarkto eiga komplikavosi trečdaliui, plaučių edema – dažniausiai išsivysčiusi komplikacija (52,9 proc.). Nors kiti tyrimai žymi, jog
dažnesnė komplikacija yra aritmijos, dominuojant prieširdžių virpėjimui [50, 56]. Priešingai Goch et al. teiginiui, jog STEMI yra dominuojantis infarkto tipas vyresniems pacientams, šio darbo rezultatais STEMI nustatytas 48,9 proc. atvejų [52]. Kaip ir Leal at al. tyrime, vyraujanti infarkto lokalizacija – priekinė miokardo sienelė (54,5 proc.) [55]. Sutrikusi KSIF (moterims IF <54 proc., vyrams <52 proc.) nustatyta 84,4 proc. visų pacientų. Rezultatai didesni lyginant su Holey et al. gautais duomenimis, kur IF <55 proc. nustatyta 63,2 proc. vyresnių pacientų [50]. Vienos kraujagyslės liga stebėta dažniau nei trijų kraujagyslių liga (51,1 proc. versus 11,1 proc.), nors Leal et al. teigia, jog vyresniems pacientams būdingi didesni stenoziniai kraujagyslių pakitimai [55].
12.5. Rizikos veiksnių paplitimo palyginimas
Lyginant su vyresnio amžiaus pacientais, daugiau jauno amžiaus pacientų rūko (n=19, 63,3 proc. versus n=9, 20 proc.), mažiau jų serga arterine hipertenzija (n=13, 43,3 proc. versus n=42, 93,3 proc.) ir cukriniu diabetu (n=5, 16,7 proc. versus n=20, 44,4 proc). Gauti rezultatai papildo kituose tyrimuose stebėtus duomenis [1, 4, 9, 15, 52]. Šeiminė kardiologinė anamnezė nežymiai dažniau teigiama (50 proc versus 33,3 proc.), nors kitos studijos išryškina šį rizikos veiksnį kaip specifišką jauniems pacientams ir teigia, jog ji teigiama būna 2-4 kartus dažniau jauniems pacientams [25, 26, 28]. Dislipidemijos, nutukimo ir fizinio aktyvumo paplitimas grupėse reikšmingai nesiskiria, tai pagal gautus duomenis galima teigti, jog šie veiksniai nėra amžiui specifiški. Nors Goch et al. kaip ir Holey et al. duomenimis dislipidemija ir nutukimas rečiau stebėti tarp vyresnio amžiaus pacientų lyginant su jauno amžiaus [50, 52, 54]. Reikšmingi skirtumai stebėti lyginant mitybos įpročius. Jauni pacientai labiau linkę maitintis nevisaverte mityba: dažniau valgo pusiau paruoštus, šaldytus patiekalus, dažniau lankosi greito maisto užeigose, rečiau vartoja daržoves.
32
12.6. Klinikinių radinių palyginimas
Pagal gautus duomenis skausmo pasireiškimo aplinkybės, kaip ir jo lokalizacija nėra amžiui specifiški simptomai. Nors Holey et al. tyrime žymi, jog tipinis krūtinės skausmas yra būdingesnis jauno amžiaus pacientams lyginant su vyresniais (n=56, 84,1 proc. versus n=31, 48,3 proc.)[50]. Reikšmingas skirtumas gautas, jog vyresnių pacientų skausmas dažniau plito į nugarą (n=4, 21,1 proc. versus n=0, 0 proc.) (p<0,05). Miokardo infarkto eiga dažniau komplikavosi jauniems lyginant su vyresniais (46,7 proc. versus 30 proc.), nors skirtumas statistiškai nereikšmingas. Stebėta tendencija nesutampa su Goch et al. atlikto tyrimo rezultatais, kur teigiama, jog komplikacijos dažniau išsivysto vyresniems pacientams (p<0,05) [52]. Kardiogeninis šokas jauniems išsivystė dažniau nei vyresniems (23 proc. versus 11 proc.). Palyginus su McManus et al. tyrimu – tai dideli rodikliai[21]. Jaunesnių pacientų vyraujanti komplikacija – aritmijos, tuo tarpu vyresniems dažniau išsivysto plaučių edema. Pagal Bathia et al. dažniau pasitaikanti komplikacija vyresniems pacientams – aritmijos, ypač prieširdžių virpėjimas [56]. Infarkto tipas pagal EKG grupėse reikšmingai nesiskyrė. Ahmed et al. tyrime rašo, jog STEMI yra labiau specifiškas jauniems pacientams (STEMI atvejų mažėja augant pacientų amžiui) [17]. Vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=23, 76,7 proc. versus n=7, 46,7 proc.) nustatyta priekinės miokardo sienelės infarkto lokalizacija (p<0,05). Kairiojo skilvelio lengva disfunkcija stebėta vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=29, 76,3 proc. versus n=13, 52 proc), tuo tarpu vidutinė KS disfunkcija dažniau išsivystė jauniems (n=10, 40 proc. versus n=6, 15,8 proc.) (p<0,05). Dėsningumas prieštarauja Ahmed et al. duomenims, kur teigiama, jog KS disfunkcija sunkėja didėjant amžiui [17]. Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=16, 35,6 proc. versus n=3, 10 proc.) laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kraujagyslės atvėrimo truko 3-6 val. (p<0,05). Tuo tarpu jauniems pacientams dažniau negu vyresniems (n=9, 30 proc. versus n=5, 11,1 proc.) laikotarpis buvo ilgesnis (6-12val.) (p<0,05). Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=26, 57,8 proc. versus n=1, 3,3 proc.) VAA metu nustatyta trijų kraujagyslių liga (p<0,05). Tokie angiografiniai radiniai aprašomi ir kituose tyrimuose [12, 31].
33
13. IŠVADOS
1. Rūkymas (80 proc.), viršsvoris ar nutukimas (80 proc.), psichologinė įtampa (76,9 proc.) dislipidemija (66,7 proc.) yra labiausiai vyraujantys AMI rizikos veiksniai. Lyties faktorius (vyrai sudarė 60 proc. imties), nesubalansuota mityba (40,62 proc. valgo retai, bet dideliais kiekiais, 53,3 proc. lankosi greito maisto užeigose, 80 proc. vartoja patiekalų pusgaminius), teigiama šeiminė kardiologinė anamnezė (50 proc.), fizinis pasyvumas (50 proc.), sergamumas arterine hipertenzija (43 proc.) mažiau paplitę rizikos veiksniai AMI išsivystymui.
2. Ramybės metu (56,7 proc.) pasireiškęs tipinis skausmas už krūtinkaulio (79,3 proc.) su plitimu į kairį petį, ranką (50 proc.), lydimas ženklaus prakaitavimo (42,1 proc.) yra vyraujanti AMI simptomatika. Būdinga lengva KS disfunkcija (43,3 proc.), Killip‘o klasė >1 (63,3 proc.). Komplikuota MI eiga (46,7 proc.) yra vidutiniškai vyraujantis AMI bruožas. Dažniausiai pasitaikiusi komplikacija – aritmijos (42,85 proc.), kurių gydymui buvo taikyta širdies defibriliacija. Dažniau nustatytas NSTEMI (60 proc.). VAA dažniau stebėta vienos kraujagyslės liga (76,7 proc.).
3. Arterinė hipertenzija (93,3 proc.), viršsvoris ar nutukimas (85,5 proc.), dislipidemija (73,3 proc.) labiausiai vyraujantys rizikos veiksniai vyresnio amžiaus ŪMI išsivystymui. Fizinė nejudra (48,9 proc.), rūkymas (42,2 proc.), psichologinė įtampa (33,3 proc.), sergamumas 2 tipo cukriniu diabetu (17,7 proc.) mažiau paplitę rizikos veiksniai.
4. Ramybės metu (62,2 proc.) pasireiškęs skausmas už krūtinkaulio (84,4 proc.) su plitimu į kairę ranką (35,3 proc.) ir lydinčiu dusuliu (38,7 proc.) nustatytas kaip vyraujanti ŪMI klinikinė manifestacija. Vyresniems būdinga lengva KS disfunkcija (36,7 proc.), Killip‘o klasė >1 nustatyta 64,4 proc. pacientų. Miokardo infarkto eiga komplikavosi trečdaliui, plaučių edema – dažniausiai išsivysčiusi komplikacija (52,9 proc.). Dažniau nustatytas NSTEMI (51,1 proc.). Vienos kraujagyslės liga stebėta dažniau nei trijų kraujagyslių liga (51,1 proc. versus 11,1 proc.).
5. Lyginant su vyresnio amžiaus pacientais, daugiau jauno amžiaus pacientų rūko (n=19, 63,3 proc. versus n=9, 20 proc.), mažiau jų serga arterine hipertenzija (n=13, 43,3 proc. versus n=42, 93,3 proc.) ir cukriniu diabetu (n=5, 16,7 proc. versus n=20, 44,4 proc.) (p<0,05). Šeiminė kardiologinė anamnezė dažniau teigiama (50 proc. versus 33,3 proc.), nors skirtumas statistiškai nėra reikšmingas. Jauni pacientai labiau linkę maitintis nevisaverte mityba: dažniau valgo pusiau paruoštus, šaldytus patiekalus, dažniau lankosi greito maisto užeigose, rečiau vartoja daržoves.
6. Klinikinė MI simptomatika statistiškai patikimai nesiskyrė tarp grupių. Reikšmingas
skirtumas gautas, jog vyresnių pacientų skausmas dažniau plito į nugarą (n=4, 21,1 proc. versus n=0, 0 proc.) (p<0,05). Miokardo infarkto eiga dažniau komplikavosi jauniems lyginant su vyresniais (46,7 proc. versus 30 proc.), kardiogeninis šokas jauniems išsivystė dažniau nei vyresniems (23 proc. versus 11 proc.). nors skirtumai statistiškai nereikšmingi. Vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno
34 amžiaus (n=23, 76,7 proc. versus n=7, 46,7 proc.) nustatyta priekinė miokardo infarkto lokalizacija (p<0,05), nors STEMI skaičius grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kairiojo skilvelio lengva disfunkcija stebėta vyresnio amžiaus pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=29, 76,3 proc. versus n=13, 52 proc.), tuo tarpu vidutinė KS disfunkcija dažniau išsivystė jauniems (n=10, 40 proc. versus n=6, 15,8 proc.) (p<0,05). Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=16, 35,6 proc. versus n=3, 10 proc.) laikotarpis nuo skausmo pradžios iki kraujagyslės atvėrimo truko 3-6 val. (p<0,05). Tuo tarpu jauniems pacientams dažniau negu vyresniems (n=9, 30 proc. versus n=5, 11,1 proc.) laikotarpis buvo ilgesnis (6-12val.) (p<0,05). Vyresniems pacientams dažniau negu jauno amžiaus (n=26, 57,8 proc. versus n=1, 3,3 proc.) VAA metu nustatyta trijų kraujagyslių liga (p<0,05).
35
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Stebint jaunėjančių ŪMI pacientų tendenciją, kyla prielaidos, jog medicininis dėmesys turėtų būti atkreiptas vis į jaunesnius pacientus. Jei kardiovaskulinių ligų profilaktikos programa būtų taikoma pacientams nuo 30 metų, galimai sumažėtų rizikos veiksnių paplitimas ir AMI atvejų skaičius.
Kadangi psichologinis streso veiksnys turi didelę įtaką kardiovaskulinei sveikatai, į profilaktinę programą galėtų būti įtrauktas lėtinio streso skryningas [48]. Identifikavus rizikoje esantį pacientą (lengva depresija, darbinis stresas), galėtų būti suteikiamos konsultacijos dėl dietos, fizinio aktyvumo ir gyvenimo būdo, nukreipiant į streso valdymo grupes. Tačiau vidutinio sunkumo ar sunkūs psichosocialinio streso atvejai turėtų būti nukreipti į psichologinės sveikatos centrus.
36
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Incalcaterra di E, Caruso M, Lo Presti R, Caimi G. Myocardial infarction in young adults: risk factors, clinical characteristics and prognosis according to our experience. La Clinica Terapeutica 2013; 164(2):77-82.
2. Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, et al. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390:1151–210.
3. Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, et al. The global burden of ischemic heart disease in 1990 and 2010: The Global Burden of Disease 2010 study. Circulation 2014;129:1493–501. 4. Pineda J, Marin F, Roldan V, Valencia J, Marco P, Sogorb F. Premature myocardial infarction:
clinical profile and angiographic findings. Int J Cardiol 2008; 126(1):127-9.
5. Antman E, Bassand J, Klein W, et al. Myocardial infarction redefined- a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. J Am Coll Cardiol 2000; 36:969-69.
6. Egred M, Viswanatham G, Davis G K. Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med J 2005; 81:741-5.
7. Dugani SB, Ayala Melendez AP, Reka R, Hydoub MY, McCafferty NS, Murad HM, Alsheikh-Ali AA, Mora S. Risk factors associated with premature myocardial infarction: a systematic review protocol. BMJ Open 2019; e023647.
8. Antoaneta C, Carmen LG. Study on the Relationship between Professional Activities and Myocardial Infarction Risk in Young People. Procedia - Social and Behavioral Sciences 2014; 117:616 – 621.
9. Sondhi S, Negi CP, Asotra S, Merwaha R, Sharma R. Acute ST-segment elevation myocardial infarction in an adolescent – Cryptogenic origin. IHJ Cardiovascular Case Reports (CVCR) 2018; 2(3):143-148.
10. Sonia Anand S, Hawkes C. Russell de Souza J, Mente A, Dehghan M, Nugent R, Popkin MB et al. Food consumption and its impact on cardiovascular disease: importance of solutions focused on the globalized food system: a report from the workshop convened by the World Heart Federation. J Am Coll Card. 2015; 66(14):1590–1614.
11. Armstrong, T., Bull, F. Development of the World Health Organization Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ). J Public Health 2006; 14: 66–70.
12. Kanitz M, Giovannucci S, Jones J et al. Myocardial infarction in young adults: risk factors and clinical features. J Emerg Med 1996; 14: 139-145.
37 13. Wilmot KA, O’Flaherty M, Capewell S, et al. Coronary heart disease mortality declines in the
United States From 1979 Through 2011 clinical perspective. Circulation 2015;132:997–1002. 14. Allender S, Scarborough P, O’Flaherty M, et al. Patterns of coronary heart disease mortality over
the 20th century in England and Wales: Possible plateaus in the rate of decline. BMC Public Health 2008; 8:148.
15. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937–52.
16. Qian G, Zhou Y, Liu H B, Chen Y D. Clinical Profile and Long-Term Prognostic Factors of a Young Chinese Han Population (<= 40 Years) Having ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiologica Sinica 2015; 31(5):390-397.
17. Ahmed E, Alhabib KF, El-Menyar A, et al. Age and clinical outcomes in patients presenting with acute coronary syndromes. J of Cardiovascular Dis Research. 2013; 4(2):134-139.
18. Kalediene R, Sauliune S. Mortality of Lithuanian Population Over 2 Decades of Independence: Critical Points and Contribution of Major Causes of Death. Medicina. 2013; 49(1):36-41. 19. O’Donnel J C, Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham Heart Study.
Revista Espanola de Cardiologia (English edition). 2008; 61(3): 299-310.
20. Shah N, Kelly MA, Cox N, Wong C, Soon K. Myocardial infarction in “Young”: risk factors, presentation, management and prognosis. Heart, Lung and Circulation. 2016; 25:955-960. 21. McManus DD, Piacentine MS, Lessard D, Gore MJ, Yarzebski J, Spencer AF, Goldberg JR.
Thirty-Year (1975-2005) trends in the incidence, rates, clinical features, treatment practices and short-term outcomes of patients <55 years of age hospitalized with an acute myocardial infarction. Am J Card. 2011;108(4):477-482.
22. Doughty M, Mehta R, Bruckman D, Das S, Karavite D, Tsai T, Eagle K. Acute myocardial infarction in the young – the University of Michigan experience. Am Heart J. 2002;143(1):56-62.
23. Loughan EM, Nicholls N, Tapper JN. Demograpic, seasonal and spatial differences in acute myocardial infarction admissions to hospital in Melbourne Australia. Int J Health Geogr. 2008;42(7).
24. Serpytis P, Gurevicius R, Gaidelyte R, Zebrauskaite A, Zvironaite V, Berukstis E, Kaciurinas D. Hospitalinis sergamumas miokardo infarktu ir letalumas nuo jo ligoninėse 2001-2011 metais Lietuvoje. Sveikatos mokslai. 2012;22(5):13-22.
25. Hoit BD, Gilpin EA, Henning H, Maisel AA, Dittrich H, Carlisle J, et al. Myocardial infarction in young patients: an analysis by age subsets. Circulation 1986;74:712–21.
38 26. Chan MY, Woo S, Wong HB, Chia BL, Sutandar A, Tan HC. Antecedent risk factors and their control in young patients with a first myocardial infarction. Singapore Med J 2006; 47: 27–30. 27. Aggarwal A, Aggarwal S, Goel A, Sharma V, Dwivedi S. A retrospective case-control study of
modifiable risk factors and cutaneous markers in Indian patients with young coronary artery disease. JRSM Cardiovasc Dis 2012;1.
28. Hosseini SK, Soleimani A, Karimi AA, Sadeghian S, Darabian S, Abbasi SH, et al. Clinical features, management and in-hospital outcome of ST elevation myocardial infarction (STEMI) in young adults under 40 years of age. Monaldi Arch Chest Dis 2009;72:71–6.
29. Egiziano G, Akhtari S, Pilote L, Daskalopoulou SS. Sex differences in young patients with acute myocardial infarction. Diabet Med 2013;30: e108–14.
30. Fournier JA, Sanchez A, Quero J, Fernandez-Cortacero JA, Gonzalez Barrero A. Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical-angiographic study. Clin Cardiol 1996;19:631–6.
31. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, Ng G. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry). J Am Coll Cardiol 1995;26:654–61.
32. Iribarren C, Sydney S, Bild DE, et al. Association of hostility with coronary artery calcification in young adults; the CARDIA study. Coronary artery risk determinants in young adults. JAMA 2000;283:2546–51.
33. Oliveira A, Barros H, Azevedo A, Bastos J, Lopes C. Impact of risk factors for non-fatal acute myocardial infarction. Eur J Epidemiol. 2009;24:425-432.
34. Chambers CJ, Obeid AO, Refsum H, et al. Plasma homocysteine concentrations nd risk of coronary heart disease in UK Indian Asians and European men. Lancet. 2000; 355:523-527. 35. Monteneiro C, Moubarac J, Cannon G, et al. Ultra-processed products are becoming dominant
in the global food system. Obes Rev. 2013; 14:21-28.
36. Nystoriak AM, Bhatnagar A. Cardiovascular effects an benefits of exercise. Front Cardiovasc Med. 2018;5:135.
37. Burns JC, Shike H, Gordon JB, Malhotra A, Schoenwetter M, Kawasaki T. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults. J Am Coll Cardiol 1996;28:253–7.
38. Mansourati J, Da Costa A, Munier S, Mercier B, Tardy B, Ferec C, et al. Prevalence of factor V Leiden in patients with myocardial infarction and normal coronary angiography. Thromb Haemost 2000;83:822–5.
39 39. Hamelin BA, Methot J, Arsenault M, Pilote S, Poirier P, Plante S, et al. Influence of the menstrual cycle on the timing of acute coronary events in premenopausal women. Am J Med 2003;114:599–602.
40. Kosaraju A, Makaryus NA. Left Ventricular Ejection Fraction. Stat Pearls (Internet).2020. 41. Basoor A, Contat FJ, Randhawa G, Janjua M, Badshah A, DeGregorio M, Halabi RA, Diaczok,
Patel CK, Stein P. High prevalence of obesity in young patients with ST elevtion Myocardial infarction. Am Heart Hosp J 2011;9(1):37-40.
42. Chomistek KA, Chiuve ES, Eliassen HA, Mukamal JK, Willett CW, Rimm, BE. Healthy lifestyle in the primordial prevention o cardiovascular disease among young women. J Am Coll Cardiol. 2015;65(1):43-51.
43. Teo K, Lear S, Islam S, et al. Prevalence of a Healthy Lifestyle Among Individuals With Cardiovascular Disease in High-, Middle- and Low-Income Countries: The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study. JAMA. 2013;309(15):1613–1621.
44. Cutrona SL, Choudhry NK, Fischer MA, et al. Targeting cardiovascular medication adherence interventions. J Am Pharm Assoc 2012;52(3):381–397.
45. Caspard H, Chan AK, Walker AM. Compliance with a statin treatment in a usual-care setting: retrospective database analysis over 3 years after treatment initiation in health maintenance organization enrollees with dyslipidemia. Clin Ther. 2005;27(10):1639–46.
46. Løvlien M, Schei B, Hole T. Myocardial infarction: psychosocial aspects, gender differences and impact on prie-hospital delay. Wiley online library (Internet). 2008;
47. Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al.: The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005, 45:637–651.
48. Das S, O’Keefe HJ. Behavioral Cardiology: Recognizing and Addressing the Profound Impact of Psychosocial Stress on Cardiovascular Health. Curr Atheroscler Rep. 2006;8:111–118. 49. Sinha KS, Krishna V, Thajur R, Kumar A, Mishra V et al. Acute myocrdial infarction in very
young adults: a clinical presentation, risk factors, hospital outcome index, and their
angiographic characteristics in North India-AMIYA Study. ARYA Atheroscler. 2017;13(2):79-87.
50. Holay MP, Janbandhu A, Javahirani A, Pandharipande MS, Suryawanshi SD. Clinical profile of acute myocardial infarction in elderly (prospective study). JAPI. 2007;55:188-92.
51. Grosmaitre P, Le Vavasseur O, Yachouh E, Courtial Y, Jacob X, Meyran S, Lantelme P. Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction
40 in elderly patients admitted to emergency departments. Archives of cardiovascular diseases. 2013;106(11):586-92.
52. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M. The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clinical Cardiology: An International Indexed and Peer‐Reviewed Journal for Advances in the Treatment of Cardiovascular Disease. 2009;32:E45-50.
53. Rich MW. Epidemiology, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction in the elderly. The American journal of geriatric cardiology. 2006;15(1):7-13.
54. Shiraki T, Saito D. Clinical features of acute myocardial infarction in elderly patients. Acta Medica Okayama. 2011;65(6):379-85.
55. Leal MF, Souza Filho NF, Haggi Filho H, Klosoviski ER, Munhoz EC. Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictors of mortality. The elderly versus the young. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2002;79(4):369-74.
56. Bhatia LC, Naik RH. Clinical profile of acute myocardial infarction in elderly patients. Journal of cardiovascular disease research. 2013;4(2):107-11.
