Allegato A
D I C H I A R A Z I O N E
di cui all’art. 2, co. 2° n. 1) del Regolamento allegato al D.A. n. 1993/2011
Il sottoscritto __________________________, C.F. _______________________, nato a __________________ il ______________ e residente in _________________
nella via ______________________________, nella qualità di ____________________________________ (specificare la carica sociale di cui è titolare all’interno
dell’organizzazione) della ____________________________________________, partita
IVA/C.F. ________________________, con sede legale in _______________________________ via ______________________;
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, nonché dell’art. 7, capoverso 14° della legge 19/9/1990 n. 55, che aggiunge alla legge n. 275/1965, art. 10 sexies, co. 8°:
‐ di non versare nelle condizioni previste dal comma 1° dell’art. 15 della legge 19/3/1990 n. 55 e successive modifiche ed integrazioni;
‐ di non essere sottoposto a misure di prevenzione;
‐ di non essere a conoscenza dell’esistenza a proprio carico di provvedimenti in corso per l’applicazione delle misure di prevenzione, né di una delle cause ostative all’iscrizione negli albi degli appaltatori pubblici fornitori o nell’albo dei costruttori;
‐ di non avere riportato condanne penali né carichi pendenti.
Si allega copia di valido documento d’identità.
Data ____________
FIRMA
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