A. Funktionelle Operabilitat
bei thoraxchirurgischen Eingriffen
R. THOMA
INHALT
1. Physiologische und pathophysiologische
Grundlagen 1 2. Funktionsuntersuchungen zur Festlegung
der Operabilitat 2 2.1 Thoraxeingriffe ohne Resektions-
maBnahmen 2 2.2 Thoraxeingriffe mit ResektionsmaBnahmen 3
2.2.1 Vorgehen bei Pneumonektomie 3
2.2.2 Lobektomie 5 2.3 Funktionsverbessernde Eingriffe im
Thoraxbereich 5 2.3.1 Dekortikation 5 2.3.2 Bullektomie 5 2.3.3 Trachealstenose/Trachealdyskinesie . . . 5
3. Anhang 6 3.1 Berechnung der postoperativen Lungen-
funktion - FluBschema zur Erkennung von
Risikopatienten 6
Literatur 8
1. Physiologische und
pathophysiologische Grundlagen
Das bronchopulmonale System ist, wie die meisten anderen Organsysteme des Korpers, mit einer er- heblichen Leistungsreserve ausgestattet. Diese zeigt sich augenfallig bei korperlicher Belastung.
So ist unter Arbeitsbedingungen ein Anstieg des Atemminutenvolumens und der Sauerstoff- aufnahme um den Faktor 10-20 gegeniiber den Basalwerten moglich. Unter physiologischen Be- dingungen wird die Belastbarkeit nicht vom bron- chopulmonalen, sondern vom kardiozirkulato- rischen System limitiert. Bine Leistungsbegren- zung seitens des Atmungssystems ist in der Regel nur bei fortgeschrittenen Erkrankungen, welche das Bronchialsystem, das Lungenparenchym oder das pulmonale GefaBsystem betreffen, zu erwar- ten. Eine Belastungsinsuffizienz aus atemmecha- nischen Griinden ist gegeben, wenn die Ruheat- mung sich der maximalen FluB-Volumencharakte- ristik des Patienten annahert. Dies ist in der Regel dann anzunehmen, wenn der Absolutwert fur den
AtemstoB einen Wert von 800 ml unterschreitet [8]. Dieser Grenzwert muB deshalb auch bei Uber- legungen zur postoperativen Restfunktion nach Resektionseingriffen am bronchopulmonalen Sy- stem beachtet w^erden. Einen weiteren Grenzwert, dessen Unterschreitung zumeist eine pulmonale Belastungsinsuffizienz beinhaltet, stellt eine Vital- kapazitat von ca. 15 ml/kg/Korpergewicht dar [13].
Von seiten des pulmonalen Gasaustausches sind Grenzwerte nicht sicher festzulegen, da hier im be- sonderen MaBe Adaptationsmechanismen eine Rolle spielen. Erreicht die Diffusionskapazitat der Lunge fur CO einen Wert von 40% der Norm oder weniger, kann, wie Untersuchungen bei Lungensarkoidose zeigten, in der Mehrzahl der Falle von einer Belastungsinsuffizienz mit pulmo- naler Hypertonic ausgegangen werden [12]. Fiir die arterielle Blutgasanalyse ist mit Uberschreiten eines PCO2 von 50 Torr und mit Unterschreiten eines PO2 von 50 Torr meist die Belastungsinsuffi- zienz festgeschrieben. Diese Werte werden in aller Regel erst bei erheblichen atemmechanischen Sto- rungen erreicht, die in sich schon eine Belastungs- insuffizienz zur Folge haben konnen.
Noch schwieriger ist die Festlegung eines Grenz- bereiches fur die Kleinkreislaufhaemodynamik, welche gleichbedeutend mit einer Belastungsinsuf- fizienz ist. Die Reservekapazitat des pulmonalen GefaBbettes ist bei Erreichen eines mittleren Perfu- sionsdruckes von ca. 30 mm Hg erschopft [10].
Wird dieser Wert bereits unter Ruhebedingungen erreicht, kann eine Belastungsinsuffizienz unter- stellt werden. Ein Verlust der haemodynamischen Reserve kann auch dann unterstellt werden, wenn der pulmonal-arterielle Druck unter leichter Bela- stung (V2~l Watt/kg/Korpergewicht) einen Wert von 40 mm Hg annimmt.
Die Uberlegungen zu den Grenzen der Belast-
barkeit gewinnen natiirlich im Hinblick auf Resek-
tionsmaBnahmen an der Lunge besondere Bedeu-
tung, da hier eine falsche Einschatzung der funk-
tionellen Reserven den Patienten postoperativ in
die kardiopulmonale Insuffizienz treiben kann.
Fiir die praeoperative Lungenfunktionsdiagnostik sind naturgemaB die Funktionsparameter ent- scheidend, welche relativ sicher eine Leistungskor- relation ermoglichen. Diese lassen sich fur die Atemmechanik aus der Bestimmung der Vitalka- pazitat und der Sekundenkapazitat gewinnen, wo- bei selbstverstandlich eine gute Kooperationsbe- reitschaft garantiert sein muB. 1st diese nicht gege- ben, muB auf die Bestimmung der Compliance und der Atemwegswiderstande ausgewichen werden.
Da diese Werte jedoch keine Kapazitatswerte dar- stellen, werden die Prognosen ungenauer.
Aussagen iiber die Leistungsreserven beziiglich des Gasaustausches lassen sich iiber die Diffu- sionskapazitatsbestimmungen fur CO2 gewinnen.
Die Bestimmung des arteriellen Sauerstoffdrucks kann hinsichtlich prognostischer Aussagen in die Irre fuhren, da tumorbedingte Shunts eine Hypox- amie unterhalten konnen.
Zusammenfassend konnen die Werte der Vital- kapazitat, der Sekundenkapazitat und des pulmo- nal-arteriellen Belastungsdruckes als die verlaB- lichsten Orientierungshilfen angesehen werden.
2. Funktionsuntersuchungen zur Festlegung der Operabilitat
2.1 Thoraxeingriffe ohne Resektionsmafinahmen
Auch bei thoraxchirurgischen Eingriffen, die ohne Parenchymverlust der Lunge einhergehen, muB von einem operativen und einer zumindest passa- garen postoperativen Funktionseinschrankung der Atmungsorgane ausgegangen werden. Im allge- meinen sind jedoch 3-6 Monate nach dem thorax- chirurgischen Eingriff keine Funktionseinschran- kungen mehr nachweisbar [7]. Bei kardiochirur- gischen Eingriffen kommt der Storung der Lungenfunktion eine untergeordnete Rolle zu, da sie haufig lediglich das AusmaB der haemodyna- mischen Beeintrachtigung widerspiegelt. Mit der im AnschluB an den kardiochirurgischen Eingriff zu erwartenden Besserung der Haemodynamik bil- det sich in der Kegel auch das AusmaB der vorbe- stehenden Lungenfunktionsstorung zuriick.
Fur die Operabilitatsuberlegungen bei thorax- chirurgischen Eingriffen ohne ResektionsmaBnah- men gelten im wesentlichen die allgemeinen Grundsatze, wie sie auch, insbesondere bei Abdo-
minaleingriffen, beachtet werden mussen. Die wichtigsten Lungenfunktionsparameter fiir diese Fragestellung sind zugleich die einfachsten: Vital- kapazitat und Sekundenkapazitat. Der Absolut- wert des AtemstoBes ist dabei besonders aussage- kraftig, da er gleichsam dem Summationswert aus vorUegender Atemwegsobstruktion, InstabiHtat der Atemwege, Restriktion und Kooperationsbe- reitschaft des Patienten entspricht. Ergeben sich fur die beiden obengenannten Lungenfunktionspa- rameter Normwerte, sind weitere Funktionsunter- suchungen der Atemmechanik verzichtbar. Dies gilt nicht fur die Parameter des Gasaustausches.
So sollte zumindest eine Blutgasanalyse unter Ru- hebedingungen als Ausgangswert zur Beurteilung von postoperativen Gasaustauschstorungen vor- Hegen. Weichen Vital- und Sekundenkapazitat mehr als 20% von der Norm ab, werden weitere differenziertere Lungenfunktionsuntersuchungen notwendig.
Bei der Befundkonstellation einer Atemwegsob- struktion sollte nach Moglichkeit der Atemwegs- widerstand ganzkorperplethysmographisch erfaBt werden. Der ganzkorperplethysmographisch ge- messene Atemwegswiderstand stellt eine objektive und sensitive Grundlage fur die bronchospasmo- lytische Therapie dar. Insbesondere ist mit dieser Methode eine sichere Beurteilung der zu erwar- tenden Funktionsverbesserung und eine klare zeitliche Festlegung des erreichbaren Therapie- optimums moglich. Auch der oszillometrisch ge- messene Atemwiderstand gibt eine Orientierungs- hilfe zur Steuerung der bronchospasmolytischen Therapie, da auch iiber diese Methode eine weitge- hend kooperationsunabhangige atemmechanische GroBe erfaBt werden kann. Beim Nachweis einer restriktiven Befundkonstellation (niedrige Vital- kapazitat bei normaler relativer Sekundenkapazi- tat) aber auch bei Atemwegsobstruktion empfiehlt es sich, die Riickwirkung der atemmechanischen Storungen auf den Gasaustausch durch Messung der Blutgasanalyse in Ruhe und unter ergome- trischen Bedingungen zu erfassen. Die ergometri- sche Untersuchung bietet die Moglichkeit, neben den Gasaustauschreserven auch noch ein Bild von der zirkulatorischen und metaboHschen Belastbar- keit des Patienten zu gewinnen. Werden bei der Blutgasanalyse unter Ergometrie bedeutsame Normabweichungen erfaBt (PAC02>45, PAO2
< 60 Torr) sollte die haemodynamische Ruckwir-
kung durch Messung der KleinkreislaufgroBen ab-
geklart und entsprechend therapeutisch angegan-
gen werden.
Richtet man sich nach dem AtemstoBwert, laBt sich folgende Faustregel zur Beurteilung des Op- Risikos angeben:
(1) FEVi <0,8 1: Hohes Narkose- und Op-Risiko, Op nur bei dringender Indikation, zur weiteren Risikoabklarung arterielle Blutgasanalyse in Ruhe, eine Belastung ist in der Regel nicht mehr moglich (FEV = forciertes exspiratori- sches Volumen).
(2) F E V i > 0 , 8 1, < 2 , 0 1 : Erhohtes Risiko. Hier empfiehlt sich zur weiteren Risikoabklarung die Blutgasanalyse in Ruhe und Belastung (Stufenbelastung, z.B. in 25-Watt-Schritten mit Steigerung nach jeweils 2 Minuten bis ca. 50% der Sollbelastung) bei Anstieg des PACO2 uber 45 und Abfall des PAO2 unter 60 Torr ist der Eingriff nur bei dringender In- dikation vertretbar. Erganzend Messung der Kleinkreislaufhaemodynamik,
Sowohl fur Punkt 1 und Punkt 2 gilt, daB eine Atemwegsobstruktion ausgeschlossen bzw. opti- mal behandelt sein muB.
(3) F E V i > 2 , 0 1 : Kein erhohtes Op-Risiko (Aus- nahme: Bei Asthmaanamnese oder Anfalls- atemnot AusschluB eines hyperreaktiven Bronchialsystems, z.B. durch Acetylchohn, Carbachol oder Histaminprovokation).
Modifiziert nach den Empfehlungen zur praeoperativen Lungenfunktionsdiagnostik der Deutschen Gesellschaft fur Pneumologie und Tuberkulose [6].
2.2 Thoraxeingriffe mit ResektionsmaBnahmen
Hier ist neben der Kenntnis der globalen Funk- tionsbeeintrachtigung entscheidend zu wissen, wo eine nachgewiesene Funktionsstorung lokahsiert ist: Ipsilateral, d.h. im Bereich der zu operierenden Lunge oder kontralateral (z.B. bei komplizieren- den Begleiterkrankungen wie Emphysem, Pleura- schwarte, Tuberkulose oder Embolic). Zur prae- operativen Risikobeurteilung gehort deshalb un- verzichtbar eine regionale Funktionsuntersu- chung, d.h. in der Regel ein Perfusionsszintigramm der Lunge mit quantitativem Seitenvergleich. Ne- ben dem Lungenfunktionsstatus muB bei Resek- tionseingriffen der kardialen Situation besondere Beachtung geschenkt werden, da bei Parenchym- verlust die Reservemoglichkeiten des Lungenkapil- larsystems eingeschrankt werden. Wegen des Ver- lustes an Reservekapillaren wird postoperativ ein
Anstieg des intrapulmonalen Blutvolumens haufiger zur Ausbildung eines interstitiellen bzw.
alveolaren Lungenoedems fuhren. Die kardiologi- sche Diagnostik muB deshalb vordringlich eine Linkshcrzinsuffizienz ausschHcBen. Neben der spe- ziellen physikahschen und radiologischen Untersu- chung des Herz-Kreislauf-Systems unter EinschluB einer EKG-Untersuchung in Ruhe und Belastung soUte deshalb bei Angabe von Belastungsatemnot und Angina pectoris eine Messung des pulmonalen Kapillardrucks erfolgen. Ein durchgemachter Herzinfarkt (welcher nicht langer als ein Jahr zu- riickliegt) stellt eine relative Kontraindikation zum thoraxchirurgischen Vorgehen dar. Ein Herzin- farkt, welcher in den letzten 6 Monaten vor dem geplanten Eingriff aufgetreten ist, muB als abso- lute Kontraindikation angesehen werden.
Fiir die Operabihtatsiiberlegungen zur Lungen- funktion gilt, daB dem Patienten postoperativ eine Vitalkapazitat von 1 500 ml und eine Sekundenka- pazitat von ca. 1000 ml verbleiben soil, da die Unterschreitung dieser Werte gleichbedeutend einer kardiopulmonalen Insuffizienz bei leichter korperlichen Belastung ist. Unmittelbar postope- rativ sollte eine Vitalkapazitat von mindestens 15 ml/kg Korpergewicht garantiert sein, da eine Unterschreitung dieses Wertes in der Regel eine langerfristige Beatmung erforderlich macht [13].
Nach einer Sammelstatistik aus den Angaben meh- rerer Autoren ist fur die ersten Wochen nach Pneu- monektomie mit einer Reduktion der Vitalkapazi- tat um 60% und nach Lobektomie um 20-50%
zu rechnen. Im Gegensatz zur Pneumonektomie bildet sich die FunktionseinbuBe nach Lobektomie in den ersten 6 Monaten im AnschluB an den tho- raxchirurgischen Eingriff deutlich (in der Regel bis auf weniger als die Halfte der initialen Funktions- einbuBe) zuriick [7].
2.2.1 Vorgehen bei Pneumonektomie
Benutzt man ein Prognoseschema, welches den AtemstoB, das Perfusionsszintigramm sowie den pulmonal-arteriellen Druck unter Belastung be- riicksichtigt, kann man von einer postoperativen Sterblichkeit, die deutlich weniger als 10% nach Pneumonektomie bzw. erweiterter Pneumonekto- mie betragt, ausgehen [6].
Die Kenntnis weiterer Lungenfunktionsparame-
ter, wie Residualvolumen, arterieller Sauerstoff-
druck und Atemwegswiderstand ist weniger fur die
prinzipielle Entscheidung der Op-Fahigkeit von
Wichtigkeit, als fur die gezielte prae- und postope- rative Therapie (Broncholytika, 02-Zufuhr, Atem- gymnastik).
Insbesondere darf eine praeoperativ nachgewie- sene Hypoxamie nicht zu hoch bewertet werden, da die Sauerstoffuntersattigung durch venose Bei- mischung iiber Tumor-Shunts bedingt sein kann, welche durch die Operation beseitigt werden. Das Prognoseschema, welches sich auf den AtemstoB, das Perfusionsszintigramm und den Pulmonalarte- riendruck unter Belastung stutzt, tragt sowohl der Forderung nach einem postoperativ verbleibenden AtemstoB von ca. 1 1 als auch der Forderung nach einem vertretbaren Anstieg des pulmonalen Arte- riendrucks unter Belastung Rechnung. NatiirHch sind die aufgefuhrten Absolutwerte (siehe Progno- seschema) nur als Orientierungsgeriist zu verste- hen, die individuell uber- und unterschritten wer- den mussen. Dies gilt sowohl fur den AtemstoB, der postoperativ auch 800 ml als unterer Grenz- wert betragen kann, ohne daB die Letalitatsrate in einem unvertretbaren MaB ansteigt, als auch fur den Pulmonalarteriendruck unter Belastung, der postoperativ geringer ansteigen kann als pro- gnostiziert.
Hierbei spielt insbesondere ein postoperativ re- gelhaft beobachteter geringerer Anstieg des Herz- zeitvolumens unter Belastung bei gleichzeitigem Anstieg des Hb-Wertes eine Rolle [9].
Wahrend fur den AtemstoB einheitliche Vor- stellungen iiber die zu erwartende EinbuBe im Rahmen der ResektionsmaBnahme und der mit dem unteren postoperativen Sicherheitsbereich (800-1000 ml) bestehen, sind die Angaben zum Verhalten des pulmonalen Arteriendruckes nach ResektionsmaBnahmen unterschiedlich. Wahrend die Arbeitsgruppe um
KONIETZKOerst bei Uber- schreiten eines Grenzwertes fur den Pulmonal- arteriendruck unter korperlicher Belastung von 45 mm Hg Inoperabihtat ausspricht, legen die Er- gebnisse der postoperativen KontroUen einer Ba- seler Arbeitsgruppe bereits eine funktionelle In- operabihtat bei Erreichen eines Grenzbereiches von 35-40 mm Hg bei einer Belastung von 40 Watt nahe [3].
Da der thoraxchirurgische Eingriff fiir die mei- sten Patienten die einzige Moglichkeit der kurati- ven Therapie darstellt, sollte die Zielsetzung der praeoperativen Untersuchung sein, moghchst viele Patienten einer Resektionsbehandlung zuzufuh- ren. Die Ablehnung eines operativen Eingriffes wegen funktioneller Inoperabihtat muB sich des- halb auf moglichst harte Daten stiitzen. So sollte
in die Operabilitatsuberlegungen bei Patienten mit Atemwegsobstruktion stets der AtemstoB nach maximaler broncholytischer Therapie eingehen, da durch die hohere Vordehnung der Restlunge nach ResektionsmaBnahmen postoperativ eher mit ei- nem Rixckgang der Atemwegsobstruktion gerech- net werden kann. Auch bei der Einschatzung der haemodynamischen Risiken muB davon ausgegan- gen werden, daB der Reserveraum der unter Ruhe- bedingungen nicht eroffneten Lungenkapillaren ei- nen Teil des postoperativ erwarteten Druck- anstiegs im LungengefaBsystem abfangt. Es emp- fiehlt sich deshalb bei grenzwertigen Belastungs- drucken im kleinen Kreislauf (um 40 mm Hg) eine praeoperative Simulation der postoperativen Ver- haltnisse durch Okklusion des Pulmonalishaupt- astes der zu entfernenden Lunge.
Auf diesem Wege ist eine gezielte Untersuchung der Kreislauf- und Gasaustauschreserven der ver- bleibenden Restlunge moglich [11]. Die Kenntnis dieses Befundes gibt dem Operateur eine weitge- hende Sicherheit, daB der postoperative Erfolg nicht durch die Entwicklung einer kardiopulmona- len Insuffizienz gefahrdet wird. DAUM et al. [1] for- dern die Untersuchung des kleinen Kreislaufs in Ruhe und nach Belastung mit und ohne Okklusion des Pulmonahshauptastes der zu resezierenden Seite vor jeder Pneumonektomie, da wahrend Ok- klusion haufig ein Anstieg des Lungenkapillar- drucks beobachtet wird, welcher mit einer gleich- zeitig nachweisbaren arteriellen Hypoxamie korre- Hert. Die Autoren halten deshalb die Belastungs- untersuchungen unter Okklusion des betreffenden Pulmonahshauptastes vor einer vorgesehenen Pneumonektomie fur angezeigt, um den Patienten vor der Gefahr einer postoperativ auftretenden Linksherzinsuffizienz zu bewahren. Eine generelle Empfehlung zu diesem Vorgehen sollte jedoch nicht gegeben werden, weil die Untersuchung mit- tels Pulmonahsokklusion nicht ohne Risiko fur den Patienten ist und eine bedrohliche postoperati- ve Belastungshypoxamie ein eher seltener Befund ist. Die Indikation zu diesem Vorgehen sollte unse- res Erachtens auf die Falle beschrankt werden, bei denen unter Belastung der pulmonale Arterien- druck den oberen Toleranzbereich um 40 mm Hg erreicht.
Patienten, welche unter Beachtung der obenge-
nannten prognostischen Indices operiert wurden,
konnen sich auch postoperativ leichteren korper-
hchen Arbeiten unterziehen. Auch die beschleu-
nigte Entwicklung eines Cor pulmonale ist nicht
zu erwarten.
2.2.2 Lobektomie
Im Gegensatz zur Pneumonektomie, wo sich der unmittelbare Funktionsverlust im Laufe der fol- genden Monate nach der Operation nur geringfu- gig zuriickbildet, muB bei der Lobektomie bzw.
Bilobektomie zwischen einer unverhaltnismaBig starken FunktionseinbuBe im unmittelbaren An- schluB an den chirurgischen Eingriff und einer deutlich geringeren FunktionseinbuBe nach Ab- lauf von ca. 6 Monaten unterschieden werden [7].
In den Prognoseschemata fur die Operabilitats- iiberlegungen zur Lobektomie bzw. Bilobektomie, muB deswegen ein Sofort- und ein Langzeiteffekt beriicksichtigt werden. Die Voraussagbarkeit der postoperativen FunktionseinbuBe ist verstand- licherweise nicht so exakt wie bei der Pneumonek- tomie.
Unter Beachtung der Kriterien des Prognose- schemas und entsprechender postoperativer Ver- sorgung kann mit einer postoperativen Sterb- lichkeit von weniger als 2% gerechnet werden..
2.3 Funktionsverbessernde Eingriffe im Thoraxbereich
2.3.1 Dekortikation
Die Indikation zur Dekortikation aus funktionel- len Griinden einschlieBlich Empyemresthohle, bronchopleuraler Fistel und Skoliose der Brustwir- belsaule wird gestellt, wenn
1. die Vitalkapazitat um 30% und mehr gegen-
tiber dem Sollwert erniedrigt ist,
2. die Perfusion der befallenen Lungenhalfte im Szintigramm um mehr als 50% vermindert ist und
3. die „gefesselte Lunge" unter der Schwarte noch intakt und ausdehnungsfahig ist (Bronchogra- phie!)[6].
2.3.2 Bullektomie
Die Indikationsstellung zur Bullektomie verlangt eine sorgfaltige praeoperative Funktionsdiagno- stik, da bei generahsiertem Lungenemphysem, der haufigsten Ursache fur die Ausbildung von Bullae, die postoperative Komplikationsrate sehr hoch ist.
Die Indikation zur Bullektomie sollte nur dann gestellt werden, wenn
(1) bei Ruheatmung keine oder nur eine geringfu- gige Atemwegsobstruktion nachweisbar ist (ganzkorperplethysmographisch gemessener Atemwegswiderstand).
(2) im Perfusionsszintigramm mehr als 50% des befallenen Hemithorax von der Bulla okku- piert und „gesundes Lungengewebe" kompri- miert wird.
(3) die kontralaterale Lunge keine erheblichen Perfusionsstorungen zeigt.
Eine einzeitige beidseitige Thorakotomie bei dop- pelseitigem Befall sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn ein Dekompressionseffekt und da- mit ein Zugewinn an Funktion erwartet werden darf[6].
2.3.3 Trachealstenose/Trachealdyskinesie Lungenfunktionstests eignen sich bei der Tracheal- stenose zur LokaUsation (intra/extrathorakal), zur Quantifizierung des Schweregrades und zur Ver- laufbeobachtung. Die khnisch/bronchoskopisch gestellte Diagnose der tracheo-bronchalen Dyski- nesie/Tracheomalazie bedarf der Bestatigung durch sorgfaltige Druck-, FluB- und Volumenmes- sungen bei ruhiger und forcierter Atmung, ehe die Indikation zur „operativen Stabihsierung" der groBen Atemwege gestellt wird.
Die Differenzierung der Lokalisation von Tra- chealstenosen gelingt optimal durch die Ganzkor- perplethysmographie: Charakteristische S-Form der Resistanceschleife bei extrathorakalen Tra- chealstenosen, Keulenform der Resistanceschleife bei intrathorakalen Trachealstenosen, Eiform der Resistanceschleife bei Hauptbronchusstenosen.
Durch die simultane Erfassung des Residualvolu- mens iiber die Ganzkorperplethysmographie ge- hngt dartiber hinaus die Abgrenzung von Stenosen der groBen Atemwege (ohne Residualvolumener- hohung gegenliber den generahsierten Atemwegs- erkrankungen (mit Residualvolumenerhohung).
Auch fur die Quantifizierung des Schweregrades
der Stenose ist die Ganzkorperplethysmographie
geeignet. Dies gilt insbesondere fiir die extrathora-
kale Trachealstenose. Ab etwa 8 mm Innendurch-
messer nimmt der Atemwegswiderstand meBbar zu
und bei Tracheallumina unter 5 mm steigt der
Atemwegswiderstand massiv an [2, 5]. Ein Tra-
cheallumen von weniger als 4 mm bedeutet akute
Erstickungsgefahr bei einem iiber 15fach gesteiger-
ten Atemwegswiderstand. Da eine meBbare Erho-
hung des Atemwegswiderstandes erst bei einem
Durchmesser des Tracheallumens unter 8 m m nachweisbar wird, ergibt sich in der Regel eine Indikation zur Stenosebeseitigung erst bei deut- licher Unterschreitung dieses Wertes. U m g e k e h r t ist fur rekonstruktive M a B n a h m e n der Tracheal- chirurgie nicht unbedingt ein n o r m a l e r Tracheal- durchmesser zu fordern [5].
3. Anhang
3.1 Berechnung der postoperativen Lungenfunktion
Flufischema zur Erkennung von Risikopatienten^
FEVi
Berechnung der postoperativen Lungenfunktion [6]
1 0 0 - A - k x B FEVi postop.
FEVi postop.
FEVi praop.
A B
FEVi praop. -
100 (I)
= fur die friihe postoperative Phase er- rechneter AtemstoB
= praoperativ gemessener AtemstoB
= Perfusion des Resektats in % der Ge- samtlunge
= Perfusion des Rests der zu operieren- den Seite in % der Gesamtlunge k = 0 , 3 7 (Konstante fiir die fruhe post-
operative Phase)
der praoperative FEVi wird spirometrisch bestimmt, A und B lungenszintigraphisch liber „areas of interests"
berechnet
>2,51 <2,51 operabel Perfusionsszintigramm
> 1 , 5 1 * bedingt operabel
i
<1,^
>!,(
)1*
)1
< 1 . 0 1 *
i
inoperabel
Pap unter Belastung"
Pap < 40 mm Hg Pap > 40 mm He
1 1
bedingt operabel inoperabel Pumonalisokklusion
angezeigt
Beispiel
Ein 56jahriger Mann hat einen malignen Rundherd im rechten Oberlappen. Praoperativ wird der AtemstoB mit 1,4 1 bestimmt. Die Perfusion in Projektion auf den zu resezierenden rechten Oberlappen ist szintigraphisch vollig aufgehoben, die restliche Perfusion der rechten Lunge betragt 40% der Gesamt-Lungenperfusion.
Bei einer Oberlappenresektion berechnet sich T.r:w . , A 1 0 0 - 0 - 0 , 3 7 x 4 0 , , ^ .
FEVi postop. = 1,4 =1,191
I F F , ^QQ
Bei einer evtl. Pneumonektomie berechnet sich der 1 0 0 - 4 0 - 0 , 3 7 x 0
FEVi postop. = 1,4
100 = 0,841 Demnach ist dem Patienten funktionell die Lobektomie mit erhohtem Risiko zumutbar, eine Pneumonektomie ware mit einem zu hohen Risiko belastet.
Literatur
^ Modifiziert nach: Empfehlungen zur praeoperativen Lungenfunktionsdiagnostik. Prax KUn Pneumol 37:1199(1983).
* Berechneter postoperativer FEVi, (s. „Berechnung der postoperativen Lungenfunktion", eine semi-quanti- tative Beurteilung bei Betrachtung des Perfusionsszinti- gramms in 4 Projektionen durch einen erfahrenen Unter- sucher oder eine exakte Berechnung des Fraktionsverlu- stes liber „areas of interest" bringt vergleichbare Ergeb- nisse).
** Pap = Pulmonalarterienmitteldruck bei leichter bis mittelschwerer Belastung (50-75 Watt).
Daum S, Goerg R, Mack D, Horbacher A (1979) Hamodynamische Untersuchungen bei einseitiger temporarer Okklusion der Pulmonalarterie. Herz 1:47
Dragojevic B, Buess G, Thoma R, Klaschik E, Pichl- maier H (1980) Probleme der Indikation und Be- atmung bei Segmentresektion der Trachae. Langen- becks Arch Chir 351:99
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6. Konietzko N, Ferlinz R, Loddenkemper K, Ma- gnussen H, Schlimmer P, Toomes H, v Wichert P (1983) Empfehlungen zur praoperativen Lungen- funktionsdiagnostik. Prax Klin Pneumol 37:1199 7. Schafer P, Meyer Erkelenz JD, Effert S (1978)
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