Le cure palliative e il fine vita

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LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO

Le cure palliative e il fine vita

Dr.ssa Antonella Milo

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Le cure palliative

… you matter because you are you.

You matter to the last moment of your life and will do all we can not only to help you die peacefully but to live until you die.

Dame Cicely Saunders

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Le cure palliative: definizione

… cura totale della persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione.

Lo scopo delle cure palliative è quello di ottenere la massima qualità di vita possibile per il paziente e i familiari.

Ventafridda, 1997

Dr,ssa Antonella Milo

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IL PAZIENTE IN CURE PALLIATIVE

 REQUISITI DI LEGGE

 Pazienti affetti da malattie progressive e in fase

avanzata, in via prioritaria malattie neoplastiche, a rapida evoluzione ed a prognosi infausta, per le quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla

stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata

 Aspettativa di vita presunta assai limitata, non superiore ai 4 mesi

 Performance status secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a 50

D.G.R. n° 15 – 7336 del 14 ottobre 2002

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Rodica

 Rodica ha 55 anni, sposata, 5 figli, fa parte di una comunità evangelica molto presente.

 Nel 2011 intervento di emicolectomia,

isteroannessiectomia, omenectomia. MTS epatiche, nel 2013 MTS polm e recidiva pelvica ed addominale;

febbraio 2014 ricovero per occlusione intestinale.

 Al momento del ricovero in ospedale Rodica presenta vomito fecaloide.

 Viene sospesa l’alimentazione e prescritta esclusivamente nutrizione parenterale.

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Rodica

 Quando viene dimessa dall’ospedale Rodica torna a casa seguita dalla FARO. Care Giver la figlia di 20 anni.

 Rodica è consapevole della diagnosi e della

prognosi ma spera in un miracolo ed in questo è supportata dalla famiglia e dalla sua comunità

 Rodica ha una figlia di 12 anni seguita dalla psicologa FARO

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Rodica

 Il 16 aprile Rodica viene ricoverata in hospice perché la figlia ha mal di schiena e non riesce più ad aiutarla.

 La NPT è stata sospesa da due settimane perché le provocava vomito. Al momento del ricovero a Rodica viene solo somministrata glucosata 5% 500 cc/die. Ha un cerotto di Fentanyl da 25 ed il dolore è

discretamente controllato (altra terapia: Buscopan, Serenase, Omeprazolo, Paracetamolo)

 Rodica mangiucchia… (uova di quaglia, succhi, gelati, passato)

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Rodica

 La famiglia di Rodica è assolutamente contraria all’utilizzo della morfina per il dolore episodico.

 Il 20 aprile Rodica esce in permesso con la famiglia per il pic nic di Pasqua.

 Il 24 aprile colloquio con la figlia care giver sulla

ipotesi di sedazione palliative in caso di comparsa di vomito incoercibile.

 Il 25 aprile Rodica va in terrazzo e poi ha dolore che non regredisce con al terapia al bisogno. Alle 20 viene sedata dopo avere salutato la famiglia e muore alle 23.00

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Occlusione intestinale

Epidemiologia

Nel 3% di tutti i pazienti neoplastici;in più del 28% di quelli con neoplasia colon, in più del 42% di quelli con K ovarico

Nei pazienti inoperabili, l’ idratazione ev+ aspirazione nasogastrica continua fallisce nel 90%dei casi

Working Group of the EAPC

Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

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Indicazioni al sondino n-g

 Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

 Procedura temporanea

 Nei casi di fallimento farmacologico

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Segni e sintomi dell’occlusione

Sede Dolore Vomito Distensione

Duodeno Nessuno Grave;grandi quantità di cibo

indigerito

Nessuna

Piccolo Intestino

Coliche alte

Moderato o grave

Moderata

Grande Intestino

Coliche basse

Tardivo Grave

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Il dolore nell’occlusione intestinale

 Dolore colico: butilbromuro di joscina 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua

 Dolore diffuso: Morfina cloridrato 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

 Nausea: aloperidolo 5 mg/24hr in sottocutanea continua

NB: Tutti questi farmaci sono compatibili nella stessa infusione

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Trattamento delle coliche intestinali

 Interrompere la somministrazione di lassativi

 Interrompere la somministrazione di gastrocinetici

 Morfina somministrabile s.c

 Utilizzare antispastici

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Update nell’occlusione

 Utilizzo dei corticosteroidi

( metilprednisolone 40-240 mg/die): basso costo, rilievo sintomi

 Ruolo dell’octreotide, analogo della somatostatina.

con azione antisecretoria, < motilità intestinale, <

flusso splenico.

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Idratare o non idratare?

I pazienti che ricevono meno idratazione

parenterale riferiscono significativamente più

nausea e discomfort rispetto ai pazienti “idratati”

(500 -1500 ml/die)

La rimozione del SNG è possibile per la quasi totalità dei pazienti

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TENESMO RETTALE

 Può essere causato dal tumore ancora in sito

 Difficile terapia sistemica

 Possibilità di effettuare microclismi con:

 Lidocaina

 Cortisone

 Morfina (valutare l’assorbimento transmucosale)

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Bruera, E. BMJ 1997;315:1219-1222

COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 1 MODIFICA DEL PIANO ADDOMINALE

cachessia

ascite

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COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 2:LESIONI

Spesso accanto alla stomia troviamo lesioni neoplastiche ulcerate o vegetanti.

L’obbiettivo del trattamento di queste lesioni non è la guarigione ma:

 Non peggioramento

 Non infezione

 Non sanguinamento

 Non dolore o altri disturbi durante la medicazione

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LESIONI NEOPLASTICHE

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COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 3:FISTOLE

Accanto alla stomia si possono aprino delle fistole che drenano all’esterno materiali diversi (feci, urine,

liquido ascitico, pus)

Il liquido fuoriuscito può danneggiare la cute circostante (eritema, ulcerazione, micosi)

La presenza della fistola può rendere complicato il posizionamento della placca.

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FISTOLE

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COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 4:DOLORE DURANTE IL CAMBIO DELLA SACCA

 Se il paziente ha dolore incidente durante il cambio della sacca è necessario/possibile prevedere una premedicazione antalgica

 Solitamente stesso principio attivo della terapia di base

 1/6 della terapia di base

 Tenere conto del tempo di azione (via orale?

Parenterale? Transmucosale?)

 Molto utili i farmaci antalgici transmucosali (ROO:

Rapid Opioid Onset

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GESTIONE FARMACOLOGICA DEL DOLORE DI BASE

 Nel prescrivere la terapia antalgica in pazienti colostomizzati ed ancor più ileostomizzati è

necessario valutare il tratto dell’apparato digerente in cui viene assorbito il farmaco.

 Il rischio è che il farmaco sia inefficace

 Considerare la possibilità di utilizzare la via parenterale o transdermica

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COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 5:

SANGUINAMENTO

 Particolarmente frequente in pazienti scoagulati (terapia cion ASA, eparina, Warfarin) oppure ematologici o epatopatici.

 Sospensione farmaci anticoagulanti (Valutazione rischi benefici –più probabile una emorragia o una trombosi?)

 Terapia preventiva con antiemorragici per via sistemica

 Applicazione locale di antiemorragici

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PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

OPPIOIDE STIPSI

Il piu comune e persistente effetto collaterale degli oppiodi è la “costipazione indotta da oppioidi” (CIO), che si manifesta a causa del legame degli oppioidi con specifici recettori μ periferici, situati a livello intestinale

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In medicina palliativa la costipazione rappresenta il terzo piu frequente effetto collaterale

Cause:

 Allettamento

 Cambio dieta

 Riduzione dei liquidi introdotti

 Compressione estrinseca dell’intestino

 Ipokaliemia

 Farmaci: Oppiacei, antiacidi, sostanze anticolinergiche, come antidepressivi e neurolettici, diuretici, contro la tosse, antiepilettici, antistaminici, ferro ecc.

PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

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Gestione della stipsi

 Diario delle evacuazioni

 Correzioni dietetiche (ove possibile)

 Aumento introito liquidi (ove possibile)

 Utilizzo lassativi

 Ispezione e gestione stomia

 Irrigazioni

PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

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Lassativi

 Idrofili o di massa

 Osmotici

 Emollienti

 Di contatto

PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

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PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

Terapia target

Antagonisti degli effetti degli oppioidi sui specifici recettori periferici (recettori µ) presenti nel tratto gastrointestinale )

 Metilnaltrexone

 Ossicodone + naloxone

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PROBLEMI PRATICI 7: DIARREA

 La diarrea può avere diverse cause

 Farmacologiche

 Infettiva

 Multifattoriale

 Paradossa

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PROBLEMI ORGANIZZATIVI 1 LA PERDITA DI AUTONOMIA

Il paziente ricoverato in un setting di cure palliative sta attraversando un periodo di cambiamenti.

Spesso ha una notevole diminuzione nelle ADL

Anche per i pazienti autonomi nella gestione della stomia è necessario effettuare una accurata

valutazione delle effettive capacità di gestione della stomia

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PROBLEMI ORGANIZZATIVI 2

LA FORMAZIONE ED IL SUPPORTO AL CAREGIVER

Il setting ideale delle cure palliative è il domicilio.

Quando il paziente non è più in grado di gestire la sua stomia il care giver deve essere formato a

supportarlo ed a sostiturlo.

Ricordiamo che il vero esperto nella gestione della sua stomia è il paziente che deve essere sempre

consultato.

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Approccio palliativo

Liverpool Care Pathway for the

Dying Patient (LCP)

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A COSA FARE RIFERIMENTO

 PRINCIPI DI BIOETICA

 EBN – EBM

 LINEE GUIDA

 VALUTAZIONE CLINICA

 CODICE DEONTOLOGICO

 LEGISLAZIONE VIGENTE IN MATERIA DI CURE PALLIATIVE E DI ESERCIZIO PROFESSIONALE

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BIBLIOGRAFIA

 Caring for the Patient with a Fecal or Urinary Diversion in Palliative and Hospice Settings: A

Literature Review. Charles Tilley, MS, ANP-BC, ACHPN, CCRN ostomy wound management january 2012

 Neyens R, Jackson K. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. J Pain Palliat Care Pharmacother 2007; 21 (2): 27-33

 Int J Gynecol Cancer. 2010 Feb;20(2):308-10. doi: 10.1111/IGC.0b013e3181cd1828.

Subcutaneous methylnaltrexone to restore postoperative bowel function in a long-term opiate user.

Ladanyi A(1), Temkin SM, Moss J.

 Raccomandazioni per il trattamento della Costipazione indotta da Oppioidi. Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi. RICP 1/2009

 Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

 Gastrostomia percutanea più accettabile e tollerata per decompressione a medio-lungo termine.

Controllo sintomi nell’80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

 Ripamonti C et al J Pain Symptom Manage 2000;19 :23-4

 Bruera E , Sweeney C Hydrate or dehydrate SCC 2001; 9: 139-40

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Grazie

dell’attenzione