ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1

(1)

Modulo per la chiamata di terzi Promeco Srl Media Conciliazione CAGLIARI

OLBIA-TEMPIO

MCT/2012

Data: Aprile 2012 – Rev. 00 pag. 1

ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE

¹ IL/I SOTTOSCRITTO/I

1) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

in qualità di rappresentante legale / titolare di (per le persone giuridiche)

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

assistito da (compilare se la parte istante è assistita nella Mediazione)

□

Avvocato

□

Consulente

□

Rappresentante Associazione Consumatori

□

Altro (specificare) _________________________________________________________________

(titolo, nome e cognome) _____________________________________________________________

2) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

□

Avvocato

□

Consulente

□

3) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

1 Si vedano le istruzioni per la compilazione e l’invio del modulo riportate in calce a cura della Segreteria

(2)

OLBIA-TEMPIO

MCT/2012

□

Avvocato

□

Consulente

□

(titolo, nome e cognome) ________________________________________________________________

4) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

□

Avvocato

□

Consulente

□

5) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

□

Avvocato

□

Consulente

□

6) (Nome e cognome) __________________________________________________________________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

□

Avvocato

□

Consulente

□

(titolo, nome e cognome) ________________________________________________________________

(3)

OLBIA-TEMPIO

MCT/2012

In qualità di parti della Mediazione n. ___________________ presso Promeco Media Conciliazione tra ____________________________________________________________ (almeno una parte istante) e ___________________________________________________________ (almeno una parte chiamata) Dichiara/Dichiarano di volere chiamare uno o più terzi in Mediazione

INMATERIADI

□

contratti assicurativi, bancari, finanziari

□

risarcimento del danno derivante da responsabilità medica

□

risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli e natanti

□

risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità

□

divisione

□

successioni ereditarie

□

patti di famiglia

□

locazione

□

comodato

□

affitto d’azienda

□

condominio

□

diritti reali

□

altro (specificare la materia) ________________________________________________________

per le seguenti ragioni:

____________________________________________________________________________________

e precisamente (nome e cognome per le persone fisiche; denominazione per le persone giuridiche):

(1) _______________________________________ (2) ______________________________________

(3) _______________________________________ (4) ______________________________________

(5) _______________________________________ (6) ______________________________________

(4)

OLBIA-TEMPIO

MCT/2012

VALORE INDICATIVO DELLA LITE a seguito della chiamata dei terzi (ai soli fini della determinazione dell’indennità)

□ € _________________________________ □ indeterminabile

CRITERI DI DETERMINAZIONE DEL VALORE DELLA LITE (se non già specificati sopra) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Allega/Allegano in copia la seguente documentazione:

1) _________________________________________

2) _________________________________________

3) _________________________________________

4) _________________________________________

5) _________________________________________

6) _________________________________________

7) _________________________________________

8) _________________________________________

9) _________________________________________

10) _________________________________________

e dà/danno il consenso

alla esibizione, all’estrazione di copia e al rilascio alle parte che ne facessero richiesta della documentazione depositata con la presente istanza e nel corso della Mediazione, a esclusione di quella consegnata al mediatore in occasione delle sessioni separate.

Chiede/Chiedono al Responsabile dell’Organismo:

- di modificare, ove necessario, la data del primo incontro tra le parti;

- di contattare, ai fini dell’adesione e ai recapiti indicati, la/e parte/i terza/e nei cui confronti la procedura di mediazione è stata estesa;

- di comunicare alle altre parti la presente istanza e la eventuale modifica della data del primo incontro.

Luogo e Data ______________________

Firma (1)

______________________

Firma (2)

______________________

Firma (3)

______________________

Firma (4)

______________________

Firma (5)

______________________

Firma (6)

______________________

(5)

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MCT/2012

TERZO CHIAMATO N. ____

(Nome e cognome) __________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________________________ il _______________

c.f. ______________________________________ p. IVA ___________________________________

residente in ____________________________________________________________ prov. _______

via _____________________________________________________________ n. _____ CAP _______

tel. ________________________ cell. _________________________ fax _______________________

e-mail ______________________________________________________________________________

PEC ________________________________________________________________________________

(denominazione) _____________________________________________________________________

con sede legale in _______________________________________________________ prov. _______

via _____________________________________________________________ n. _____ CAP _______

p. IVA ______________________________________ c.f. ___________________________________

tel. ________________________ cell. _________________________ fax _______________________

e-mail ______________________________________________________________________________

PEC ________________________________________________________________________________

Luogo e Data ______________________

Firma (1)

______________________

Firma (2)

______________________

Firma (3)

______________________

Firma (4)

______________________

Firma (5)

______________________

Firma (6)

______________________

(6)

OLBIA-TEMPIO

MCT/2012

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E L’INVIO DEL PRESENTE MODULO 1) Qualunque sia il numero delle parti istanti e in caso di un solo terzo chiamato, stampare una sola volta tutto il modulo, compilarlo in ogni sua parte, datarlo e sottoscriverlo ove richiesto.

L’uso della pagina 2 è necessario solo in caso di più di tre parti istanti.

La pagina 2 potrà inoltre essere duplicata tante volte quante saranno necessarie in caso di più di sei parti istanti.

2) Qualunque sia il numero delle parti istanti e in caso di più terzi chiamati, oltre a stampare, compilare e sottoscrivere tutto il modulo, occorrerà anche stampare la pagina 5 tante volte quante sono i terzi chiamati e compilare ogni copia della pagina 5 con i dati del relativo terzo chiamato.

In tale caso, occorrerà far corrispondere il numero del terzo chiamato indicato nella pagina 3 con quello indicato nella relativa copia della pagina 5.

L’uso della pagina 2 sarà identico alla precedente ipotesi n. 1.

In caso di più parti istanti, occorrerà far corrispondere il numero della parte istante risultante nelle pagine 1 e seguenti, a fianco dei rispettivi dati anagrafici, con il numero posto accanto alla propria firma in ogni pagina in cui essa sia richiesta.

In ogni caso, il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto e con tutti gli allegati di riferimento, può essere inviato a mezzo raccomandata A/R o depositato a mano presso la sede legale della società (via Dante 42A - 09127 Cagliari), oppure mediante fax (al n. 1782284144), e-mail (all’indirizzo [email protected]) o e-mail certificata (all’indirizzo [email protected]), allegando comunque copia del documento di identità personale in corso di validità di ogni parte istante.

Si ricorda che, ai sensi dell’art. 5, comma 4, del Regolamento, l’atto di chiamata del terzo deve essere depositato, a pena di decadenza, entro tre giorni dalla comunicazione che la parte riceva dell’adesione alla Mediazione di altre parti e, comunque, non oltre la conclusione del primo incontro di mediazione.

Inoltre, ai sensi dell’art. 5, comma 6 del Regolamento, la parte che depositi l’istanza di chiamata di terzi a mano o tramite raccomandata, oltre all’originale dell’istanza sottoscritta e ai suoi allegati dovrà depositare tante copie dell’istanza e degli allegati, quanti sono i terzi che si chiamano in Mediazione, nonché un’ulteriore copia per il mediatore: tale adempimento può essere sostituito dall’invio tramite e- mail della scansione dell’istanza e dei suoi allegati.