MODULO 1- ISTANZA DI AMMISSIONE -
Spett.le Comune di Urbino Via F.Puccinotti, 3 61029 URBINO OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DELLE PUBBLICHE AFFISSIONI, L’ACCERTAMENTO E LA RISCOSSIONE DELL' IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITA', DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE AFFISSIONI, DELLA TASSA PER L’OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE DELLA CORRELATA TASSA RIFIUTI GIORNALIERA E DEI CANONI PATRIMONIALI CONCESSORI NON RICOGNITORI.
Il sottoscritto
____________________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ________________________________
residente nel Comune di ________________________________Provincia ___________________
Via/Piazza_______________________________________________________________________
Codice fiscale ______________________ in qualità di […] Titolare […] Rappresentante legale […] Procuratore, giusta procura (indicare estremi della procura)
__________________________________ che si allega in originale o copia autentica in qualità di legale rappresentante di / del / della (esatta denominazione) :
________________________________________________________ con sede legale in (indirizzo, CAP, città, provincia): _____________________________________________
Codice fiscale n. _______________________ Partita I.V.A. n. _____________________________
della Ditta _______________________________________________________________________
con sede in _________________________________.via __________________________________
Codice fiscale______________________________Partita Iva______________________________
Tel.________________________ Fax n. _________________Cell: ________________________
e-mail___________________ PEC:___________________________con riferimento alla Ditta che rappresenta,
C H I E D E
di essere ammesso alla gara per l’affidamento del servizio indicato in oggetto, [ ] come concorrente singolo nella forma di:
[ ] impresa individuale ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] società commerciale ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] società cooperativa ex art.34 lett.a) D.Lgs. 163/2006 [ ] consorzio cooperativo ex art.34 lett.b) D.Lgs. 163/2006
[ ] consorzio artigiano ex art.34 lett.b) D.Lgs. 163/2006 [ ] consorzio stabile ex art.34 co.1 lett.c) D.Lgs. 163/2006
[ ] come partecipante ad un raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art.34 lett.d) D.Lgs.
163/2006
[ ] costituito [ ] da costituire [ ] come mandataria [ ] come mandante
[ ] come partecipante ad un consorzio ordinario di concorrenti ex art.34 lett.e) D.Lgs. 163/2006 [ ] costituito [ ] da costituire
[ ] come capogruppo[ ] come altra consorziata
[ ] come aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art.34 lett.e-bis) D.Lgs. 163/2006 [ ] come soggetto che ha stipulato il contratto di GEIE ex art.34 lett.f) D. Lgs. 163/2006
[ ] come operatore economico ex art.34 lett.f-bis) D.Lgs. 163/2006
DICHIARA
(per i soggetti di cui all’art.34 lett. b), c), d), e), f), f-bis) D.Lgs. 163/2006) 1. che il consorzio [ ] cooperativo [ ] artigiano [ ] stabile:
è stato costituito come da atto di cui si allega copia;
partecipa :
[ ] in proprio;
[ ] per la/e seguente/i consorziate/i: (indicare denominazione):
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della/delle quale/quali si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritta dal disciplinare di gara e che non sussiste la contemporanea partecipazione alla gara del consorzio stabile e dei propri consorziati;
2. che la/e consorziata/e indicata/e come esecutrice/i, non partecipa, in qualsiasi altra forma, alla gara in oggetto.
3.che il [ ] raggruppamento temporaneo [ ] consorzio ordinario [ ] GEIE:, [ ] aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art.34 lett.e-bis) D.Lgs. 163/2006,è stato costituito come da atto di cui si allega copia, dal quale si desumono tutte le imprese partecipanti anche non esecutrici ed il soggetto designato quale mandatario/capogruppo;
4.che del [ ] raggruppamento temporaneo [ ] consorzio ordinario [ ] GEIE (non ancora costituito) fanno parte le seguenti imprese:
DITTA/IMPRESA:________________________________________________________________
CODICE FISCALE______________________________P.
IVA_____________________________
VIA________________________________CAP___________________CITTA’_______________
DITTA/IMPRESA:________________________________________________________________
CODICE FISCALE______________________________P.
IVA_____________________________
VIA________________________________CAP___________________CITTA’_______________
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le quali in caso di aggiudicazione si impegnano a conferire mandato collettivo con
rappresentanza alla mandataria: (indicare denominazione):
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5.che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese riunite/consorziate sono le seguenti:
mandataria o consorziata equivalente:
__________________
descrizione delle prestazioni % esecuzione prestazioni
1a mandante/esecutrice _________________
2a mandante/esecutrice _________________
Totale 100%
6.che il servizio sarà eseguito dalle imprese facenti parte del raggruppamento nel rispetto delle parti sopra elencate;
7 di impegnarsi in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture con riguardo ai raggruppamenti temporanei;
8.che le sopra elencate imprese partecipanti alla gara in raggruppamento o consorzio ordinario non partecipano alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale.
Dichiarazioni ulteriori ed eventuali:
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Il sottoscritto dichiara altresì, ai fini della trasmissione delle comunicazioni ex art.79 D.Lgs.
n.163/2006:
che il domicilio eletto è il seguente (se coincide con la sede legale non è necessario indicarlo):
_____________________________________________________________________________
che il numero di fax è il seguente:
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(eventuale) che il proprio indirizzo di PEC è il seguente:
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A tal fine si allega:
1) N. ____ Modello/i di dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, ciascuna con allegata fotocopia di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i (MODULO 2 Allegato al disciplinare di gara);
2) N.____MODULO 3 Allegato A al disciplinare di gara;
3) Cauzione provvisoria come prevista dal disciplinare di gara;
4) N. ____ fotocopia/e di un documento di identità valido del /i sottoscrittore/i allegata/e alla presente istanza;
5) Procura in originale o copia autentica;
6) altra documentazione (indicare quale) ___________________________________________
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Data………
TIMBRO E FIRMA
………..
………..
………..
………..
N.B.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE già costituito l’istanza deve essere resa e sottoscritta solo dal legale rappresentante della mandataria (capogruppo)
- nel caso di consorzi cooperativi, artigiani, stabili di cui all’art. 34, lett. b) c) del Codice l’istanza deve essere resa e sottoscritta dal legale rappresentante del Consorzio
-nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituito alla data di presentazione dell’offerta, l’istanza, deve essere resa e sottoscritta dal legale rappresentante o procuratore di ciascun soggetto che costituirà il raggruppamento o consorzio.
