PROGETTO WELFARE IN COOP LOMBARDIA
Servizio FILO VERDE ASSISTENZA DOMICILIARE
MODULO DI ISCRIZIONE n° 24 ore
Il sottoscritto:
Nome e Cognome del dipendente Data di nascita
Codice Fiscale Comune di domicilio Recapito telefonico/e-mail Punto Vendita
Informazioni sul familiare da assistere:
Nome e Cognome Età
Grado di parentela Indirizzo
Grado di autonomia
□ Parzialmente non autosufficiente
□ Totalmente non autosufficiente (allettato)
Richiedo l’iscrizione al Servizio di Assistenza Domiciliare per un totale di 24 ore suddivise in due pacchetti da 12 ore, da utilizzare presso le cooperative sociali convenzionate, per le seguenti attività di supporto al lavoro di cura:
Tipo di servizio Contrassegnare i
servizi desiderati
Visita e presa in carico
Igiene della persona
Igiene ordinaria ambienti di vita (riordino letto e servizi) Lavaggio e cambio biancheria personale
Progetto sostenuto da
Bagno assistito Spesa alimentare
Aiuto preparazione/somministrazione pasti Aiuto nella somministrazione farmaci Mobilizzazione*
Socializzazione**
Sorveglianza/Compagnia
Formazione/Tutor per chi assiste***
Supporto in breve periodo Ospedalizzazione
Altro (vedere brochure) _______________________________
* supporto nella deambulazione, supporto nel posizionamento e nei cambi di postura della persona non autosufficiente, supporto nella prevenzione delle piaghe da decubito …
** supporto nel favorire le relazioni sociali della persona attraverso momenti di animazione, accompagnamento in luoghi ricreativi, stimolo e mantenimento delle capacità manuali e cognitive …
***interventi a domicilio di formazione, affiancamento e supporto, rivolti a coloro che hanno in carico la persona non autosufficiente per insegnare le tecniche operative e relazionali più adeguate ed efficaci.
Il servizio sarà usufruibile fino al 03 gennaio 2015.
Il calendario e la pianificazione delle visite sarà concordato direttamente con le Cooperative durante la prima ora di servizio riservato alla presa in carico.
Per facilitare la programmazione dei servizi, vi chiediamo di segnalare il periodo indicativo di erogazione:
Dal giorno (gg/mm/aaaa) ………. Al giorno (gg/mm/aaaa) ………
Giorni: □ Lunedì □ Martedì □ Mercoledì □ Giovedì □ Venerdì
Si prega di consegnare il presente modulo, compilato in ogni sua parte, alla Cooperativa sociale Cogess che gestirà il servizio. Le iscrizioni si potranno effettuare inviando una mail all’indirizzo:
coordinamento.milano@cogess.it
oppure consegnando il modulo di persona, presso la sede della Cooperativa:
COGESS cooperativa sociale onlus Via Prandina, 25 – Milano
Telefono: 02-27.20.65.83 Coordinatrice: Alessia Battaglia
Per ulteriori informazioni telefonare al numero: 02 27.20.65.83 oppure cell. 335 62.23.291 Dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 17.00
Per informazioni sul servizio, si prega di contattare la Coordinatrice della cooperativa; per informazioni sul progetto il Responsabile di Punto Vendita, il Responsabile del Personale di Area, l’RSU/RSA o se si è in Sede Anna Di Silvestro/Ilaria Raucci.
Le iscrizioni al servizio saranno accettate fino ad esaurimento ore.
La Cooperativa Cogess darà conferma dell’avvenuta iscrizione entro la prima settimana dalla richiesta.
AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000
Io sottoscritto/a __________________ nato/a a ___________________ il __________________ residente a _____________________________ ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali in cui incorre, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dagli art.75 e 76 dello stesso,
DICHIARO
Di prendermi abitualmente cura del/la signor/a (nome e cognome) ________________________, per il quale chiedo di usufruire del servizio di Assistenza Domiciliare “Filo Verde” nell’ambito del progetto Welfare in Coop Lombardia.
Il/la signor/a _________________________ dichiaro essere (barrare la casella corrispondente):
Familiare a carico fiscale
1
Familiare facente parte del nucleo familiare
2
Familiare per il quale ho ottenuto permessi in base alla L.104/92
oppure DICHIARO di voler usufruire per
me stesso
In fede (firma leggibile) ___________________
1 Sono considerati familiari fiscalmente a carico ai fini IRPEF tutti i membri della vostra famiglia che non superano un reddito complessivo superiore a €2.840,51 al lordo degli oneri deducibili, per i quali si usufruisce di deduzioni fiscali. Per maggiori informazioni consultare il sito dell’Agenzia delle Entrate al seguente link:
http://www.agenziaentrate.gov.it/wps/content/Nsilib/Nsi/Strumenti/Modelli/ModulisticaAP/Modelli+di+dichiarazione/2007/Unic o+PF+2007/Fascicolo_1/3_Guida_alla_compilazione_del_modello_unico_2007/5_Familiari_a_carico.html
2 Fanno parte del nucleo familiare: il dichiarante, il coniuge, i figli minori e tutte le persone presenti nello stato di famiglia e/o a carico fiscale. Per maggiori informazioni consultare il sito dell’INPS al seguente link:
INFORMATIVA PRIVACY
Servizio “Filo Verde”
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 (“Codice Privacy”)
Gentile Signore/a,
Cogess cooperativa sociale onlus (di seguito, “Cooperativa”), in qualità di Titolare del trattamento, desidera informarLa che, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito,
“Codice Privacy”), ha necessità di procedere al trattamento dei dati da Lei forniti attraverso la compilazione del presente modulo di iscrizione al servizio “Filo Verde” (di seguito, “Modulo”) nel rispetto della normativa vigente e secondo quanto di seguito riportato.
1. FINALITÀ E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO
I dati personali ed eventualmente anche sensibili di cui la Cooperativa viene in possesso sono esclusivamente quelli da Lei forniti in occasione della sottoscrizione del presente Modulo. Questi dati verranno trattati esclusivamente per:
Attività di servizio di assistenza domiciliare.
I dati saranno raccolti unicamente presso di Lei. Verranno trattati per tutta la durata dell’erogazione del Servizio e anche successivamente ad esso, nei limiti previsti dal Legislatore, per l’espletamento di tutti gli obblighi di legge e per le finalità amministrative derivanti.
Saranno trattati principalmente, anche se non esclusivamente, con l’ausilio di strumenti elettronici o informatici, nel costante ed imprescindibile rispetto delle misure minime di sicurezza previste dal Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza – Allegato B del Codice ed esclusivamente per le finalità sopraindicate.
I Suoi dati potranno essere memorizzati sia su supporti informatici che su supporti cartacei, nonché su ogni altro tipo di supporto ritenuto più idoneo al trattamento.
2. NATURA DEL CONFERIMENTO
Il conferimento dei Suoi dati personali per le finalità di cui al paragrafo 1.A) ha natura facoltativa. Tuttavia, la mancata autorizzazione al loro trattamento e/o un Suo eventuale rifiuto a fornire alcuno dei dati richiesti e/o fornirli in maniera non corretta e veritiera potrebbe comportare l’impossibilità per la Cooperativa di adempiere agli obblighi derivanti dalla gestione ed erogazione del Servizio, impedendo di conseguenza la sua formalizzazione ed esecuzione.
3. SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI
I dati trattati non saranno oggetto di diffusione a terzi. Possono comunque venire a conoscenza dei Suoi dati, in relazione alle finalità di trattamento precedentemente esposte:
- soggetti che possono accedere ai dati in forza di disposizione di legge, di regolamento o di normativa comunitaria, nei limiti previsti da tali norme;
- il Nostro personale dipendente, purché sia precedentemente qualificato come Responsabile o Incaricato del trattamento, ovvero come Amministratore di Sistema;
- soggetti che svolgono in totale autonomia, come distinti Titolari del trattamento, ovvero in qualità di Responsabili esterni del trattamento all’uopo nominati dalla Cooperativa, finalità ausiliarie alle attività e ai servizi di cui al paragrafo 1., ovvero servizi postali, istituti bancari e assicurativi, studi legali, società e consulenti fiscali, centri di servizio, società o consulenti incaricati di fornire servizi alla Cooperativa, nei limiti delle finalità per le quali sono stati raccolti.
L’eventuale trasmissione o comunicazione di tali dati, inoltre, avverrà nel rispetto delle disposizioni di legge in materia di tutela dei dati personali, ivi comprese quelle relative alle misure minime di sicurezza.
L’elenco completo delle società incaricate e/o collegate alla Cooperativa è disponibile presso la sede e potrà essere inoltrato, previa richiesta espressa, agli interessati secondo le modalità di seguito esplicitate.
4. DIRITTI DELL’INTERESSATO
In relazione al trattamento dei Suoi dati personali, ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”, Lei, in qualità di Interessato, ha i seguenti diritti:
Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
5. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE
Il Titolare del trattamento è: Cogess cooperativa sociale, in persona del Legale Rappresentante pro-tempore, domiciliato presso la sede amministrativa / legale in Milano via Prandina 25.
Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7, ovvero per richiedere l'elenco aggiornato dei Responsabili, potrà scrivere a Cogess, Via Prandina 25,, all’attenzione del Responsabile del trattamento dei dati personali.
6. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il Sottoscritto, letta l’informativa sopra riportata, espressamente e liberamente
□ CONSENTE □ NON CONSENTE
il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al paragrafo 1.A), ivi compresi i dati sensibili del figlio minore, sottoscrivendo la presente a totale accettazione del contenuto.
Luogo e data Firma dell’interessato
______________________ ___________________________________
