Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Via Università, 4 41100 MODENA
Oggetto: domanda di ammissione ai servizi previsti nel bando di offerta di prestiti fiduciari
“UniCredit Ad Honorem” in favore di studenti dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - a.a. 2005/2006.
Il/La sottoscritto/a codice fiscale
presa integrale visione del bando indicato in oggetto, esprime il proprio interesse ad ottenere i servizi in esso previsti.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dalla Legge per le false e mendaci dichiarazioni – dichiara di:
a) essere cittadino/a italiano/a
b) essere nato/a il a
c) essere residente in Via n. cap
d) comune di (prov. )
e) di avere n. figli f) di non avere figli
g) di essere risultato idoneo non assegnatario alle borse di studio regionali nell’anno accademico 2005/2006;
h) di non aver ricevuto alla data di scadenza del presente bando e con riferimento all’a.a.
2004/2005, altri benefici economici (borse di studio, premi di studio, collaborazioni 150 ore, ecc)
i) di aver ricevuto alla data di scadenza del bando e con riferimento all’a.a. 2004/2005, i seguenti benefici economici
(Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica biennale) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:
di aver conseguito la laurea triennale in corso con il punteggio di presso l’Università di e di aver già effettuato l’iscrizione al primo anno del corso di laurea specialistica in presso questo Ateneo.
di aver conseguito la laurea triennale in corso con il punteggio di presso l’Università di e di impegnarsi ad effettuare l’iscrizione al primo anno del corso di laurea specialistica in presso questo Ateneo, entro e non oltre la data di scadenza del presente bando.
(Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 5 anni del
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del anno non ripetente presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della
durata di cinque anni in presso questo Ateneo.
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del anno non ripetente presso l’Università di
e di impegnarsi ad effettuare l’iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a
ciclo unico della durata di cinque anni in presso
questo Ateneo entro e non oltre la data di scadenza del presente bando.
(Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 5 anni del vecchio ordinamento – prestito fiduciario concedibile solo per l’ultimo anno)
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del quarto anno non ripetente presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al quinto anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della
durata di cinque anni in presso questo Ateneo.
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del quarto anno non ripetente presso l’Università di e di impegnarsi ad effettuare l’iscrizione al quinto anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico
della durata di cinque anni in presso questo Ateneo
entro e non oltre la data di scadenza del presente bando.
(Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 6 anni vecchio e nuovo ordinamento – prestito fiduciario concedibile solo per gli ultimi due anni)
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del anno non ripetente presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della
durata di sei anni in presso questo Ateneo.
di aver conseguito, alla data del 10 agosto 2005, n. crediti del piano di studi, di essere stato studente in corso del anno non ripetente presso l’Università di e di impegnarsi ad effettuare l’iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo
unico della durata di sei anni in presso questo Ateneo
entro e non oltre la data di scadenza del presente bando.
(riservato agli studenti iscritti alle Scuole di specializzazione dell’area medica – prestito fiduciario concedibile solo per gli ultimi tre anni)
di essere stato ammesso alla scuola di specializzazione in presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno della stessa avente la durata complessiva di anni;
(riservato agli studenti iscritti alle Scuole di specializzazione in farmacia ospedaliera e delle professioni legali – prestito fiduciario concedibile solo per tre anni)
di essere stato ammesso alla scuola di specializzazione in presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno della stessa avente la durata complessiva di anni;
(riservato agli studenti iscritti ad un Master Universitario di I o II livello – prestito fiduciario concedibile per massimo un anno per il I livello e due anni per il II livello)
di essere stato ammesso al master universitario in presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno dello stesso, avente la durata complessiva di anni;
(riservato agli studenti iscritti ad un Dottorato di Ricerca – prestito fiduciario concedibile per massimo tre anni)
di essere stato ammesso al dottorato di ricerca in presso l’Università di e di avere effettuato l’iscrizione al anno dello stesso, avente la durata complessiva di anni;
Per la valutazione del curriculum universitario il/la sottoscritto/a:
allega alla presente domanda la copia fotostatica del libretto di iscrizione all’Università, con l’indicazione degli esami di profitto superati e la relativa votazione;
allega alla presente domanda la dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi dell’art.46 del D.P.R.445/2000, degli esami superati con le relative votazioni;
Per l’eventuale accertamento del reddito familiare il/la sottoscritto/a:
allega la CERTIFICAZIONE ISEE;
si dichiara disponibile a recarsi presso un CAF per la predisposizione della CERTIFICAZIONE ISEE
Il/La sottoscritta comunica inoltre:
- di eleggere, ai fini dell’invio delle comunicazioni da parte dell’Ateneo relative al presente bando, il seguente domicilio:
Cognome – Nome
Via n.
c.a.p. Comune Prov.
Indirizzo e mail Telefono
Telefono cellulare
- che la filiale UniCredit presso cui vorrebbe intrattenere il rapporto di credito fiduciario è la
Il/La sottoscritto/a allega infine copia fotostatica di un documento di riconoscimento valido (solo nei casi in cui la domanda sia inviata a mezzo posta o in cui venga presentata direttamente agli Uffici ma da un soggetto diverso dall’interessato).
Data Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SUPERATI (ART.46 DPR 28/12/2000 NR. 445)
Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale Nato/a a Residente a
Via nr.
Telefono Cellulare
Indirizzo mail:
consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l’uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell’art.76 del DPR 445/2000 e comportano l’applicazione della sanzione penale
D I C H I A R A
assumendosene le responsabilità, di aver superato i seguenti esami presso l’Università di
(per ciascun esame debbono essere indicati: la denominazione corretta e completa, la data di sostenimento, il voto);
Modena, lì firma
