DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

(1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE Stazione Appaltante: CITTA’ DI TERRACINA

PROCEDURA APERTA

Artt. 60 e 36 c. 9 bis del D.lgs 50/2016 e ss.mm.ii., aggiornato e coordinato con L.

55/2019.

AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E GESTIONE DEL VERDE PUBBLICO -

con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa

CIG

9039974689

CPV: 77310000

Il/la sottoscritto/a , nato/a (Prov ) il , residente in (Prov )Via codice fiscale in qualità di:

❏ Titolare (in caso di ditta individuale)

❏ Legale Rappresentante

❏ Procuratore (come da allegata procura in data avanti al Notaio con Studio in n. di repertorio

dell’operatore economico con sede legale in (Prov )via n. cap P.Iva Codice fiscale

CHIEDE

di partecipare alla procedura in oggetto secondo la forma: (impresa singola, consorzio, RTI, aggrega- zione di imprese di rete, GEIE).¹

-concorrente singolo;

-Capogruppo di un A.T.I. ^- Consorzio art. 45 comma 1 lettera D.Lgs. 50/2016 - Cooperativa

- Mandante di un A.T.I. - Altro (specificare)

- Con la seguente impresa ausiliaria: _____________________________________

Modell

1

(2)

1 In caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata).

Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il con - sorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.

Modell

2

(3)

DICHIARA

Ad integrazione del DGUE, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, quanto segue, compi- lando dettagliatamente la sottostante tabella:

Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo 80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l),

m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001

Risposta:

Sussistono a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice)?

[ ] Sì [ ] No

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):

[……….…][………][……..………][…..……..…] (²)

L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni ?

1. è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9,

com- [ ] Sì [ ] No

ma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n.

231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'arti-

colo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Articolo 80,

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):

comma 5, lettera f); [………..…][……….…][……….…]

2. è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio [ ] Sì [ ] No dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa

documen- Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, tazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per

il indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento

periodo durante il quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5,

preciso della documentazione):

lettera g); [………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No 3. ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo

17

della legge 19 marzo 1990, n. 55 (Articolo 80, comma 5, lettera h)?

In caso affermativo : [………..…][……….…][……….…]

- indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di

emanazione:

[ ] Sì [ ] No

- la violazione è stata rimossa ? Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No [ ] Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 4. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro

dei disa- Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente,

bili di cui alla legge 12 marzo 1999, n.

68 (Articolo 80, comma 5, lettera i);

indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento

[………..…][……….…][……….…]

Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 indicare le motivazioni:

2() Ripetere tante volte quanto necessario.

(4)

(numero dipendenti e/o altro ) [………..…][……….…][...]

[ ] Sì [ ] No 5. è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e

629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge

12 luglio 1991, n. 203?

[ ] Sì [ ] No In caso affermativo:

- ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria? [ ] Sì [ ] No - ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della

Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5, lettera l) ?

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No 6. si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima

procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?

Nei casi riportati nel precedente riquadro (Motivi di esclusione previsti dall’articolo 80, comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice), in caso di risposta affermativa e se pertinente, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o

“Self-Cleaning”?

In caso affermativo, descrivere le misure adottate:

[ ] Sì [ ] No

[………….…]

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): [………..…][……….…][

...]

7. L’operatore economico si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.lgs. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o auto- nomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico ?

[ ] Sì [ ] No

DICHIARA, INOLTRE:

1 di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. e di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di ap- palto;

2 i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016, ovvero indica la banca dati uf- ficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;

(5)

Cognome e nome

Nato a Data “carica

ricoperta attualmente”

oppure

“cessati”

Codice Fiscale Residenza (indirizzo completo)

(6)

(7)

3. di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

3.a delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i lavori;

3.b di tutte le circostanze generali e particolari , nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della commessa, sia sulla determinazione della propria offerta;

4. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara, inclusi i criteri ambientali minimi di cui al DM n. 63 del 10 marzo 2020, in G.U. n.90 del 4 aprile 2020) ;

5. di non partecipare alla medesima gara in altra forma singola o associata, né come ausiliaria per altro concorrente;

6. di impegnarsi al rispetto della clausola sociale indicata nel disciplinare di gara all’art. 24;

7. di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali.

8. di avere nella compagine un soggetto qualificato” manutentore del verde”, ex art. 12 Legge n. 154 del 2016,………. (indicare nome e cognome e funzione all’interno dell’organico dell’impresa) ovvero;

9. di possedere i requisiti di esenzione di cui all’Accordo Stato-Regioni del 22.02.2018 presentati in data………….. alla competente………..,

10. di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento approvato dalla stazione appaltante con deliberazione della Giunta Comunale in data 18 dicembre 2013, n. 475 reperibile al link https://comune.terracina.lt.it/amministrazione-trasparente/sezioni/595946-codice- disciplinare-condotta/contenuti/150644-codice-comportamento e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

11. di essere consapevole che, ai fini della partecipazione alla gara, le cause di decadenza, di sospensione o di divieto citate dall’art. 80, comma 2 , come previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o i tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, non devono sussistere a carico di nessuno dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80, ivi compresi i cessati dalla carica nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara .

(Qualora sussistenti, indicare le cause ostative ed i soggetti che vi sono incorsi:

in particolare, qualora nelle cause di cui sopra (art. 80, comma 2) siano incorsi i soggetti cessati, che le misure adottate dall’impresa al fine di dimostrare la completa ed effettiva dissociazione dal-

la condotta penalmente sanzionata sono le

seguenti:

12. che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è

possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del d.lgs. 21 novembre

(8)

2007, n. 231);

13. di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara

oppure

1 4 . di non autorizzare , qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto

tecnico/commerciale per le seguenti

ragioni………

(Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del D.Lgs. n. 50/2016);

13 di attestare di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro dati personali da parte del Comune di Terracina per le finalità descritte nell’informativa;

15. Di essere iscritto alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia : ________________________________________

16. Di possedere i requisiti di capacità economico- finanziaria e tecnico- professionale richiesti al punto 6.2 e 6.3 del disciplinare come di seguito specificato (in allegato idonei mezzi di prova):

DICHIARA INOLTRE

I seguenti dati: domicilio fiscale ; Codice fiscale partita IVA ; Indirizzo ;

PEC (corrispondente all’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) dichiarato come domicilio principale dall’operatore economico al momen- to della registrazione (o successivamente con l’aggiornamento del proprio profilo) oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5.

(9)

DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DI IMPOSTA DI BOLLO

(nel caso in cui non si fosse effettuato il pagamento tramite il servizio @e.bollo dell'Agenzia delle Entrate o per gli operatori economici esteri tramite il pagamento del tributo con bonifico utilizzando il codice Iban IT07Y0100003245348008120501 e specificando nella causale la propria denominazione, codice fiscale (se presente) e gli estremi dell'atto a cui si riferisce il pagamento.

il/la sottoscritta:

Nome: Cognome:

Nato/a a: Il:

Residente a: Via-piazza:

Preventivamente informato/a e consapevole delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

che la presente marca da bollo (indicare di seguito il numero identificativo e la data):

Valore marca da bollo € Numero identificativo Data

viene utilizzata esclusivamente per la presente istanza amministrativa (specificare istanza):

DICHIARA INOLTRE

• di aver provveduto ad annullare (apponendovi la data dell'istanza) la predetta marca da bollo e di impegnarsi a conservarne l'originale contestualmente alla predetta istanza a cui esclusivamente afferisce per eventuali

controlli da parte dell'amministrazione;

• di essere consapevole che è nella piena, esclusiva e diretta responsabilità del richiedente l’obbligo di utilizzare una marca da bollo per ogni singola istanza, e pertanto non è possibile comunicare gli stessi estremi di una marca da bollo per istanze diverse, ovvero utilizzare più volte gli stessi dati identificativi della marca da bollo per istanze diverse.

Luogo e data Timbro e Firma³

Firmata digitalmente

Si allega scansione del documento di riconoscimento nel caso la dichiarazione sia sottoscritta in maniera non digitale.

Spazio per apposizione marca da bollo da € 16,00 (annullare

con timbro e data)

(10)

3

La domanda è sottoscritta:

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppa - mento o consorzio;

- nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti tempora - nei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:

a se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica , ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;

b se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art.

3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;

c se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, op - pure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di par - tecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.

Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.

Il concorrente allega: a) copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore; b) copia conforme all’originale della procura.