CLASSIFICAZIONE INCIDENTE TU-154M
SMOLENSK, 10-04-2010
Ianovale Pierluigi 728314
Molinaro Francesco 727407
Mori Massimiliano 730444
Princiotta Antonino 729038
L’aereo passeggeri del governo Polacco, un Tupolev 154M, si schiantò al suolo il 10 Aprile 2010, durante il tentato atterraggio alla base aerea di Smolensk.
La causa principale dell’incidente fu la poca visibilità dovuta alla nebbia in fase di atterraggio.
Nell’impatto non ci sono stati superstiti delle 96 persone presenti a bordo, 88 passeggeri e 8 di equipaggio, tra cui il Presidente Polacco Lech Kaczynski, sua moglie e numerosi membri del parlamento Polacco.
L’aereo presidenziale parte dall’aeroporto di Varsavia, alle 7.27 a.m. ora locale, diretto alla base di Smolensk. Durante il volo l’aereo è costantemente in collegamento via radio con i controllori di Mosca, Minsk e Smolensk, oltre che con l’equipaggio di un aereo passeggeri dell’aeronautica Polacca, uno Yak-40, atterrato a Smolensk 90 minuti prima del Tupolev Presidenziale.
Alle 10.14 a.m. ora locale l’aereo inizia la discesa verso la pista di atterraggio da un’altezza di 7500 m. Viene comunicato dalla torre di controllo che la visibilità al suolo è di 400 m. Informazione confermata subito dopo dal pilota dello Yak-40. Alla cabina pilotaggio viene inoltre riferito che per le avverse condizioni meteo un aereo cargo, dopo due tentativi di atterraggio falliti, ha cambiato rotta verso un altro aeroporto. Nonostante ciò l’aereo presidenziale continua la manovra di discesa verso la base aerea, chiedendo alla torre di controllo di poter eseguire un avvicinamento di prova ad un’altezza di 100 m e di aspettarsi un probabile “go around”. Intanto la visibilità al suolo diminuisce ulteriormente fino a 200 m (informazione trasmessa alle 10.37 a.m. ora locale). Circa 18 secondi prima dell’impatto il rivelatore del suolo e il sistema di avvertimento sonoro lanciano l’allarme di vicinanza al terreno. Circa 5 secondi prima dell’impatto viene disinserito l’autopilota, come se si stesse iniziando una manovra di “go around”.
L’aereo si schianta al suolo a una distanza di 1100 m dalla pista di atterraggio e 40 m sulla sinistra dalla mezzaria della pista. Inoltre il punto di impatto è a un livello 15 m inferiore rispetto alla pista.
Un attimo dopo il contatto col suolo l’ala sinistra del velivolo colpisce un albero, provocando il rovesciamento del Tupolev e il successivo spezzamento.
L’incidente fu provocato da una concomitanza di cause tra cui:
Non fu presa la decisione da parte dell’equipaggio di atterrare in un altro aeroporto, sebbene furono informati più di una volta sulle condizioni meteo della base di Smolensk.
La visibilità fu di gran lunga inferiore alla minima necessaria per atterrare in quella base.
La discesa verso l’aeroporto fu effettuata senza poter avere un contatto visivo col suolo e senza riferimenti.
La quota dell’aereo fu troppo bassa per poter effettuare un “go around”.
Il pilota e i suoi assistenti non reagirono ai numerosi warnings degli strumenti e dell’impianto di allarme.
Sicuramente ebbe un fattore rilevante, come ben confermato da analisi di piloti esperti e psicologi dell’aviazione, la presenza nella cabina di comando del Comandante Capo dell’aeronautica Polacca.
La sua presenza indusse il pilota e il co-pilota a prendere la decisione di continuare la discesa, peraltro con condizioni molto rischiose, sotto una grande pressione psicologica.
Ci furono inoltre molteplici fattori secondari determinanti per l’incidente:
La lunga conversazione intercorsa tra la cabina di pilotaggio del Tupolev e il direttore di protocollo presente a bordo, e via radio con il pilota dello Yak-40, riguardo le condizioni meteo: ciascuno capì che le condizioni erano proibitive per atterrare in quella base e bisognava cambiare rotta verso un altro aeroporto.
Tutto ciò aumentò lo stress psicologico dell’equipaggio in quel momento; il pilota capì che era alquanto non sicuro atterrare in quelle condizioni, ma d’altro canto voleva rispettare la richiesta come da protocollo.
Nel caso contrario si fosse proceduto verso un altro scalo sicuramente ci sarebbero state reazioni negative da parte dei massimi esponenti del governo.
Mancanza di pratica da parte dell’equipaggio delle procedure d’emergenza SOP e CRM.
Un veloce cambiamento di altitudine di volo da parte del navigatore, in base alle indicazioni del radio altimetro, senza considerare le ondulazioni del terreno.
Una significativa incertezza nelle manovre di volo da parte del pilota in complicate condizioni meteorologiche, come ben testimonia la sua poca esperienze nel condurre atterraggi di “emergenza”.
Una condotta dell’operazione di discesa con autopilota inserito e manette del gas abbassate, da una quota molto più bassa di quella minima consentita, in contrasto col manuale delle operazioni di volo dell’equipaggio.
Il ritardato inizio dell’operazione finale di discesa che fece aumentare la velocità verticale dell’aereo (come mostrato in figura 1).
Figura 1
Ulteriori fattori che si sono rilevati non trascurabili sono stati la preparazione non adeguata dell’equipaggio e la gestione a bordo di personalità importanti durante particolari situazioni critiche, oltre che errori significanti nelle operazioni di volo.
EVENT TIME LINE
1. Inizio discesa per il "trial" a 100 [m] sull’aeroporto di Smolensk 2. Settaggio velocità di discesa a 8 [m/s] invece che a 4 [m/s]
3. Mancata reazione ai numerosi TAWS 4. Impatto con il terreno
CLASSIFICAZIONE CON TASSONOMIA ADREP
OCCURRENCE SEVERITY: 100 Accident
OCCURRENCE CATEGORY: CFIT- Controlled flight into or toward terrain AVIATION OPERATIONS: 4030000 Official
OPERATOR: 1930156 PLF Polish Air Force AIRCRAFT TYPE: 57101000 TU-154M
EVENTO 1: Inizio discesa per il "trial" a 100 [m] sull’aeroporto di Smolensk Type: 2020800 Flight crew deviation from applicable ATM procedures
2020802 Deviation from landing minima Phases: 010602 Final approach
Descriptive factor
Subject: 12250800 Flight crew's interpretation of the weather minima Modifier: 300 Attempted
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot, 10102 Co-pilot
Subject: 103020102 Psychological action-in-flight planning Modifier: 9660 Wrong
EVENTO 2: Settaggio velocità di discesa a 8 [m/s] invece che a 4 [m/s]
Type: 2020800 Flight crew deviation from applicable ATM procedures 2020805 Deviation from approach procedure
Phases: 010602 Final approach Descriptive factor
Subject: 12240800 Flight crew's control of the aircraft's glide path Modifier: 8660 Too high
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot, 10102 Co-pilot Subject: 203010000 Pressure to achieve
Modifier: 1080 Continued, 2840 High Descriptive factor
Subject: 12240600 The rate of descent of the aircraft Modifier: 8660 Too high
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot, 10102 Co-pilot Subject: 203010000 Pressure to achieve
Modifier: 1080 Continued, 2840 High
EVENTO 3: Mancata reazione ai numerosi TAWS Type: 2010400 Flight systems/flight crew mismatch
Phases: 010602 Final approach Descriptive factor
Subject: 12220500 Flight crew's decision about an approach Modifier: 1220 Dangerous
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot Subject: 203010000 Pressure to achieve Modifier: 1080 Continued, 2840 High
Descriptive factor
Subject: 12240301 Minimum descent altitude Modifier: 8720 Too low
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot Subject: 203010000 Pressure to achieve Modifier: 1080 Continued, 2840 High
EVENTO 4: Impatto con il terreno
Type: 2050201 Aircraft collision with level terrain/water Phases: 010602 Final approach
Descriptive factor
Subject: 12111100 Low flying
Modifier: 1220 Dangerous, 1820 Excessive o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot
Subject: 201040000 Weather/visibility conditions Modifier: 1080 Continued, 2840 High
o Explanatory factor
Organizations/Persons: 10101 Pilot
Subject: 502010500 The interface between humans in relation to authority gradient
Modifier: 9320 Unsuitable
CLASSIFICAZIONE CON TASSONOMIA ISAAC
INIZIO DISCESA PER IL TRIAL A 100 M SULL’AEROPORTO DI SMOLENSK
Fattori Umani Fattori tecnici
ACTIVE FAILURE:
Decisione di scendere senza adeguate condizioni di visibilità. (MISTAKE)
-CONTESTUAL FACTOR:
Condizioni atmosferiche non consentivano atterraggio.
-
PERSONAL FACTOR:Pressione psicologica dovuta alla presenza delle autorità.
LATENT FAILURE:
Causa presenza delle autorità, bisognava tassativamente rispettare il protocollo e atterrare a Smolensk
nonostante le condizioni avverse. (MISTAKE)
ORGANIZATION PROCESS:
Mancato rispetto delle procedure.
SETTAGGIO VELOCITÀ DI DISCESA A 8 [M/S]
INVECE CHE A 4 [M/S]
Fattori Umani Fattori tecnici
ACTIVE FAILURE:
-CONTESTUAL FACTOR:
Condizioni atmosferiche non consentivano atterraggio.
LATENT FAILURE:
ORGANIZATION PROCESS:
Mancato rispetto delle procedure.
Causa presenza delle autorità, bisognava tassativamente rispettare il protocollo e atterrare a Smolensk
nonostante le condizioni avverse. (MISTAKE)
Tentativo di atterraggio di precisione senza seguire le indicazioni dei radioaiuti.
(MISTAKE)
MANCATA REAZIONE AI
TAWS
Il pilota, causa pressione del Comandante Capo, decide di continuare la discesa. (MISTAKE)
(MISTAKE)
-
PERSONAL FACTOR:Pressione psicologica dovuta alla presenza delle autorità.
Il pilota non era preparato adeguatamente ad una situazione di emergenza, come dimostrano le incertezze nelle manovre di volo.
ORGANIZATION PROCESS:
-Mancato rispetto delle procedure.
-Inadeguata preparazione alle
situazioni di emergenza
IMPATTO CON IL
TERRENO
Il velivolo era ad una quota troppo bassa per effettuare il “Go
Around”.
(MISTAKE)
-CONTESTUAL FACTOR:
La discesa verso l’aeroporto fu effettuata senza poter avere un contatto visivo col suolo e senza riferimenti
.-Il pilota non preparato all’ emergenza.
-Si era già deciso di atterrare nonostante non ci fossero le condizioni adeguate.
ORGANIZATION PROCESS:
