________________________
________________________
________________________
All’UFFICIO TRASPORTO DISABILI ULSS 16 DIREZIONE DEI SERVIZI SOCIALI Via E. Degli Scrovegni 14
35131 PADOVA PD
Oggetto: richiesta servizio di trasporto scolastico alunni disabili
Si trasmette, in allegato, modulo di richiesta servizio in oggetto.
Distinti Saluti
Data ____________________ ___________________________________________
(Firma genitore o chi ne fa le veci)
ANNO SCOLASTICO 2009-2010
RICHIESTA TRASPORTO PERSONE DISABILI ALL’AZIENDA U.L.S.S. 16 DI PADOVA
Domanda redatta nella forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art.47 D.P.R. 445/2000: il genitore (o chi ne fa le veci) consapevole delle conseguenze penali previste per dichiarazioni mendaci e falso ai sensi del codice penale, dichiara quanto segue:
DATI UTENTE:
Cognome_________________________________nome___________________________________
Nato il ___________________________ a_____________________________________________
Residente a _____________________________________________ C.A.P.__________________
Via ________________________________________________________________ N°_________
Telefono_________________________________ Cell.___________________________________
Distretto di appartenenza ___________________________________________________________
USA LA CARROZZINA MANUALE
ELETTRICA
Invalidità civile (L.295/90) del____________________ con indennità di accompagnamento con indennità di frequenza
Legge 104/92 art.3 □ comma 1
□ comma 3 in situazione di gravità
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
COGNOME NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA PROFESSIONE STATO CIVILE
PRESENZA DI COMPONENTI NEL NUCLEO FAMILIARE CON DISABILITA’: SI NO Se SI precisare grado di invalidità riconosciuta
COGNOME NOME GRADO DI INVALIDITA’
ORARIO LAVORATIVO DEL PADRE:
dalle alle dalle alle
lunedì
martedì
mercoledì
giovedì
venerdì
sabato
domenica
ORARIO LAVORATIVO DELLA MADRE:
dalle alle dalle alle
lunedì
martedì
mercoledì
giovedì
venerdì
sabato
domenica
ALTRE ARTICOLAZIONI DI ORARIO (turni ecc.)____________________________________
LA PERSONA DISABILE FREQUENTA LA SCUOLA:
(indicare il nome, l’indirizzo, n°telefono della struttura scolastica, classe)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
GIORNI ED ORARIO INDICATIVO DI FREQUENZA SCOLASTICA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________DALLE_________________ALLE ________
LA PERSONA DISABILE FREQUENTA UN SERVIZIO RIABILITATIVO SI NO SE SI QUALE ___________________________________________________________________
CON FREQUENZA AL CENTRO
(settimanale, bisettimanale, ecc.) _____________________________________________________
giorni
________________________________________________________________________________
orario
________________________________________________________________________________
DISTANZA KILOMETRICA DAL LAVORO ALLA SEDE DI CUI SI RICHIEDE IL TRASPORTO :
PADRE KM __________ MADRE KM ________
PATENTE GUIDA PADRE SI NO PATENTE GUIDA MADRE SI NO
DISTANZA KILOMETRICA DA CASA ALLA SEDE SCOLASTICA DI CUI SI RICHIEDE IL TRASPORTO KM ___________________
SITUAZIONE ABITATIVA (vicinanza servizi di trasporto pubblico)
SERVITA POCO SERVITA ISOLATA
TIPOLOGIA DI TRASPORTO RICHIESTO:
TRASPORTO SCOLASTICO
DA CASA A SCUOLA DA SCUOLA A CASA
Il trasporto non è da intendersi come un servizio taxi ma è un trasporto comunitario con l’uso di miniautobus.
Mi impegno a comunicare tempestivamente all’Ufficio Trasporto Disabili dell’Azienda Ulss 16 tel.049/821.41.07 l’eventuale inutilizzo del servizio, qualora superi i 3 giorni consecutivi (malattie, ferie, vacanze etc…)
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13
Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni
1. i dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione;
2. il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
3. il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse;
4. titolare del trattamento è l’Azienda Ulss 16 .Tali dati possono essere comunicati, limitatamente alle informazioni necessarie, ai soggetti pubblici e privati che intervengono nella gestione ed effettuazione dei relativi servizi;
5. responsabile del trattamento è il Dirigente di Struttura;
6. in ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art.7 del decreto legislativo 196/2003.
Il sottoscritto, esercente la potestà genitoriale dell’utente sopra indicato, dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni concernenti l’organizzazione del servizio di trasporto per l’anno scolastico in corso e di essere a conoscenza della propria responsabilità per eventuali danni occorsi nel tragitto intercorrente tra la residenza sopra indicata e la fermata abituale del mezzo di trasporto.
COGNOME E NOME DEL GENITORE ______________________________________________________________
(O CHI NE FA LE VECI)
RECAPITO TELEFONICO/E-MAIL _________________________________________________________________
DATA _______________ FIRMA ___________________________________________
Data compilazione_____________________ Firma_________________________________
1. Allegare obbligatoriamente alla presente la documentazione relativa all’esito della Commissione Invalidi Civili L. 295/90 e L. 104/92
2. Allegare obbligatoriamente per i minori Certificazione/diagnosi funzionali rilasciati dall’equipe sanitaria per l’integrazione scolastica, oppure il verbale dell’Unità di Valutazione Multidisciplinare Distrettuale per l’integrazione scolastica.
3. Allegare eventuali segnalazioni da parte dei Servizi Sociali ( Comune - U.L.S.S. - Strutture riabilitative).
