MODULO DI ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a
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genitore del bambino/a
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nato/a a _____________________ il _______________
C.F. _____________________________________
residente in ________________________ n° _________
Città _________________________________________
Tel. ____________________ Cell.__________________
Mail __________________________________________
Classe frequentata dal figlio/a nell’A.S. 2010/11 ______________________________________________
Chiede che il proprio figlio/a partecipi al Centro Estivo di Cortellazzo (Jesolo) che si svolgerà nel periodo :
□ dal 27 giugno al 29 luglio 2011
□ dal 01 agosto al 12 agosto 2011
Jesolo, lì _______________________________
Il Genitore ______________________________
Acconsento al trattamento dei dati personali secondo la legge 196/03 sulla privacy per i soli fini del Centro Estivo 2011.
Firma __________________________________
Altre informazioni
Allergie _____________________________________
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Intolleranze alimentari__________________________
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Note _______________________________________
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Delega per ritiro bambino/bambino Cognome _______________________________
Nome _________________________________
Grado di parentela _______________________
Cognome _______________________________
Nome _________________________________
Grado di parentela _______________________
Autorizzo mio figlio a tornare a casa da solo una volta terminate le attività, secondo orario stabilito.
Firma________________________________
