Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica
CDL in Scienze Infermieristiche e Ostetriche
Tesi Magistrale
Valutazione delle capacità comunicative degli studenti del Cdl in Infermieristica La Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist
Relatore Laureando Pagnucci Nicola Cognetta Lorenzo
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Sommario
Sommario ... 2
INTRODUZIONE ... 4
CAPITOLO 1: La comunicazione e l’infermieristica ... 6
1.1 Il processo della comunicazione ... 7
1.2 La comunicazione analogica, l’uso del corpo e della voce ... 8
1.3 Feed-back ... 10
1.4 I canali della comunicazione ... 11
1.4.1 La comunicazione verbale ... 11
1.4.2 La comunicazione non verbale ... 12
1.4.3 La comunicazione paraverbale ... 12
1.5 Gli assiomi della comunicazione ... 13
1.6 Competenze comunicative nelle aziende ... 15
1.7 Competenze comunicative in sanità ... 16
1.7.1 Effetti di una cattiva comunicazione in sanità ... 17
CAPITOLO 2: Formazione alla comunicazione ... 19
2.1 Obiettivi della Pedagogia ... 20
2.2 Necessità di una pedagogia dedicata ... 21
2.3 Comunicazione e agenda del paziente ... 22
2.3.1 La dimensione delle idee e delle interpretazioni di malattia ... 24
2.3.2 La dimensione dei sentimenti ... 24
2.3.3 L’area delle aspettative e dei desideri ... 24
2.3.4 La dimensione del contesto ... 25
CAPITOLO 3: Valutazione della comunicazione ... 26
3.1 Valutare un piano di comunicazione ... 28
3.2 Strumenti per la valutazione delle competenze ... 29
3.3 Valutazione nella scuola ... 30
3.4 Portfolio ... 31
3.5 Valutazione degli studenti del Cdl in Infermieristica ... 34
3.5.1 L’OSCE, Objective Structured Clinical Examination ... 36
3.6 Tirocinio clinico ... 37
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3.7 CLEQI ... 40
Capitolo 4: Kalamazoo Consensus Statement ... 43
4.1 Gli elementi essenziali ... 46
4.1.1 Costruisci una relazione ... 46
4.1.2 Aprire la discussione ... 47
4.1.3Raccogliere informazioni ... 47
4.1.4 Comprendere la prospettiva del paziente ... 47
4.1.5 Condividere informazioni ... 48
4.1.6 Raggiungere un accordo... 48
4.1.7 Offrire la chiusura / terminare il discorso ... 48
4.2 Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist ... 49
4.3 Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist - Adapted... 50
4.3.1 Sviluppo della KEECC-A ... 52
4.3.2 Risultati dello studio del 2010 ... 53
4.4 La valutazione delle capacità di comunicazione Gap-Kalamazoo ... 54
VALIDAZIONE ... 56
CONCLUSIONI ... 60
Bibliografia... 66
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INTRODUZIONE
In questi ultimi anni si sono definite nuove responsabilità nel ruolo degli operatori sanitari, sia per quanto riguarda le risposte da dare alle sempre più complesse e articolate esigenze dell’utenza, sia per creare un clima di empatia fondamentale per un buon esito del processo di cura.
Questi cambiamenti richiedono che il personale sanitario acquisisca competenze comunicative e relazionali sempre più specifiche, che fanno sì che la comunicazione assuma un ruolo sempre più centrale nel processo di presa in carico.
Un’adeguata comunicazione influenza in modo positivo l’esito del percorso di cura, ed è parte integrante del quotidiano di ogni persona.
Il saper comunicare non è solo un’attitudine personale, ma è una competenza che deve essere insegnata e appresa secondo specifiche tecniche e regole.
Delle adeguate abilità comunicative migliorano la performance, rendendo più efficace la presa in carico dei bisogni di salute del paziente [1].
Le abilità comunicative sono associate ad una maggiore soddisfazione dei pazienti, migliori risultati sulla salute, maggiore aderenza al trattamento e una più attiva compliance e autogestione di malattie croniche [2].
Le valutazioni delle capacità comunicative non sono omogenee e non sempre basate su evidenze scientifiche.
5 La Kalamazoo Consensus Statement è uno strumento sviluppato da un team costituito da 21 esperti, che identifica sette elementi essenziali nella comunicazione efficace tra personale sanitario e paziente, fornendo competenze per ogni elemento.
Delinea le principali capacità comunicative per lo sviluppo di percorsi terapeutici istaurando una relazione con pazienti e famiglie, facilitando l’insegnamento e la valutazione delle capacità comunicative attraverso l’apprendimento per compiti mirati. Lo scopo di questo studio è quello di validare uno strumento di valutazione delle abilità comunicative acquisite durante i laboratori in modo standardizzato, che permetta allo studente di individuare e adottare le abilità e le strategie che sente più consone alla sua personalità, interagendo così con i pazienti in modo flessibile, e fornire al valutatore uno strumento che permetta di determinare le capacità comunicative dello studente con criteri oggettivi.
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CAPITOLO 1: La comunicazione e l’infermieristica
“La comunicazione è uno scambio interattivo fra due o più partecipanti, dotato di intenzionalità reciproca e di un certo livello di consapevolezza, in grado di far condividere un determinato significato sulla base di sistemi simbolici e convenzionali di significazione e di segnalazione secondo la cultura di riferimento.” [3].
La comunicazione consiste in un processo fisico-mentale la cui funzione è quella di esprimere a parole il pensiero che si vuole comunicare agli altri [4].
La comunicazione è un’esperienza usuale e continua di relazione con gli altri che tende quindi ad influenzare reciprocamente le persone in relazione.
La comunicazione è un processo:
- Sistemico in quanto le persone coinvolte fanno parte di un sistema di influenzamento reciproco
- Pragmatico in quanto ciò che conta sono gli effetti del comunicare, non le intenzioni, conta il messaggio che l’altro recepisce, la risposta che si ottiene - Strategico in quanto la persona che ha chiari obiettivi da raggiungere si dota
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1.1 Il processo della comunicazione
Il processo della comunicazione è costituito da sei elementi funzionali:
- L’emittente, ovvero la fonte di emissione del messaggio e gli organi impegnati nella sua trasmissione.
- Il ricevente, ossia il soggetto che riceve il messaggio e le strutture anatomiche necessarie per la sua ricezione.
- Il canale o mezzo, conosciuto e condiviso, attraverso il quale è possibile trasmettere un messaggio tra due soggetti.
- Il codice, ovvero la convenzione con la quale le persone che comunicano fanno semplicemente riferimento, per esempio la lingua.
- Il messaggio, rappresentato da ciò che l’emittente intende comunicare al ricevente, tramite l’uso di un canale e di un codice appropriato. Il messaggio all’interno dell’iter comunicativo subisce un processo di codificazione (da parte dell’emittente) e un processo di decodificazione (da parte del ricevente). Il processo di codifica/decodifica avviene per qualsiasi tipo di codice utilizzato, ma tanto più appropriato sarà il codice/canale in funzione del messaggio da
comunicare, tanto più semplificati risulteranno i processi di
codifica/decodifica.
- Il feedback, l'interscambio che avviene tra ricevente ed emittente quando l'informazione di ritorno permette all'emittente di percepire se il messaggio è stato ricevuto.
8 - Il contesto, rappresentato dall’ambiente in cui si svolge l’interazione, che può
risultare favorente o disturbante la comunicazione.
1.2 La comunicazione analogica, l’uso del corpo e della voce
La comunicazione oltre che essere costituita dalla componente razionale, è composta anche da quella emotiva ed è fortemente influenzata dalle personalità diverse che si mettono in relazione e ai meccanismi della percezione e di difesa. Ogni persona, infatti, possiede un proprio sistema di riferimento legato al proprio modo di
rapportarsi al mondo e, in particolare, determinato dal proprio sistema percettivo, il concetto di sé, la storia personale, i bisogni affettivi, le capacità cognitive, la cultura e i valori di riferimento, le motivazioni e aspettative, i ruoli sociali e professionali, ecc.
- Postura: atteggiamento del corpo, le posizioni che la persona assume in un dato momento e i suoi movimenti.
- Prossemica: distanza e posizione ovvero l’insieme delle osservazioni e dell’uso culturale che l’uomo fa dello spazio, il modo in cui l’uomo struttura inconsciamente il microspazio, l’osservazione delle distanze mantenute fra le persone nelle loro transazioni quotidiane.
- Espressione viso/occhi: congruenza e apertura. La fisionomia di una persona muta continuamente, in reazione a certi stimoli ambientali ma anche in occorrenza ai diversi processi emozionali o cognitivi che la persona sta
9 vivendo. Le reazioni espressive, in particolare quelle facciali e vocali, sono estremamente importanti nelle interazioni interpersonali in quanto, essendo direttamente osservabili, permettono di fare inferenze rispetto allo stato emotivo dell’individuo osservato (e dunque anche rispetto il rapporto
interpersonale in atto). La bocca può segnalare diversi stati emotivi, positivi o negativi tramite chiusura o apertura: dalle labbra aperte tipiche della sorpresa, a quelle semiaperte dell’ascolto, chiuse della riflessione, serrate della
preoccupazione, serrate con le mascelle tese della rabbia.
- Gesti emblematici: sostituiscono la parola e sono descrittivi: accompagnano ed illustrano il discorso rendendolo più vivido. Tali gesti possono essere emessi volontariamente o inconsapevolmente e assumono sempre significato comunicativo.
- L’uso della voce/paralinguistica. I segni paralinguistici non appartengono solo allo stile personale espressivo tipico di ogni persona ma sono in grado di indicare umori e stati d’animo, intenzioni. Qualificano la forma del
messaggio verbale, la variazione melodica di una frase, le differenti
intonazioni consentono di riconoscere se la frase è interrogativa, esclamativa, imperativa, ironica, ecc.
- Il tono: qualifica l’intenzione comunicativa ed è un indicatore dell’intenzione comunicativa, del senso che si vuole dare a quanto si dice: tono interrogativo, tono riflessivo, tono sfidante, ecc.
- Il tempo: evidenzia la velocità assoluta o relativa, l’uso delle pause che sono un fattore che serve a sottolineare, rinforzare, accentuare il contenuto verbale.
10 - Il timbro: è il colore del suono ovvero la percezione acustica del suono vocale
e caratterizza la persona.
Il volume: indicatore di distanza o di aspetti relazionali ed emotivi. Riguarda l’intensità sonora, il farsi ascoltare va calibrato a seconda della vicinanza o distanza dall’interlocutore.
1.3 Feed-back
Per una buona comunicazione è importante saper cogliere il feed-back (informazione di ritorno) che viene sempre veicolato dall’interlocutore sia verbalmente che non. Il feed-back è la risposta che si ottiene dopo aver inviato un messaggio e che produce, a sua volta, un altro feed-back e così via. È il fattore di controllo della comunicazione, perché consente di verificare l’effetto che i nostri messaggi producono sull’altro.
Attraverso il feed-back esprimiamo assenso o dissenso, accettazione o rifiuto, comprensione o incomprensione:
- feed-back positivo: è un messaggio di conferma, nel quale si approva ciò che l’altro ha detto.
- feed-back negativo: è un messaggio di negazione di quanto è stato detto. - la disconferma: è una comunicazione patologica perché non prende in
considerazione ciò che l’altro ha detto. Spesso è veicolata attraverso una comunicazione non verbale (ad es. voltare il viso dall’altra parte).
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1.4 I canali della comunicazione
La comunicazione avviene attraverso tre canali: verbale, non verbale e paraverbale. La postura, la gestualità, le macro- e micro espressioni facciali, assieme al tono della voce, al ritmo e alla velocità di eloquio partecipano alla comunicazione verbale in egual misura o addirittura in misura maggiore rispetto alla componente testuale, ricoprendo spazi semantici non sempre raggiungibili con il solo codice linguistico.
1.4.1 La comunicazione verbale
La comunicazione verbale è quel tipo di comunicazione che utilizza il canale della parola parlata.
Implica la partecipazione dei meccanismi fisiologici e cognitivi necessari per la produzione e la ricezione del linguaggio. Affinché il linguaggio sia fruibile devono essere opportunamente funzionanti tutti i meccanismi psicologici, cognitivi e neurofisiologici che rendono possibile il processo di formazione e d’ascolto della parola.
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1.4.2 La comunicazione non verbale
La comunicazione non verbale è legata alle emozioni ed è perciò ricca di modalità espressive, volte a comunicare le emozioni e i sentimenti che gli altri ci suscitano. La comunicazione non verbale esprime le emozioni e i sentimenti che proviamo nella vita quotidiana ed esprime stati emotivi che possono essere sconosciuti al paziente stesso.
1.4.3 La comunicazione paraverbale
Il linguaggio paraverbale fa riferimento all’insieme dei suoni emessi nella comunicazione, come ad esempio il tono di voce.
La comunicazione paraverbale è il corretto utilizzo della voce: timbro, tono, pause e volume.
Il timbro è l’insieme delle caratteristiche individuali della voce gutturale, nasale, soffocata. Il timbro della voce può influire molto su noi stessi e sugli altri. Il tono è principalmente un indicatore dell’intenzione e del senso che si dà alla comunicazione e può esprimere entusiasmo, disappunto, interesse, noia, coinvolgimento, apatia, apprezzamento o disgusto. Il volume riguarda l’intensità sonora, il modo di calibrare la voce in base alla distanza dall’interlocutore, e in base all’importanza dell’argomento trattato. Il ritmo cioè le pause, la lentezza o velocità assolute possono servire come fattori che sottolineano, accentuano o sfumano il significato delle parole. La comunicazione paraverbale, insieme a quella non verbale, è parte integrante del nostro
13 modo di relazionarci con gli altri, la utilizziamo quotidianamente, spesso a livello inconscio, senza rendercene conto.
Senza una di queste componenti la nostra comunicazione risulterebbe poco comprensibile e non pienamente recepibile dal destinatario.
1.5 Gli assiomi della comunicazione
I 5 assiomi della comunicazione furono definiti da Paul Watzlawick e altri studiosi della Scuola di Palo Alto (California), allo scopo di identificare alcune proprietà della comunicazione, ed utilizzarle per diagnosticare alcune patologie:
- L'impossibilità di non comunicare
- I livelli comunicativi di contenuto e relazione - La punteggiatura della sequenza di eventi - La comunicazione numerica e analogica - L'interazione complementare e simmetrica.
Il primo assioma afferma che è impossibile non comunicare: qualsiasi interazione umana è una forma di comunicazione. Qualunque atteggiamento assunto da un individuo, diventa immediatamente portatore di significato per gli altri.
Il secondo stabilisce un rapporto tra il contenuto e la relazione che c’è fra i comunicanti e classifica la relazione. Ogni comunicazione comporta un aspetto di metacomunicazione che determina la relazione tra i comunicanti.
14 Il terzo assioma evidenzia la connessione tra la punteggiatura della sequenza di comunicazione e la relazione che intercorre tra i comunicanti: il modo di interpretare la comunicazione è in funzione della relazione tra i comunicanti. Poiché la comunicazione è un continuo alternarsi di flussi comunicativi da una direzione all'altra e le variazioni di direzione del flusso comunicativo sono scandite dalla punteggiatura, il modo di leggerla sarà determinato dal tipo di relazione che lega i comunicanti. Il quarto assioma attribuisce alle persone la capacità di comunicare sia analogicamente sia digitalmente.
Quando la comunicazione avviene per immagini la comunicazione è analogica. La comunicazione analogica si basa sulla somiglianza tra gli strumenti di supporto e le grandezze rappresentate.
Quando si comunica usando le parole, la comunicazione segue il modulo digitale. Questo perché le parole sono segni arbitrari che permettono una manipolazione secondo le regole della sintassi logica che li organizza. La comunicazione digitale si basa sull'uso di segnali discreti per rappresentare in forma numerica i fenomeni e gli oggetti che intende designare.
Il quinto assioma, tutti gli scambi comunicativi si fondano o sull'uguaglianza o sulla differenza e quindi possono essere simmetrici o complementari. Si dicono complementari gli scambi comunicativi in cui i comunicanti non sono sullo stesso piano (mamma/bambino, dipendente/datore di lavoro). Sono simmetrici gli scambi in cui gli interlocutori si considerano sullo stesso piano: è questo il caso di comunicazioni tra pari grado (marito/moglie, compagni di classe, fratelli, amici).
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1.6 Competenze comunicative nelle aziende
Negli ultimi anni i ricercatori di comunicazione aziendale sono sempre più interessati al contributo delle imprese comunicazione alla capacità di un'azienda di creare e diffondere la sua strategia [5].
La comunicazione a livello aziendale riveste un ruolo fondamentale nella trasmissione e nel consolidamento della corporate identity e dunque nel processo di corporate branding.
La comunicazione esplicita e intenzionale contribuisce a costruire la reputazione aziendale rendendo percepibili il valore offerto e i costi sostenuti riducendo l’asimmetria informativa tra le due parti.
Uno studio di Van Riel e Fombrun identifica le caratteristiche della comunicazione efficace per migliorare la reputazione aziendale: un buon grado di familiarità percepito; la consistenza nel tempo e nello spazio; la trasparenza e l’apertura volontaria dell’organizzazione; la distintività e il fatto che la comunicazione sia memorabile e consenta un posizionamento differente rispetto ai concorrenti; la veridicità della comunicazione [6].
L’importanza delle reti di relazioni è crescente in quanto sono aumentate le fonti di comunicazione indipendenti e la loro capacità d’impatto [7].
Un modello di marketing relazionale può lavorare in affiancamento con le pubbliche relazioni (gestire le relazioni con il pubblico per risolvere i conflitti) per formare una strategia di negoziazione integrativa. Questa strategia di comunicazione aziendale
16 integrata fornisce un equilibrio necessario tra innovazione e stabilità, ovvero tra leadership e management, all'interno di una comunità di stakeholder [8].
1.7 Competenze comunicative in sanità
Negli ultimi anni si sono definite nuove responsabilità nel ruolo degli operatori sanitari sia per quanto riguarda le risposte da dare alle sempre più complesse esigenze dell’utente, sia per creare un clima di empatia fondamentale per un buon esito del processo di cura.
Tali cambiamenti richiedono che il sanitario acquisisca competenze comunicative e relazionali in modo da poter favorire al meglio l’integrazione professionale.
La comunicazione, pertanto, assume un ruolo sempre più centrale per il personale sanitario sia per la relazione tra operatore e utente, che tra operatore e operatore. Le aspettative e le esigenze dei pazienti e dei loro familiari sono molto variate negli ultimi anni, con nuove richieste a riguardo del rapporto desiderato tra sanitario e paziente. La fiducia nel sanitario non è più qualcosa di dato a priori, ma deve essere acquisita nel tempo.
Il sanitario, attraverso un lavoro di relazione e comunicazione spesso non facile, deve avere un ruolo nell’indirizzare in modo corretto le informazioni a cui l’utenza ha accesso attraverso fonti di informazione sanitaria quali i giornali, internet e la televisione, ma senza avere le competenze culturali specifiche per poter interpretare in modo corretto quanto raccolto.
17 Il Sistema Sanitario è un insieme complesso in cui interagiscono molteplici elementi e nel quale la comunicazione tra pazienti e professionisti e tra gli stessi professionisti è un fattore sostanziale.
La comunicazione fra operatori sanitari diventa quindi essenziale proprio alla luce delle sempre maggiori acquisizioni tecnologiche, della complessità degli interventi sanitari e della frammentazione del percorso di cura.
Durante un periodo di degenza, un paziente può entrare in contatto con un elevato numero di operatori sanitari e specialisti ed è probabile che venga spostato tra le aree di diagnosi, trattamento e cura.
La comunicazione tra le unità operative e tra team di assistenza che prendono in carico il paziente potrebbero non includere tutti i dati necessari o le informazioni possono essere fraintese.
In ambito sanitario, una comunicazione efficace implica il raggiungimento di una comprensione condivisa di una situazione e in alcuni casi un'azione condivisa, che richiede diverse capacità di comunicazione, dalla negoziazione e ascolto, alla definizione degli obiettivi e all'assertività, e essere in grado di applicare queste abilità generiche in una varietà di contesti e situazioni [9].
1.7.1 Effetti di una cattiva comunicazione in sanità
Una comunicazione inefficace tra gli operatori sanitari e l’utenza aumenta le conseguenze negative per i pazienti [10].
18 Lacune nella comunicazione possono causare gravi interruzioni nella continuità delle cure, trattamenti inappropriati e potenziale danno al paziente, introducendo un rischio per la sicurezza [11].
Negli Stati Uniti Stati d'America tra il 1995 e il 2006, l'interruzione della comunicazione è stata la principale causa principale di eventi sentinella segnalati alla commissione mista [12] e una delle più comuni cause che ha portato a reclami per negligenza sono derivati dal trasferimento del paziente [13].
In Australia dai 25.000 a 30.000 eventi avversi prevenibili che hanno portato a invalidità permanente, l'11% era dovuto a problemi di comunicazione tra professionisti [14].
Una comunicazione inefficace, non accurata o incompleta, è il principale fattore contribuente agli errori in campo sanitario, con danni per la salute dei pazienti ed effetti negativi sul piano emotivo (per il paziente e i suoi familiari) e sui costi sociali [15] [16] [17] [18] [19].
Nel 2008-2009 il 20% degli eventi sentinella nel sistema sanitario pubblico nello Stato di Victoria, in Australia, sono stati identificati come problemi di comunicazione che si verificano tra il personale e tra il personale e l’utenza [20].
Nel Queensland, il 20% degli eventi sentinella nel 2005-2006 era strettamente legato ad errori di comunicazione [21].
Nel New South Wales (NSW), la Commissione speciale d'inchiesta ha individuato inadeguatezze di comunicazione o documentazione, compresi i problemi di comunicazione tra medici e infermieri e inadeguato passaggio di consegne cliniche, come uno dei principali rischi per la sicurezza dei pazienti negli ospedali pubblici del NSW [22].
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CAPITOLO 2: Formazione alla comunicazione
Data la centralità che la comunicazione ha acquisito nel mondo attuale, capire come si articola un contesto comunicativo e rendersi conto di quali tecniche siano maggiormente efficaci per comunicare il proprio pensiero, i propri argomenti e i propri sentimenti, e quali siano quelle più idonee a recepire ciò che l’altro va dicendo, è una necessità che chiunque comunichi deve rispettare, imparando a padroneggiare le abilità necessarie a non disperdere il proprio messaggio nell’indifferenza dell’altro e a far sì che il messaggio stesso non venga compreso.
Esistono diversi livelli su cui si spiegano i vari processi di comunicazione. Nella conduzione della comunicazione faccia a faccia gli interlocutori possono ricorrere a tecniche differenti per rendere la pratica dell’emissione e della ricezione del messaggio quanto più efficace possibile. Quando le persone si scambiano messaggi, di qualunque natura essi siano, si situano in un contesto che risponde a modalità di strutturazione ben precise e utilizzano stili che volta per volta possono dimostrarsi più o meno adeguati allo specifico processo intrapreso.
La formazione rappresenta quindi lo strumento strategico per la crescita dell’organizzazione.
Significa avere personale con le giuste conoscenze e capacità sin dal momento dell’inizio del loro coinvolgimento.
La formazione si deve porre come obiettivo quello di trasferire e adeguare le competenze richieste.
20 Formare significa far apprendere concetti, metodologie, strumenti e abilita nel fare, stimolare cambiamenti nella struttura dell'esperienza per ottenere dalle persone comportamenti in sintonia con i propri valori e con il sistema di cui fanno parte.
2.1 Obiettivi della Pedagogia
Tra i primi obiettivi della pedagogia c’è l’esigenza di favorire il pensiero divergente e creativo, perché gli alunni in uscita dalla scuola e dall’università sappiano diffidare del pensiero unico e ragionare spinti dalla curiosità e dall’interesse, con spirito di ricerca. La pedagogia insegna la disponibilità all’ascolto, al cambio di opinione, al confronto e alla flessibilità intellettuale.
L’insegnamento alla comunicazione efficace e al pensiero critico avviene attraverso il dibattito con l’alternanza di silenzi e discussione.
I due momenti devono intervallarsi affinché lo studente si abitui al dialogo interiore, alla riflessione che ne scaturisce e al dialogo con gli altri.
Il modello della “discussione” costituisce un importante tassello metodologico nella competenza professionale dell’insegnante, che risponde ad alcune esigenze didattico-pedagogiche a fronte della grande variabilità delle classi.
La discussione può assumere forme e significati differenti sulla base degli obiettivi: può servire a chiarire contenuti come a manifestare opinioni. Essa consente di sviluppare le abilità sociali dell’argomentazione, del confronto, della esposizione chiara delle idee, del rispetto delle opinioni diverse, promuovendo la democrazia in
21 classe. Oltre a ciò, la discussione rappresenta una forma di apprendimento significativo che passa dal coinvolgimento attivo degli studenti.
2.2 Necessità di una pedagogia dedicata
All’interno di un ambiente deputato, la pedagogia ha dei limiti, perché per secoli ha avuto come centro di interesse il bambino, che ha caratteristiche molto diverse a quelle di un adulto.
È necessario quindi ricorrere ad una disciplina dedicata, che offra indicazioni per la conduzione di ambienti di apprendimento dedicati agli adulti:
- impara solo ciò di cui sente il bisogno di conoscere. Il formatore organizza attività che sostengano i partecipanti nella soluzione di problemi concreti e solo se necessario aiuta a prendere coscienza del loro "bisogno di conoscere". - si percepisce autonomo dal formatore, diversamente sperimenta resistenza
(concetto di sé). È perciò necessario utilizzare tecniche e strumenti per attivare processi di negoziazione su obiettivi, e responsabilità.
- il nuovo apprendimento deve integrarsi con l'esperienza precedente. Vanno create situazione (simulazioni, attività esperienziali e metaforiche) che si inseriscano nell’esperienza individuale e di gruppo.
- La disponibilità ad apprendere è rivolta alla soluzione di problemi. Si deve immaginare il lavoro che i partecipanti dovranno svolgere dopo la formazione ed organizzare attività di problem solving legate ad esso.
22 - L'orientamento verso l'apprendimento è centrato sulla vita reale. Il formatore può fruttuosamente riservare ad ogni attività o contenuto un momento di riflessione per attivare il passaggio riflessivo dalla condizione d’aula a quella reale.
- Motivazione: le più potenti sono quelle interne. La spinta interiore è fondamentale per l’apprendimento autodiretto. Le persone in formazione devono essere felici di essere lì perché riconoscono lo scambio come emotivamente coinvolgente oltre che utile.
2.3 Comunicazione e agenda del paziente
Attraverso il concetto di agenda, la medicina centrata sul paziente si caratterizza di un vantaggio sul piano comunicativo-relazionale.
Non si tratta di comprendere la psicologia del paziente, ma si riferisce a tutto ciò (pensieri, emozioni, esperienze, etc.) che il paziente porta con sé nella visita.
Le professioni sanitarie hanno la necessità di riconoscere una struttura che espliciti gli obiettivi della professione stessa e le competenze necessarie per raggiungerli.
In medicina il modello è stato definito da George Engel come disease centred [23], centrato sulla malattia.
La malattia è l’oggetto dell’agire sanitario e al clinico sono affidati due compiti: raggiungere una diagnosi corretta e intervenire attraverso strategie terapeutiche adeguate.
23 Oggi questi obiettivi non sono più sufficienti ad affrontare le difficoltà degli incontri con il paziente.
La medicina disease centred genera quindi una consultazione del sanitario, ovvero una prospettiva mirata a comprendere la patologia a un solo livello, che si occupa di una malattia che non è quella manifestata dal malato, ma è la patologia dei medici.
Un modello quindi sempre più riduzionista rispetto alla complessità dell’essere malato. A partire dagli anni ’80 si è progressivamente costruito un modello di medicina indicato come patient centred medicine, medicina centrata sul paziente.
La medicina centrata sul paziente pone come scopi della visita medica il raggiungimento di una diagnosi corretta, la comprensione del vissuto/prospettiva del paziente e l’intervento attraverso strategie terapeutiche.
La medicina centrata sul paziente indica la necessità di indagare e raccogliere quanto il paziente articola interno alla sua malattia.
La medicina centrata sul paziente studia quattro dimensioni che caratterizzano il paziente:
- la dimensione delle idee di malattia;
- la dimensione dei sentimenti;
- la dimensione delle aspettative;
- la dimensione del contesto
L’insieme di queste quattro dimensioni viene indicato con il termine di “agenda del paziente” e descrive ciò che il paziente porta con sé e con la sua malattia.
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2.3.1 La dimensione delle idee e delle interpretazioni di malattia
La dimensione delle idee e delle interpretazioni di malattia è la più esplorata nella letteratura scientifica.
È la costruzione di idee che il paziente, quando accusa i sintomi di una malattia, costruisce intorno a essi.
2.3.2 La dimensione dei sentimenti
Analogamente alla dimensione delle idee e delle interpretazioni, i sentimenti rappresentano una costante risposta all’essere malati.
Non lasciare un adeguato spazio ai sentimenti del paziente può impoverire la relazione medico-paziente.
2.3.3 L’area delle aspettative e dei desideri
I due termini non sono sinonimi: il primo si riferisce a quello che presumibilmente accadrà, il secondo a quello che si vorrebbe veder accadere pur non ritenendolo probabile.
Aspettative e desideri a più lungo termine subiscono inevitabilmente una forte influenza da parte del contesto culturale e scientifico in cui i pazienti sono immersi.
25 È importante comprendere che le aspettative del singolo paziente possono essere diverse e solo una comunicazione efficace potrà fornire al sanitario gli elementi essenziali.
2.3.4 La dimensione del contesto
Nella medicina centrata sul paziente lo si usa in un modo allargato: non solo per collegare determinati aspetti della vita del paziente all’insorgere della malattia, ma anche per indicare una serie di elementi presenti nell’esperienza del paziente che generano le altre dimensioni dell’agenda.
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CAPITOLO 3: Valutazione della comunicazione
L’attività di valutazione è una pratica che permette di assumere informazioni utili sullo stato di attuazione dei processi, attività o azioni progettate e programmate sulla base degli obiettivi fissati durante la fase di pianificazione.
Le informazioni sono raccolte attraverso uno studio d’analisi che si rivolge tanto alle conseguenze previste quanto a quelle non previste nella fase di programmazione. Si cerca quindi di capire lo stato di realizzazione delle attività previste in fase di pianificazione, verificare i risultati ottenuti, l’impatto e gli effetti sul contesto di azione del piano.
L’analisi è effettuata sulla base degli obiettivi dichiarati durante la progettazione del piano e può essere condotta a più livelli di profondità, superficiale o approfondito, e su aspetti diversi che possono riguardare i contenuti dell’informazione, i canali informativi, ecc., a seconda delle risorse che si hanno a disposizione.
Valutare è un’attività che mira a costruire il significato del fenomeno che si sta valutando, sulla base di ciò che si è osservato e di ciò che si è posto come obiettivi da raggiungere.
Sinonimo di valutare è quindi argomentare, non misurare, dunque associare un numero ad un oggetto non è un’azione valutativa.
La valutazione è un’attività indiziaria che fornisce indicazioni e direzioni, dando un significato a ciò che osserviamo.
27 L’attività di valutazione non è neppure da confondere con quella di monitoraggio, la quale fornisce gli elementi dai quali partire per l’attività di studio.
La valutazione della comunicazione assume un’importanza fondamentale se è applicata come un processo organizzativo che culmina nel piano di comunicazione e non un semplice elenco di cose da fare.
All’interno di questo processo organizzativo, la valutazione è lo stadio che segue la pianificazione ed all’implementazione del piano di comunicazione e quella fase che permette di capire se la strada che l’ente sta percorrendo è proprio quella che era stata programmata.
La valutazione ci dà infatti la possibilità di capire non solo il “dove” si sta andando, ma anche “come” si sta facendo.
Le informazioni che si possono acquisire riguardano sia la quantità di lavoro fatto rispetto a ciò che si era prefissato e il suo livello di qualità.
Naturalmente, un’attività di valutazione completa dovrebbe fornire anche le ipotesi, le spiegazioni di ciò che è successo. In questo modo, nel momento in cui si dovrà riprogettare un piano di comunicazione o ridefinirne delle parti, come gli obiettivi o le attività da intraprendere, si potrà fare affidamento su informazioni che potranno essere utilizzate per guidare le decisioni da prendere.
Una buona attività di valutazione permette di tenere d’occhio sia l’attività dell’amministrazione che le dinamiche che interessano il contesto, i cambiamenti dell’ambiente esterno, in modo quindi da calibrare e adattare in continuazione il rapporto di relazione, ovvero di comunicazione.
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3.1 Valutare un piano di comunicazione
Un piano di comunicazione è uno strumento di per sé molto complesso. Assume funzioni di programmazione strategica della comunicazione, gestisce le relazioni tra organizzazione e pubblici di riferimento, coordina i soggetti e strategie
Queste caratteristiche rendono la valutazione del piano di comunicazione nella pluralità delle sue sfaccettature una pratica molto impegnativa e difficile. Alla complessità intrinseca del piano si deve aggiungere la particolare natura delle politiche di comunicazione, normalmente a supporto e coordinate con altre iniziative.
Nonostante le problematiche legate alla valutazione della comunicazione, una volta capiti perché sia difficile valutare la comunicazione si capirà anche che questa operazione è di importanza fondamentale nel processo di pianificazione delle attività di comunicazione.
In un secondo tempo si pone la scelta di quale metodologia utilizzare fra i tipi di valutazione possibili. A prescindere dalla preferenza espressa nella metodologia, gli strumenti a disposizione di chi valuta il piano sono gli stessi.
La grossa differenza è fra quelli che permettono una analisi quantitativa del fenomeno e quelli che invece sondano l’aspetto quantitativo. Nel momento in cui si avvia uno studio di valutazione sarà fondamentale avere ben presente le risorse che si hanno a disposizione, in modo da trarre la massima utilità da questa fondamentale operazione di analisi.
La valutazione della comunicazione e dei processi comunicativi presenta una serie di problemi che ne rende l’analisi particolarmente complessa.
29 L’utilizzo di una scheda di valutazione standardizzata valorizza ciò che gli studenti hanno appreso precedentemente, rendendoli attivi protagonisti della loro crescita e del loro processo di apprendimento.
L’osservazione del docente deve essere sia approfondita che essenziale.
Osservando molti elementi, dovrà cogliere solo quelli salienti e funzionali alla comprensione del processo formativo annotando quelli che permettono una rapida registrazione.
Il docente deve quindi dotarsi di una struttura di organizzatori dell’osservazione, per recepire le caratteristiche e le proprietà degli apprendimenti, per differenziare e tenere sotto controllo l’evoluzione individuale dello studente.
3.2 Strumenti per la valutazione delle competenze
La competenza corrisponde alla possibilità per una persona di mobilizzare o attivare in maniera integrata, sinergica, un insieme di apprendimenti per far fronte ad un compito complesso, che richiede di essere interpretato e affrontato come problema. Se per promuovere l’acquisizione di competenza è opportuno privilegiare una didattica che ponga lo studente di fronte a compiti in forma di situazioni-problema, anche la valutazione delle competenze dovrebbe avvalersi di prove che propongano agli studenti di affrontare situazioni complesse, in modo da poter osservare ciò che essi sanno fare con ciò che hanno appreso in autonomia.
30
3.3 Valutazione nella scuola
Molto spesso alcune competenze nella comprensione dei testi che sembravano acquisite possono venir meno quando si tratti di impiegarle per comprendere il testo di un problema matematico e competenze grammaticali che sembravano padroneggiate non si rivelano tali al momento della scrittura autonoma.
Gli studenti incontrano spesso difficoltà nell’ambito di una medesima disciplina quando debbono avvalersi di concetti appresi in precedenza per comprendere e costruire nuovi ragionamenti [24] [25].
Operativamente, per verificare il possesso di competenze negli alunni ossia per capire se e come essi siano in grado di attivare spontaneamente gli apprendimenti per adattarli, in forma integrata, alle richieste di una situazione nuova, che deve essere messa a fuoco come tale, occorre tenere presente alcuni punti [26]:
• preparare un compito per la cui risoluzione l’alunno debba richiamare in forma
integrata, componendoli autonomamente, più apprendimenti (conoscenze e abilità) che già possiede
• deve trattarsi di un compito che richieda di essere interpretato come tale, in cui
venga sollecitata la capacità dello studente di vedere il problema
• la costruzione della soluzione o della risposta deve esigere da parte dell’alunno
una riflessione di secondo livello per fare il punto circa le risorse che possiede e che deve attivare
31
• un compito quale situazione-problema deve lasciare aperte più possibilità
risolutive e consentire anche la costruzione di risposte originali, che diano modo alla persona di esercitare le proprie capacità critiche, di ragionamento e di scelta.
Possono rispondere alle caratteristiche sopracitate compiti di vario tipo come, ad esempio, le situazioni-problema in senso stretto, i casi da commentare individuando possibili nuove soluzioni, i giochi di ruolo o simulazioni, l’elaborazione di prodotti veri e propri (progetti, relazioni, presentazioni anche multimediali), l’intervento in dibattiti o le discussioni [27].
L’impiego di prove in forma di compiti complessi richiede al valutatore di dotarsi di strumenti adatti per leggere in maniera il meno possibile approssimativa e soggettiva risposte che sono caratterizzate da aspetti multidimensionali (attivazione di conoscenze, di abilità, di motivazioni, ecc.) e dinamici (la competenza più che uno stato è un processo).
Le griglie impiegate per la valutazione delle competenze consentono di leggere una prestazione complessa considerandola globalmente o individuandone le dimensioni costitutive.
3.4 Portfolio
Quando non sia agevole o non si consideri opportuna o praticabile la valutazione di una competenza proponendo allo studente un compito complesso, da svolgere in
32 un’unica sessione valutativa, si può ricorrere anche all’impiego del portfolio [28] [29] [30].
Strumento inizialmente adottato per verificare le competenze in ambito professionale, nel suo uso scolastico può avere lo scopo di raccogliere esempi significativi e testimonianze delle competenze raggiunte dallo studente in un certo periodo, in riferimento ad un ambito preso in considerazione.
Trattandosi di uno strumento impiegato per rilevare prestazioni complesse, è utile fare ricorso a rubriche valutative per un apprezzamento meno soggettivo [31].
Il ricorso alle rubriche per la valutazione di un portfolio è utile offrendo al valutatore chiavi interpretative comprensive per la lettura di una documentazione spesso articolata ed eterogenea.
33 Scala
Dimensioni Eccellente Buona Sufficiente Principiante
Lettura strumentale (max punti 20) Legge in maniera scorrevole, espressiva e rapida qualsiasi tipo di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo, poetico-espressivo…), su qualunque argomento. Pt. 20 Legge in maniera scorrevole diversi tipi di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo…), preferibilmente attinente temi conosciuti o che rientrano nella propria sfera di esperienza. Pt. 15 Legge in maniera non sempre scorrevole diversi tipi di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo…), attinente temi conosciuti o che rientrano nella propria sfera di esperienza. Pt. 10 Legge con qualche esitazione e difficoltà diversi tipi di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo…), attinente temi conosciuti o che rientrano nella propria sfera di esperienza. Pt. 5 Comprensione della lettura (max punti 20) Comprende in maniera puntuale ogni tipo di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo, poetico-espressivo, informativo), di qualsiasi complessità, su qualunque argomento, cogliendo anche aspetti comunicativi impliciti (intenzionalità comunicativa; stile). Pt. 20 Comprende in maniera puntuale diversi tipi di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo, poetico-espressivo, informativo…), di media complessità, su qualsiasi argomento. Pt. 15 Comprende l’essenziale in un qualsiasi tipo di testo (narrativo, argomentativo, descrittivo, poetico-espressivo, informativo…), di media complessità. Pt. 10 Comprende l’essenziale in testi relativamente semplici, attinenti temi conosciuti o ambiti che rientrano nella propria sfera di esperienza. Pt. 5
34 Gusto e motivazione per la lettura (max punti 20) La lettura è una pratica costante e spontanea fra le attività dello studente, in quanto considerata strumento essenziale di esperienza. Il ragazzo legge per aggiornarsi e per acquisire nuove conoscenze, per comunicare con gli altri, per svago e per il ‘gusto di leggere’. Lo studente è in grado di apprezzare lo stile, l’efficacia comunicativa, l’originalità in un testo. Pt. 20 La lettura è una pratica regolarmente presente fra le attività dello studente, in quanto considerata uno strumento utile e necessario di esperienza. Lo studente legge per aggiornarsi, per comunicare con gli altri, per svago e per piacere. Pt. 15 La lettura è una pratica presente nell’esperienza dello studente in caso di necessità, generalmente quando è percepita dal ragazzo come funzionale allo svolgimento di compiti. Pt. 10 La lettura è una pratica limitatamente presente nell’esperienza dello studente, che vi fa ricorso solo quando lo ritenga strettamente necessario; la lettura è vissuta dallo studente come un’attività faticosa. Pt. 5
Tabella 1. Esempio di rubrica analitica per la valutazione della competenza nella lettura in italiano. Livello: obbligo d’istruzione (Maccario D. (2012), A scuola di competenze. Torino: SEI)
3.5 Valutazione degli studenti del Cdl in Infermieristica
La valutazione dell’apprendimento rappresenta il punto centrale del processo formativo e risulta, soprattutto in ambito clinico, particolarmente complessa.
35 Chi si occupa di formazione sa quali sono le problematiche e gli ostacoli più
frequenti da superare in tale processo, che deve essere il più possibile oggettivo. Questo processo è complicato dalla variabilità di quattro elementi correlati tra loro:
- l’ambiente clinico - il valutatore - lo studente
- la/e persona/e assistita/e
Tra le varie modalità di valutazione dell’apprendimento sperimentate nel corso degli anni ricordiamo la valutazione basata sull’indicazione del tutor/infermiere/caposala del reparto che, sulla base degli obiettivi forniti dalla sede formativa, esprime un giudizio complessivo o analitico sul raggiungimento degli obiettivi sul campo. Questo metodo presenta vari limiti come, ad esempio, l’impossibilità per un infermiere di seguire in maniera continuativa lo stesso studente, creando così una valutazione frammentaria e parziale; oppure infermieri diversi che esprimono sullo stesso studente valutazioni differenti sulla base, ad esempio, di valori personali relativi alla professione.
Le “prove pratiche”, che per anni hanno accompagnato le valutazioni certificative di fine percorso di studi, vanno ad esaminare esclusivamente le abilità “pratiche” dello studente, senza collegarle ad un processo globale di assistenza o ad una valutazione della sua capacità di pensiero critico, facendo sì che lo studente sappia descrivere correttamente in una prova scritta o orale le modalità di esecuzione di un compito
36 psicomotorio, ma non significa che egli sappia all’atto pratico eseguire tale compito in modo corretto [32].
Le prove scritte o orali, infatti, portano a valutare essenzialmente il campo delle conoscenze teoriche dello studente a tre diversi livelli di capacità: capacità di ricordare, di interpretare i dati e di risolvere problemi.
3.5.1 L’OSCE, Objective Structured Clinical Examination
L’Objective Structured Clinical Examination (esame clinico strutturato e obiettivo) è costituito da un insieme di prove o stazioni che lo studente deve superare in
successione [33] e riesce in maniera efficace ad ovviare ad alcuni limiti delle valutazioni precedentemente discusse.
In ogni stazione lo studente deve affrontare un compito prefissato, corrispondente ad una competenza clinica specifica, rispondendo ad un gruppo di domande per iscritto o oralmente o mettendo in atto direttamente dei comportamenti.
Il numero delle stazioni è in funzione delle competenze che si vogliono valutare; la letteratura indica un range che va da un minimo di 10 ad un massimo di 25 stazioni [34].
Il tempo a disposizione dello studente è solitamente prestabilito e limitato, max 10 minuti per le prove più complesse, prendendo spunto dal fatto che nelle situazioni reali il tempo è sempre limitato.
I criteri per valutare l’esecuzione di una specifica prova sono predefiniti: viene stabilita in anticipo qual è la prestazione attesa ottimale e sulla base di questa sono
37 costruiti gli strumenti di valutazione, sotto forma di liste di controllo o griglie di valutazione, in modo da garantirne l’obiettività.
Questi strumenti sono compilati da esaminatori esterni o da pazienti simulati presenti nelle varie stazioni.
Con questo metodo possono essere valutati in uno stesso esame più competenze cliniche, come ad esempio abilità di base, procedure, capacità di soluzione di problemi clinici, communication skills, abilità di counseling o di educazione e così via.
Le competenze cliniche testate possono essere relative ad una singola area (emergenza, pediatria, ostetricia, ecc.) o ad un intero anno di corso o ad un intero percorso di studi (esame finale di licenza).
I contenuti delle stazioni devono essere adeguati alle competenze che si intendono valutare e devono essere accuratamente scelti tra gli obiettivi che il corso ha fissato. L’OSCE si è rilevato un ottimo strumento per valutare la competenza clinica dello studente e un valido strumento per valutare la qualità della formazione della sede didattica [35].
3.6 Tirocinio clinico
Il tirocinio clinico degli studenti infermieri rappresenta almeno un terzo dei Crediti Formativi Universitari (CFU) necessari per diventare infermieri.
L’infermieristica è una disciplina, oltre che teorica e umanistica, anche pratica che racchiude nel suo stesso esercizio parte del suo sapere [36]: per gli studenti, ma
38 anche per i docenti e coloro che si occupano di formazione, il tirocinio rappresenta l’occasione privilegiata di apprendimento dell’infermieristica in cui il ruolo del tutor e le caratteristiche del contesto costituiscono i principali fattori in grado di
influenzare la qualità dell’esperienza e delle competenze acquisite [37] [38].
Gli ambienti di apprendimento clinico sono costituiti da una rete di fattori interagenti che influenzano gli esiti dell’apprendimento degli studenti [39].
Tali ambienti attivano tre dimensioni [40]: individuale (processi di apprendimento), interpersonale (studente - tutor - team), e organizzativa.
Gli ambienti formativi assumono la caratteristica di contesti organizzativi psico-sociali [41], producendo essi stessi apprendimento e influenzando tanto
l’insegnamento quanto l’acquisizione delle competenze.
Qualsiasi processo formativo deve essere diretto e focalizzarsi sullo studente ma avere uno sguardo anche sull’ambiente organizzativo in cui tale apprendimento si realizza [42] [43].
3.6.1 Valutazione del tirocinio
La valutazione della qualità dell’ambiente di tirocinio dovrebbe essere preliminare ad ogni processo formativo ed avvenire con strumenti validati.
In letteratura sono documentati, ad oggi, tre strumenti per la valutazione dei contesti di apprendimento clinici frequentati dagli studenti infermieri:
39 1) Clinical Learning Environment Diagnostic Inventory - CLEDI. Hosoda [44] si è riferito al modello dell’apprendimento esperienziale di Kolb e Fry [45]. Lo strumento è stato confrontato con il Clinical Learning Environment and Supervision (CLES) con cui è emersa una forte correlazione (r = 0.76, p<0.01) [46].
2) Clinical Learning Environment Inventory (CLEI). l’ambiente di apprendimento è considerato un contesto sociale complesso, con una propria «personalità» o clima [47] [48] [49] [50].
3) Clinical Learning Environment and Supervision (CLES). La relazione con il tutor, il livello qualitativo dell’assistenza infermieristica erogata, la cultura tutoriale e il clima del reparto e lo stile di leadership del coordinatore infermieristico sono fattori determinanti che influenzano l’apprendimento clinico [51] [52] [53] [54].
Il CLES è basato su cinque fattori:
1. clima di reparto, che indaga quanto lo studente si è sentito partecipe ed accolto nell’equipe;
2. stile di leadership del coordinatore infermieristico, che considera quanto il coordinatore valorizza i membri dell’equipe ed è integrato nel gruppo infermieristico;
3. modello di erogazione dell’assistenza infermieristica, che riguarda il grado di personalizzazione delle cure infermieristiche alle esigenze dei pazienti, la chiarezza della documentazione e dei flussi informativi di interesse assistenziale;
40 4. modello di apprendimento, che accerta se l’equipe ha favorito
l’apprendimento dello studente e se le occasioni di apprendimento sono state sufficienti e significative;
5. relazione di tutorato, che esplora se la relazione studente-tutor clinico è stata caratterizzata da una interazione reciproca e orientata ai bisogni di
apprendimento dello studente.
Il CLES si è dimostrato valido e può essere compilato facilmente.
Può essere utilizzato come self report sistematico delle esperienze di tirocinio dagli studenti mentre le stanno concludendo.
Può essere utilizzato con sistematicità per valutare gli ambienti di tirocinio che non sono adatti e le capacità tutoriali di un tutor clinico [55].
3.7 CLEQI
Il CLEQI, Clinical Learning Quality Evaluation Index è uno strumento di valutazione dei tirocini clinici per raccogliere la percezione degli studenti e individuare aree di miglioramento [56].
Lo strumento nella sua versione definitiva è composto da 22 item e cinque fattori (Tabella 2) che riflettono quanto la letteratura suggerisce nella progettazione e conduzione dell’insegnamento clinico e non la “piacevolezza dell’ambiente”:
41 1. il primo fattore misura la qualità delle strategie tutoriali attivate ovvero che
cosa viene attivato nell’ambiente per facilitare i processi di apprendimento; 2. il secondo fattore misura le opportunità di apprendimento, nelle quali lo
studente percepisce fiducia, possibilità di fare anche in autonomia, di sentirsi libero/a di esprimere le proprie opinioni e ricevere adeguata supervisione; 3. il terzo misura la sicurezza e la qualità dell’assistenza: gli studenti
apprendono anche dai modelli, tramite imitazione di buoni e cattivi esempi e confrontando ciò che hanno appreso in teoria con quanto vedono nella pratica;
4. il quarto fattore rileva quando la sede ha stimolato l’autoapprendimento: gli studenti universitari hanno bisogno di essere stimolati ad interrogarsi sui propri processi di apprendimento per diventare capaci di apprendere durante tutto l’arco della vita;
5. il quinto misura, infine, la valutazione complessiva della qualità dell’ambiente di tirocinio.
42
43
Capitolo 4: Kalamazoo Consensus Statement
Il Kalamazoo Consensus Statement [57] è il risultato di un congresso durato tre giorni con l’obbiettivo di identificare e articolare specificamente modi per facilitare insegnamento della comunicazione e valutazione.
Identificando sette elementi essenziali basati su compiti per un efficace
comunicazione medico-paziente, fornisce competenze ed abilità per ogni elemento. Ventuno leader della formazione medica ed esperti di comunicazione dagli Stati Uniti e dal Canada hanno sviluppato il Kalamazoo Consensus Statement (KCS) nel 1991, poi riunitosi negli anni successivi per creare la checklist per la comunicazione sugli elementi essenziali di Kalamazoo e altre risorse.
I membri di questo sono elencati nell'articolo originale di KCS [58].
Il gruppo che ha sviluppato il Kalamazoo Consensus Statement ha delineato le capacità di comunicazione chiave per la costruzione terapeutica rapporti con pazienti e famiglie.
L’obiettivo era di delineare una serie di elementi essenziali in comunicazione
medico-paziente al fine di identificare e articolare modi per facilitare l'insegnamento e valutazione delle capacità di comunicazione a tutti i livelli della formazione
medica.
Il gruppo ha utilizzato un open-end per identificare e stabilire le priorità degli argomenti di discussione.
44 Un argomento importante di interesse per l'intero gruppo stava delineando una serie di elementi essenziali per la comunicazione con il paziente.
I partecipanti hanno individuato tre obiettivi per la discussione:
1. Raggiungere il consenso su un elenco limitato di elementi che
caratterizzerebbero comunicazione efficace in diversi contesti clinici. 2. Fornire esempi tangibili di competenze abilità che sarebbero utili per
organismi di licenza e organizzazioni che accreditano scuole di medicina ed esperti della formazione medica a tutti i livelli.
3. Garantire che il prodotto generato dal gruppo sarebbe stata una prova basata e appropriata per l'insegnamento e valutazione.
I partecipanti al congresso hanno convenuto che gli obiettivi potrebbero essere raggiunti al meglio attraverso la revisione e la sintesi degli elementi essenziali di alcuni modelli:
Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model [59]
Three Function Model/Brown Interview Checklist [60]
The Calgary–Cambridge Observation Guide [61]
Patient-centered clinical method [62]
SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills [63]
Ogni presentazione includeva una descrizione del modello, con le eventuali applicazioni attuali.
45 Dopo la discussione dei vari modelli, i partecipanti Accreditation Council for
Graduate Medical Education (ACGME), il CanMEDS 2000 Project, Commissione Educativa per laureati in medicina straniera Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) e Macy Health Communication, hanno fornito informazioni sul loro lavoro per sviluppare i propri criteri per l'insegnamento e la valutazione comunicazione medico-paziente.
Il gruppo ha quindi iniziato a cercare punti in comune tra i modelli così come punti di partenza.
Sono stati pubblicati tre strumenti/checklist per la valutazione delle capacità comunicative in sanità secondo il Kalamazoo Consensus Statement:
1) la Checklist per la comunicazione degli elementi essenziali (KEECC)
2) la Checklist della comunicazione di elementi essenziali adattata (KEECC-A)
3) la valutazione delle capacità di comunicazione Gap-Kalamazoo (GKCSAF)
Questi tre strumenti sono stati utilizzati sia nella formazione universitaria che in altri programmi di educazione sanitaria, sia a livello nazionale che internazionale, nonché in varie ricerche e studi.
46
4.1 Gli elementi essenziali
Il consenso sugli elementi essenziali della comunicazione medico-paziente venne raggiunto utilizzando i tre obiettivi delineati sopra per guidare la discussione. L'approccio al compito preserva l'individualità degli studenti incoraggiando a sviluppare delle strategie e abilità per rispondere ai pazienti in modo flessibile. Individuando comunicazioni specifiche, il gruppo ha lavorato per evidenziare comportamenti standard e incorporare linee guida.
L'intento era quello di rendere più facile per le persone che lavorano in quest’area identificare non solo i compiti chiave, ma conoscenze, abilità e atteggiamenti [64] [65] [66] [67] [68].
4.1.1 Costruisci una relazione
È il compito fondamentale di ogni comunicazione.
Una relazione forte, terapeutica ed efficace è la conditio sine qua non della comunicazione tra sanitario e il paziente [69] [70].
Il gruppo dello studio originale concordava su un approccio alla cura centrato sulla relazione con il paziente e che fosse legato alla sua esperienza della malattia [71] [72].
Ciò richiedeva una sollecitazione del paziente sulla sua storia della malattia mentre si guida il colloquio attraverso un processo di diagnosi.
47 Richiede anche una consapevolezza che le idee, i sentimenti e i valori sia del
paziente che del medico possono influenzare la relazione.
Questo approccio considera la relazione medico-paziente come una partnership, e rispetta la partecipazione attiva dei pazienti a processo decisionale [73] [74].
Costruire una relazione è rilevante anche per lavorare con le famiglie dei pazienti e supportarli.
4.1.2 Aprire la discussione
Lo studente consente al paziente di completare la sua apertura alla discussione, evocando le varie preoccupazioni e mantenendo una connessione personale.
4.1.3Raccogliere informazioni
Lo studente utilizza in modo appropriato domande aperte e chiuse, così da strutturare e riassumere le informazioni.
Fondamentale risulta essere l’ascolto attivo usando sia tecniche non verbali (ad es. contatto visivo) che tecniche verbali (ad es. parole di incoraggiamento).
48 Lo studente esplora i fattori contestuali (ad es. famiglia, cultura, sesso, età,
socioeconomico status, spiritualità), le convinzioni, le preoccupazioni e le aspettative sulla salute e la malattia, rispondendo esplicitamente sullo stato del paziente circa le sue idee, sensazioni e valori.
4.1.5 Condividere informazioni
Lo studente usa un linguaggio che il paziente può capire verificandone la comprensione (incoraggia le domande)
4.1.6 Raggiungere un accordo
Lo studente incoraggia il paziente a partecipare nelle decisioni nella misura in cui lui o lei desideri, verificando la disponibilità del paziente e le capacità di seguire il piano terapeutico, identificando e ottenendo risorse aggiuntive.
4.1.7 Offrire la chiusura / terminare il discorso
Lo studente chiede se il paziente ha domande, dubbi o qualche altra questione, riassumere e chiarire i prossimi appuntamenti o gli accordi concordati. Discute del follow-up (ad es. visita successiva, piano per risultati inaspettati).
49
4.2 Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist
Il KEECC una scala di valutazione articolata in 7 competenze comunicative, ognuno corrispondente a 1 dei 7 elementi essenziali della comunicazione del personale sanitario che sono stati identificati da un gruppo di esperti.
Le 7 competenze sono sviluppate in 24 sottocompetenze.
Le valutazioni sono fatte su una scala Likert a 4 punti (1 = Ben fatto, 2 = Necessita di miglioramenti, 3 = Non fatto, 4 = non applicabile).
Le risposte alle 24 voci vengono sommate per fornire un punteggio di comunicazione totale, con punteggi più alti che rappresentano una maggiore capacità di
comunicazione.
Il KEECC può essere completato da un osservatore o attraverso un’autovalutazione ed è organizzato attorno a sette componenti di comunicazione:
1. costruzione di relazioni
2. apertura della discussione,
3. raccolta di informazioni
4. comprensione della prospettiva del paziente
5. condivisione delle informazioni
6. accordo
50
4.3 Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist -
Adapted
Questo strumento è stato minimamente modificato alla Harvard Medical School [75] utilizzando valutazioni globali su una scala Likert (da 1 = scarsa a 5 = eccellente) per le 7 competenze KCS.
Una seconda versione utilizzava una scala Likert sia per le 7 competenze che per le 24 sotto-competenze.
Uno studio pubblicato nel 2010 [76] ha esaminato le proprietà psicometriche della Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist - Adapted (KEECC-A) in un campione di 135 studenti in più specialità in un grande centro medico nel 2008-2009.
Il KEECC-A è stato utilizzato da studenti, pazienti standardizzati e docenti come strumento di valutazione in un'iniziativa di curriculum istituzionale più ampia [77]. Per ogni residente sono stati calcolati tre punteggi KEECC-A separati
(autovalutazione, valutazione dei docenti e valutazione standardizzata dei pazienti) per valutare la coerenza interna e la struttura fattoriale della lista di controllo.
Gli studi iniziali del KEECC-A suggeriscono che si tratta di uno strumento flessibile con dati psicometrici per supportare il suo utilizzo in alcuni contesti di educazione medica.
I ricercatori durante lo studio del 2010 hanno aggiunto 2 dimensioni aggiuntive (dimostra empatia e comunica le informazioni in modo accurato) allo strumento KEECC-A e trovando un valore α di Cronbach pari a 0,84 per le 7 dimensioni
51 originali e un valore α di Cronbach di 0,87 per le 9 dimensioni del loro strumento modificato. Questi dati hanno fornito prove della coerenza interna della misura una volta completata da questi valutatori tra pari e hanno suggerito che uno dei punti di forza del KEECC-A è la facilità d'uso da parte di più valutatori.
È stata inoltre evidenziata l'usabilità del KEECC-A, riferendo che il KEECC-A ha aiutato i valutatori di facoltà meno esperti a concentrarsi su 7 elementi chiave della comunicazione [78].
Lo studio ha riscontrato che il tempo medio per completare il KEECC-A, più altre 2 dimensioni, era di 7 (± 2,7) minuti, suggerendo che questo strumento è fattibile per i docenti [79].
Per la stesura della checklist è stato sviluppato un curriculum istituzionale in capacità di comunicazione per i programmi di residenza di base del primo anno utilizzando il framework Kalamazoo per guidare lo sviluppo e la valutazione curriculari.
Questo curriculum si concentrava su tre aree tematiche chiave: consenso informato, divulgazione di errori e condivisione di cattive notizie.
Ciascuna di queste 3 aree tematiche di comunicazione conteneva un modulo online, una discussione in piccoli gruppi facilitata dal direttore del programma o da una facoltà clinica chiave e un esame clinico strutturato obiettivo a tre stazioni (OSCE) per ciascuna area tematica (9 OSCE in totale).
Studenti, docenti e i pazienti in studio hanno utilizzato il KEECC-A come strumento di valutazione per gli OSCE.
Le valutazioni KEECC-A generate da docenti, pazienti standardizzati e gli stessi studenti hanno dimostrato un alto grado di coerenza interna, fornendo prove per
52 l'affidabilità e la validità del KEECC-A come misura delle capacità di comunicazione del personale sanitario.
Il KEECC-A sembra essere uno strumento di comunicazione valido e di facile utilizzo, collegato a una dichiarazione di consenso di esperti, che può essere completato rapidamente e accuratamente da più valutatori in diverse specialità.
4.3.1 Sviluppo della KEECC-A
Sono state effettuate tre differenti valutazioni KEECC-A per ogni partecipante a questo studio: un docente, un paziente e il partecipante hanno valutato le prestazioni dello studente, utilizzando il KEECC-A.
Gli studenti hanno autovalutato le loro prestazioni nell'OSCE immediatamente dopo utilizzando il KEECC-A.
I pazienti standardizzati (N = 15), che avevano una formazione formale sull'uso del KEECC-A, hanno valutato gli studenti immediatamente dopo la prestazione
utilizzando la stessa checklist e quindi hanno fornito un riscontro verbale. I docenti (N = 25) hanno valutato gli studenti successivamente esaminando la videocassetta della loro OSCE e fornendo un feedback scritto e verbale al residente in una riunione di tutoraggio.
I docenti hanno ricevuto istruzioni chiare in una guida di debriefing della facoltà sulla valutazione degli studenti sul KEECC-A prima di rivedere l'autovalutazione o
53 le valutazioni dei pazienti e ai docenti sono stati anche dati punti chiave di
apprendimento da discutere.
Infine, sono stati calcolati tre punteggi KEECC-A separati (autovalutazione, valutazione dei docenti e valutazione dei pazienti) per ciascuno studente, aggiungendo le valutazioni dei 7 elementi per ciascun rispettivo valutatore utilizzando la misura.
I punteggi potevano quindi variare da 7 a 35 e sono stati raccolti in un sottocampione di studenti (n = 28) per esaminare la relazione tra questa misura delle capacità di comunicazione e le valutazioni KEECC-A.
I pazienti hanno completato gli strumenti dopo la loro visita con il personale sanitario residente e la valutazione media è stata utilizzata per determinare i punteggi di
comunicazione.
4.3.2 Risultati dello studio del 2010
I punteggi assegnati grazie alla KEECC-A nei 3 gruppi di valutazione dimostrarono una buona omogeneità.
L'autovalutazione cumulativa degli studenti variava da 14 a 35 con una media (DS) di 26,87 (5,01). La maggior parte degli studenti (79,8%) ha valutato le proprie
capacità di comunicazione come "buone" (21) o migliori. I voti dei docenti variavano da 13 a 35 con una media di 25,25 (5,08). La maggioranza dei docenti (79,9%) ha valutato le competenze degli studenti come "buone" o superiori e il 27,9% dei
