CAPITOLO 4

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5.1 Progetto tirocinio formativo: “Medical Fitness”.

L’ attività di tirocinio relativa al secondo anno di corso universitario è stata svolta in un noto centro Wellness, di Lucca, che comprende anche uno spazio dedicato all’Attività Posturale ed al Recupero Funzionale, in seguito a traumi di tipo ortopedico.

Supervisionata da laureati in Scienze motorie e fisioterapisti, ho potuto osservare e praticare metodologie di allenamento relative a soggetti adulti e anziani con disturbi strutturali o limitazioni articolari e/o motorie funzionali, che ne compromettono la postura. Nello specifico, la patologia più riscontrata è stata la lombalgia, dovuta a svariate cause e di differente natura.

I programmi di lavoro previsti in questo centro non seguono un’unica scuola di pensiero, ma si riferiscono a numerosi Autori, racchiusi tutti nella metodica della Back School, quindi terapia meccanica di McKenzie, metodo Mézières, rieducazione posturale globale di Souchard, recupero funzionale, rieducazione propriocettiva, idrochinesi, ecc.. Il metodo più appropriato è scelto in base all’obiettivo da raggiungere e le necessità del soggetto che soffre di dolori vertebrali.

La persona che entra in questo centro è generalmente già stata visitata da un ortopedico, fisiatra o medico generico, presentandosi così con una richiesta medica o con dei referti, quali Radiografia, Risonanza Magnetica Nucleare, Tac, ecc. Talvolta può capitare che un soggetto si presenti nel centro senza aver mai parlato prima con un medico ed in tal caso, dopo una attenta valutazione posturale, se necessario, viene inviato dal personale del centro stesso ad un medico specialista di riferimento, al fine di indagare in modo più approfondito. Sulla base dunque di una valutazione funzionale ed una diagnosi specifica, viene allora messo in atto un programma personalizzato e finalizzato al recupero del benessere e di una corretta postura.

Gli strumenti utilizzati più frequentemente sono lo specchio quadrettato, il podoscopio, le spalliere, la scala curva, i bastoni, la pancafit, la fitball, gli elastici, i cilindri e le tavolette propriocettive, il my back (P.A.L.), le cavigliere, gli elettrostimolatori utilizzati per programmi antalgici (TENS), i materassini, lettini e cuscini di varie forme e consistenze.

TENS è l'acronimo di Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (stimolazione elettrica nervosa transcutanea), consiste nell'applicazione sulla cute di lievi impulsi elettrici, che attivano fibre nervose di grosso diametro riducendo la percezione del dolore. La corrente

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elettrica viene applicata ad alta frequenza, con un'intensità sensoriale, o a bassa frequenza, con una intensità che produce contrazione motoria. L'unità di alimentazione è collegata a livello cutaneo nella zona da trattare mediante due o più elettrodi, applicati alla pelle con cerotti adesivi riutilizzabili. Gli impulsi consentono di bloccare o ridurre i segnali di dolore che raggiungono midollo spinale e cervello, e possono potenzialmente alleviare gli spasmi muscolari e altri sintomi dolorosi. L'effetto antalgico della TENS è quindi da attribuire all'inibizione delle afferenze nervose coinvolte nella trasmissione nocicettiva (teoria del controllo a cancello). Secondo tale teoria, la percezione del dolore può essere modulata agendo su interneuroni spinali (non dolorifici), che grazie all'inibizione sinaptica agiscono sui neuroni deputati alla trasmissione delle informazioni dolorifiche. L'effetto terapeutico della TENS è da attribuire anche all'intervento di altri fattori, come la liberazione di neuropeptidi, tra cui le endorfine. La stimolazione elettrica nervosa transcutanea è, quindi, un metodo terapeutico non invasivo, efficace nel ridurre le manifestazioni dolorose causate da una vasta gamma di condizioni, tra cui artrite, mal di schiena, lesioni sportive.

Essendo all’interno di una struttura fitness i programmi posturali propongono esercizi che utilizzano il circuito Easy Line, circuiti con macchinari isotonici, attrezzi cardiofitness e il circuito Postural Line di Tecnobody.

Il circuito Easy Line della Technogym è caratteristico in quanto composto da macchine idrauliche. A differenza dei circuiti che utilizzano contrappesi o elastici, le macchine che impiegano i pistoni idraulici stimolando contemporaneamente sia i muscoli agonisti che gli antagonisti; lavorare con due muscoli nella stessa unità di tempo consente di eliminare le contrazioni eccentriche, che possono causare dolori e problemi muscolari ai decondizionati. Sono macchine auto adattive, che riproducono a secco l'effetto del movimento in acqua. Con le macchine idrauliche non c'è bisogno di cambiare il peso in quanto la macchina si adatta al moto. Più velocemente spinge o tira, più aumenta la resistenza (come nel movimento in acqua); in tal modo si produce, contemporaneamente, un allenamento di tonificazione e cardiovascolare. Qualora si esige minor resistenza basta semplicemente rallentare il gesto, importante fattore che permette anche di ridurre lo stress cinetico sulle articolazioni.

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L’Idrochinesi è oggi considerata assolutamente fondamentale nel recupero funzionale. Grazie alla “spinta di Archimede” che favorisce il galleggiamento ed alla pressione idrostatica che trasmette un senso di protezione, l’acqua consente di effettuare esercizi e movimenti in totale sicurezza, avendo il corpo non sottoposto alla forza di gravità e quindi in scarico dal peso corporeo e privo di tensioni a livello muscolo-tendineo. Il training acquatico ha molti effetti benefici, nel recupero della mobilità articolare, nella riduzione del dolore, nel recupero della forza e dell’equilibrio, nella rieducazione alla deambulazione, nella riduzione di contratture e stati di tensione muscolare. L’attività in acqua è quindi particolarmente indicata per chi ha subito un intervento, per gli anziani che devono recuperare l’equilibrio e la capacità di camminare, per chi ha problematiche alla colonna vertebrale, per chi non può caricare completamente sugli arti inferiori, per chi ha rigidità e tensioni muscolari. Importante valutare l’acquaticità del soggetto e suo approccio personale all’acqua, per decidere il grado di difficoltà delle attività da proporre. La conoscenza della materia-attrezzo “acqua” determina la strutturazione di esercizi, obiettivi a breve e medio termine, sfruttando il più possibile tutte le proprità intrinseche dell’acqua, turbolenza, attrito, resistenza frontale, temperatura, galeggiamento, etc,, per generare esercizi con coefficiente di difficoltà sempre crescente.

Da questa esperienza di tirocinio ho voluto stilare una tesi che trattasse la fondamentale importanza di macchinari che potessero rendere oggettivabile e quantificabile il lavoro svolto dal cliente affetto da patologie invalidanti, quali la Lombalgia. Da specificare che tali innovativi macchinari non comportano in nessun caso la sostituzione di un occhio attento e capace di mettere in atto test, ormai conosciuti e riconosciuti da una evidenza scientifica che sussiste da anni, bensì un potente supporto al lavoro tradizionale (sia nella valutazione, che nel training).

Sono stati scelti tre casi di lombalgia dovuta a:

 una causa ascendente: piede cavo;

 una causa discendente: ipercifosi strutturata;

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Verranno riportati per ogni situazione:

 i test iniziali su Postural line, accompagnati da una breve anamnesi, raccolta dati e osservazione del cliente;

 il programma di lavoro differenziato e personalizzato, comprendente esercizi classici e tecnologici;

 i test finali e feedback soggettivo.

5.2 Primo caso: causa ascendente.

Il Sig. L., 42 anni, impiegato, già frequentante del centro fitness, si è presentato al personale addetto alla postura, con mal di schiena, soprattutto nella zona bassa, portando con sé dei referti medici che attestavano la presenza di piede cavo idiopatico, mai trattato precedentemente.

La volta plantare è un complesso osteoarticolare, muscolare e legamentoso che, grazie al suo elevato grado di elasticità, è in grado di adattarsi alle incongruenze del terreno e di trasferire nel modo migliore il peso corporeo in ogni posizione di appoggio.

Il piede cavo è una deformità, congenita o acquisita, caratterizzata dal punto di vista morfologico da un’accentuazione in altezza della volta plantare, con conseguente prominenza dorsale, varismo del retropiede e atteggiamento a griffe dell’alluce o di tutte le dita. A causa di ciò la superficie di appoggio plantare risulta limitata all’avampiede ed al calcagno, mentre si riduce fino ad annullarsi il contatto della porzione plantare intermedia col suolo.

Tutto ciò riduce l’elasticità del piede, con conseguente mal distribuzione delle forze in carico e può essere causa di compensi posturali. Il piede e' un organo

propriocettivo. La stimolazione estero-propriocettiva della pianta del piede innesca numerosi riflessi, sia monosinaptici diretti alla muscolatura intrinseca, sia polisinaptici,

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diretti a tutto il soma, determinando una modifica dell’attività dei muscoli tonico posturali. La stimolazione propriocettiva è da considerarsi come un’informazione ambientale per il sistema somato-sensoriale periferico.

Il Sig.L. vuole iniziare un training posturale, per migliorare la sintomatologia dovuta alla lombalgia, scatenata proprio dal piede cavo. Sono stati effettuati inizialmente l’anamnesi del soggetto, test iniziali ed osservazione della struttura fisica.

All’esame obiettivo il piede presenta una prominenza dorsale dolorosa; l’alluce atteggiato a griffe. La valutazione mediante podoscopio evidenzia un appoggio plantare con istmo ridotto.

Il cliente ha raccontato di distorsioni ricorrenti dovute all’instabilità di un piede, di frequenti tendinopatie dell’achilleo, da attribuire all’alterata distribuzione del carico.

Si tratta di un soggetto ipertonico, che presenta delle contratture muscolari particolarmente a livello della nuca, della muscolatura paravertebrale e delle natiche.

I test effettuati sui sistemi Tecnobody riportano nell’insieme un risultato discreto, con capacità di controllo posturale e di distribuzione dei carichi corretta.

Nello specifico:

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riferimento, anche se con importanti oscillazioni antero-posteriori e latero-laterali, ed un perimetro abbondante (234,52 mm), il quale evidenzia un controllo posturale quasi sufficiente; il suo assetto posturale risulta leggermente sbilanciato a sinistra e in avanti; il limite di stabilità è 74,32 rappresentando una sufficiente capacità di esplorazione spaziale, capace di garantire il corretto svolgimento delle attività della vita quotidiana, relative al controllo del baricentro corporeo;

 la Prokin riporta un indice di stabilità totale pari a 1,09, un range di oscillazione del baricentro compreso nei valori fisiologici; il settore S8 è la zona più occupata durante la gestione della postura in dinamica, confermando lo sbilanciamento anteriore del baricentro; un ATE di 16,55%, valore che indica una buona qualità propriocettiva dinamica bi podalica, con maggiori difficoltà nel controllo del movimento in senso antiorario del piede sinistro;

 la Trunk sottolinea un’adeguata capacità di dissociazione tronco-bacino, fine controllo a feedforward; l’ATE 18,46%, con controllo similare nei due sensi di rotazione del bacino;

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 la Postural Bench riferisce una differenza nel confronto simmetrico tra gli emisomi toracico e lombare, distribuendo un carico maggiore a destra nel tratto toracico e a sinistra nella zona lombare.

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Su consiglio del personale addetto, il Sig. L. ha intrapreso un trattamento per il piede cavo con un noto podoposturologo, il quale gli ha prescritto l’utilizzo di solette propriocettive. Quest’ultime permettono, mediante una regolazione della risposta recettoriale, un riequilibrio del sistema di controllo posturale. La soletta propriocettiva agisce attraverso una riorganizzazione del processo a livello neurologico, quindi non solo ricercando una correzione meccanica. In particolare la stimolazione dei meccanorecettori propriocettivi (fusi neuromuscolari ed organi neuro tendinei di Golgi), consente in modo fisiologico un controllo continuo dell’informazione posturale; la stimolazione mette in gioco gli impulsi miotonici (riflesso miotattico diretto ed indiretto) con riequilibrio del sistema di controllo posturale. Le solette propriocettive determinano quindi una stimolazione sensoriale riflessa dei muscoli intrinseci del piede e quindi di tutta la catena muscolo-connettivale corrispondente, con modulazione del tono dei muscoli stessi e delle tensioni delle fasce. Si ha un recupero e una regressione di tutte le alterazioni posturali ascendenti, ossia si ha una correzione fisiologica della postura. La stimolazione propriocettiva permette un’armonizzazione globale attraverso il recupero del tono della catena muscolo-connettivale trattata e la normalizzazione delle afferenze recettoriali da essa provenienti con riequilibrio del sistema di controllo posturale.

Il training proposto nel centro wellness comprende un lavoro classico, mirato alla riduzione del dolore a livello lombare, attraverso esercizi di mobilizzazione e scarico con l’aiuto di ausili specifici, ed un lavoro mirato sull’equilibrio e sulla propriocezione con il sistema Tecnobody, per rieducare il piede a un

controllo ed a un aggiustamenti adeguati, utilizzando quindi nello specifico Stability e Prokin.

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All’interno del lavoro tradizionale, è previsto un lavoro specifico sulla respirazione diaframmatica, associato a mobilizzazioni articolari:

- anti-retro versione del bacino, in posizione supina;

- mobilizzazione del rachide lombare in flessione: posizione supina flettere gli arti superiori tirando prima un solo ginocchio al petto, poi entrambe, durante l’espirazione;

- mantenimento della retroversione nel movimento di flesso-estensione degli arti inferiori, supino con l’aiuto di una fitball;

- mobilizzazione del rachide dorsolombare in rotazione, con gambe piegate a 90° su fitball, oscillare in ambedue i lati;

- miglioramento del controllo propriocettivo del rachide in equilibrio su cilindro propriocettivo;

- allungamento dei muscoli ischio crurali con elastico;

- allungamento muscoli adduttori e mobilizzazione delle anche; - esercizi di equilibrio mono e bi –podalico su tappeto elastico; - rinforzo addominale in isometria;

- rilassamento lombare in flessione su fitball;

- rilassamento lombare in flessione e trazione vertebrale: posizione prona su due slowfit posti a piramide, con bacino posto sull’apice dell’attrezzo;

- decompressione dischi vertebrali alla spalliera;

- decompressione dischi interbertebrali e trazione vertebrale con il P.A.L. (posizionatore antalgico lombare);

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Dopo un mese e mezzo di training posturale sono stati riproposti i test sui sistemi Tecnobody, per verificare il lavoro svolto. Nell’insieme i risultati numerici sono tutti migliorati, aumentando le capacità del controllo posturale del soggetto.

Nella specificità del caso piede cavo, viene posta maggior attenzione su Stability e Prokin, sulle quali sono state effettuate due prove, la prima a piedi nudi e la seconda indossando le solette propriocettive.

A confronto con il primo test, con il soggetto scalzo, nella Stability si nota che l’area del CoP è calata a 72,36 mm2 diminuendo gli spostamenti in senso antero-posteriore, lasciando invariati quelli latero-laterali, diminuendo il perimetro dello stesso (180,61). Nel grafico si nota che il baricentro si è avvicinato all’asse centrale,

restando, però leggermente sbilanciato in avanti. E’ aumentato nel complesso il limite di stabilità (78,45).

L’indice di stabilità totale della Prokin è pari a 0,44, diminuendo le oscillazioni del baricentro corporeo in condizione bipodalica dinamica. La prova dinamica di controllo monopodalico, risulta peggiorata, specialmente nel movimento orario del piede destro.

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Nella prova con le solette propriocettive, si nota un’evoluzione nel controllo posturale statico e un minor dispendio energetico, attraverso una diminuzione dell’area del gomitolo posturale (45,14mm2) arretrato e sempre più vicino al centro, e un perimetro invariato; è

aumentato, inoltre, il limite di stabilità (83,53). Nel controllo posturale dinamico si evidenzia un miglioramento rispetto alla prova iniziale, ma non rispetto alla verifica a piedi nudi (indice di stabilità uguale a 0,75). Probabilmente il Sig. L. risulta ancora in fase di adattamento relativamente alla neopresenza delle solette propriocettive

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Il percorso posturale per il Signor L. è continuato per un ulteriore mese e mezzo, migliorando il dolore lombare, e la sicurezza nella gestione dei movimenti, tanto che ha ripreso gradualmente l’attività all’aria aperta, con lunghe camminate, insieme al figlio. I test finali, sono stati effettuati nuovamente con e senza solette, riportando un miglioramento in entrambe le prove, dichiarando così un buon adattamento alle solette stesse, ed una buona riuscita del training svolto.

 La Trunk riporta un risultato simile al test iniziale, in cui si può evidenziare un miglioramento nell’esecuzione dell’antiversione del bacino, con una difficoltà maggiore nella gestione del movimento verso sinistra (settore peggiore S6 e S7).

 Il risultato sulla Postural Bench evidenzia un miglioramento a carico della colonna lombare e del bacino, creando però un compenso sulla zona scapolare. Sarà proprio su quest’ultima parte che si concentrerà, eventualmente, il lavoro da ora in poi, ponendo l’attenzione a non far sì che questo scompensi di nuovo le zone sottostanti. Si parla dunque di ricreare un vero e proprio controllo della colonna nel suo insieme.

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 La verifica su Stability, senza le solette propriocettive, riporta un’area minore 62,26 mm2, con un perimetro pressoché invariato, sottolineando un miglior indice di stabilità e controllo delle oscillazioni. Inserendo l’utilizzo delle solette l’area del CoP è diminuita ulteriormente (45,80 mm2, stesso risultato della prima prova con solette), il suo perimetro è più corto (164,75 mm) con minor deviazione standard medio latarele (1,65), anche rispetto alla prima prova con le solette; quindi ad oggi si può osservare una maggior stabilità e probabilmente familiarità con le solette.

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 La Prokin evidenzia un miglioramento nel controllo della dinamica del singolo piede (ATE 20,33%), restando peggiore il settore che prevede il movimento combinato di pronazione del piede e intrarotazione dell’anca, dell’arto sinistro, e viceversa per l’arto destro. Le solette portano un beneficio nella gestione dell’equilibrio bipodalico (0,44 VS 0,75 per la prima prova con le solette) sia in senso antero-posteriore che latero-laterale, e nel controllo del movimento monopodalico, in senso orario e antiorario (ATE 18,43% rispetto a 29,26% della prima prova con le solette e 20,33% dell’ultima prova senza solette).

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Per concludere, quindi, i test sulla Stability e sulla Prokin confermano l’uso corretto del supporto posturale nel caso in questione, grazia al quale il soggetto gestisce con più economia e modulabilità la propria postura; Il lavoro posturale tradizionale, che ha accompagnato il training sui sistemi Tecnobody, ha migliorato la sintomatologia dolorosa della lombalgia. Il personale specializzato ha consigliato al Signor L. di continuare il percorso rieducativo, per completare il riequilibrio globale posturale, concentrandosi maggiormente sulla zona lombare e scapolare.

5.3 Secondo caso: causa discendente.

La Sig.ra G., pensionata di anni 70, sedentaria, dopo prescrizione medica ed essersi sottoposta a radiografia alla colonna, del tratto lombare e dorsale, ha intrapreso un programma posturale. L’esame radiografico mostrava demineralizzazione ossea, ipercifosi, deformazione a lente biconcava di D12 e avvallamento della limitante somatica superiore di L1 e L2.

Con l’avanzare dell’età lo scheletro subisce una serie di notevoli modificazioni strutturali e posturali che rappresentano la base privilegiata per il peggioramento delle patologie già in atto o per la comparsa di quelle più strettamente legate all’invecchiamento. Da un punto di vista della struttura ossea si assiste ad un assottigliamento della porzione corticale e una

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diminuzione progressiva della massa nella parte trabecolare. Questo fenomeno si traduce in un aumento della fragilità ossea, che manifesta il suo più alto grado nella colonna vertebrale. Il disco intervertebrale perde gradualmente le sue funzioni di ammortizzatore, il nucleo polposo si riduce di volume e l’anello fibroso comincia a fissurarsi. La perdita di altezza del disco può talvolta determinare un aumento delle sollecitazioni a carico delle articolazioni interapofisarie e la comparsa della degenerazione artrosica. Inoltre i muscoli vanno incontro ad un processo di trasformazione: parte della componente mio fibrillare viene sostituita da tessuto adiposo e fibroso. Il meccanismo di atrofia può essere aggravato dalla crescente sedentarietà.

La colonna vertebrale dell’anziano si presenta con una classica modificazione della postura caratterizzata da riduzione della lordosi lombare e dall’accentuazione della cifosi dorsale. La linea di gravità quindi risulta sbilanciata anteriormente e quindi in un sovraccarico della porzione anteriore dei corpi vertebrali, causando nella maggior parte dei casi fratture del muro anteriore con conseguente cuneizzazione del corpo vertebrale. La deformazione in cifosi della colonna toracica, che è tanto maggiore quanto numerosi sono i crolli vertebrali, può determinare, per compenso, un atteggiamento in retroversione del bacino, in flexum delle ginocchia e in iperlordosi cervicale, con retrazione del muscolo retto anteriore, del sartorio e del tensore della fascia lata. Questa postura causa deformazione della gabbia toracica portando dispnea e difficoltà respiratorie, accentuate anche dalla ridotta attività fisica.

Queste, infatti, le caratteristiche presentate all’anamnesi e osservazione della cliente, associate ad un dolore costante in sede.

I test sui sistemi Tecnobody riportano, come prevedibile, una scarsa capacità di controllo posturale globale.

 Dalla prova su Stability risulta un equilibrio bipodalico statico buono e mantenuto nonostante l’età della signora; l’area del CoP (87,79mm2) è all’interno dei valori di riferimento, con un carico leggermente sbilanciato a sinistra, in cui si evidenziano minimi spostamenti antero-posteriori e più evidenti spostamenti laterali.

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 La gestione dell’equilibrio dinamico può ritenersi discreta avendo un indice di stabilità totale pari a 1,08. Prokin evidenzia maggiormente l’ATE di 72,33%, suggerendo di affinare le qualità motorie finalizzate al movimento segmentario monopodalico in condizioni dinamiche e di migliorare le qualità percettive e di elaborazione dei feedback visivi e propriocettivi in appoggio monopodalico.

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 La Trunk, con un ATE di 66,98%, sottolinea una scarsa percezione dei movimenti della pelvi, un’incapacità di dissociare tronco e bacino, un carente controllo del movimento e un’articolarità multi assiale inferiore ai valori fisiologici attesi, con difficoltà maggiori nell’antiversione del bacino e nei movimenti latero - laterali.

 La Postural Bench evidenzia un marcato disequilibrio nella distribuzione dei carichi vertebrali, soprattutto a carico della zona lombare (figura di destra); un assetto posturale non correttamente bilanciato con una differenza eccessiva nel confronto simmetrico degli emisomi toracico e lombare (carico scapolare maggiore a destra e lombare a sinistra con una differenza più del doppio del valore tra i due emilati).

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Il trattamento proposto dal personale specializzato ha come scopi la riduzione del dolore, attraverso il miglioramento della mobilità del cingolo scapolare e pelvico, l’esercizio della meccanica respiratoria, l’incremento della capacità di resistenza della muscolatura stensoria, detendere i muscoli pettorali, trapezi e quadricipiti, recuperare l’elasticità per i muscoli flessori dell’anca, adduttori, ischio-crurali, glutei e scapolari.

L’attività posturale prevede un training sui sistemi Tecnobody, consistente in un ciclo di quattro settimane, in cui le esercitazioni principali sono su Trunk e Postural Bench, trascurando le altre due, in questa prima parte del programma.

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Il lavoro tradizionale prevede:

- Carrucola, come prima mobilizzazione articolare;

- Mobilizzazione del tratto dorsale, con adduzione forzata delle scapole: in posizione seduta di fronte alla spalliera con le braccia distese avanti e le mani poggiate sul piolo all’altezza delle spalle;

- Mobilizzazione dorsale e adduzione delle scapole con rullo propriocettivo: posizione seduta davanti a un lettino, flessione del busto con scivolamento braccia tese sul rullo e ritorno con estensione busto e adduzione scapole;

- Estensione delle braccia con bastone, associata ad adduzione scapolare e retroversione bacino, con una prima attivazione dei muscoli addominali;

- Mobilizzazione del cingolo scapolo-omerale e scarico della colonna lombare, in posizione supina con gambe flesse e braccia abdotte a 90 gradi su rullo propriocettivo;

- pancafit: estensione braccia;

- retropulsione del mento e torsione laterale della testa,in appoggio su palla sgonfia e cuscino a forma di rullo semirigido;

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- mobilizzazione del rachide dorsolombare in rotazione; gambe piegate a 90° su fitball, oscillare in ambedue i lati;

- My Back per lo scarico della colonna lombare.; - TENS: modulata, lombalgia e cervicalgia.

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Dopo due mesi di training posturale, la Signora G. riferiva già una sensazione di maggior elasticità, di muoversi con più destrezza e avere meno dolore lombare. I test di verifica intermedia riportavano, a confermare le sensazioni della donna, un miglioramento nella distribuzione dei carichi vertebrali.

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Nella specificità del caso la prova su Postural Bench riporta un assetto posturale modestamente bilanciato con risultato quantitativo globale che diminuisce da 51,28 a 30,47. Nella zona scapolare si è attenuata la differenza di carico tra destra e sinistra, anche se grava ancora maggiormente a destra; mentre per il carico sulla zona lombare e pelvica c’è ancora squilibrio tra i due emisomi sollecitando la zona sinistra. Di conseguenza anche la performance sul Trunk non è migliorata da un punto di vista controllo neuro-muscolare pelvico.

Visti i risultati raggiunti, buoni ma minimi, l’allenamento posturale continua, introducendo un lavoro di rinforzo muscolare del “core” e dei muscoli estensori del rachide, per quanto riguarda l’allenamento tradizionale, aumentando di intensità e difficoltà le esercitazioni sui macchinari Tecnobody, ampliando il lavoro anche su Prokin e Stability.

Alla fine dei quattro mesi totali del percorso posturale personalizzato della Signora G., i test finali presentano un netto miglioramento globale.

 Con la Postural Bench si nota un miglior equilibrio nella distribuzione dei carichi vertebrali, bilanciando nel confronto simmetrico gli emisomi toracico, lombare e pelvico.

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 Con questo miglioramento del controllo percettivo-motorio dei carichi spinali, di riflesso si ha anche un beneficio a livello del bacino. La Trunk mostra ancora una prova insufficiente, ma nettamente superiore alle due precedenti, avendo più mobilità articolare, ma trovando ancora difficoltà nel movimento di antiversione del bacino (settore peggiore S8 e S1), dovuta a un appiattimento della lordosi lombare, conseguenza del dorso curvo.

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Il lavoro posturale potrebbe continuare con l’obiettivo di migliorare la percezione e il controllo pelvico, per aumentare le qualità motorie finalizzate a un controllo posturale dinamico.

 La Stability riporta un’area di 52,3 mm2 del CoP, che si trova ancora più vicino al centro del grafico, compreso nei valori fisiologici di riferimento, riducendo il dispendio energetico per il mantenimento della posizione statica; a confermare ciò, la deviazione medio-laterale diminuita, e il perimetro del gomitolo posturale più breve, sottolineano una miglior gestione delle oscillazioni. Un eventuale successivo lavoro di mantenimento punterà sulla conservazione delle capacità e qualità di controllo delle oscillazioni, volontarie e automatiche, del CoP.

 La prova su Prokin è migliorata soprattutto nella percezione ed elaborazione dei feedback visivi e propriocettivi in monopodalica, passando da un ATE di 72,33% a 19,74%.

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5.4 Terzo caso: causa centrale.

La Signora F., pensionata di 67 anni, dopo prescrizione medica ed essersi sottoposta a radiografia della colonna lombosacrale, ha intrapreso un programma posturale.

L’esame radiografico evidenzia perdita della fisiologica lordosi lombare; protusione ad ampio raggio L4-L5 che lambisce il sacco durale e sede mediana, paramediana e postero laterale bilateralmente; un’ernia sottolegamentosa L5-S1 con impronta sul sacco durale a mediana paramediana bilaterale

con piccolo frammento espulso e migrato caudalmente.

Il termine protusione discale indica la prominenza del materiale discale che resta contenuto da un anello fibroso intatto.

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L’ernia discale, invece, è un’estrusione dall’anello fibroso del disco intervertebrale, che può essere contenuta da un legamento longitudinale posteriore intatto (ernia sottolegamentosa), oppure può oltrepassare il legamento longitudinale posteriore (ernia trans legamentosa); in quest’ultimo caso può ulteriormente scivolare verso il basso o verso l’alto (ernia migrante sottoligamentosa). In presenza di protusione o ernia contenuta vengono messe in tensione le fibre nervose del legamento longitudinale posteriore e ciò provoca un dolore lombare, detto lombalgia centrale. Se invece l’ernia è più invasiva, comprime il nervo rachideo e diventa causa di algia radicolare, come nel caso specifico si scatena una lombo sciatalgia.

La donna riferisce un dolore maggiore al fianco sinistro che si irradia fino al gluteo e a metà della coscia posteriore.

I test iniziali sui sistemi Tecnobody mostrano una buona capacità nel controllo della dinamica in stazione eretta e della distribuzione dei carichi spinali, ed una scarsa stabilità e capacità di controllo pelvico.

 La Stability mostra un baricentro corporeo fortemente sbilanciato all’indietro, con un CoP di 147,59 mm2, valore fisiologico, ma compreso nel limite superiore del range di normalità. Sono evidenziate moderate oscillazioni in senso antero-posteriori, ma eccessive in senso latero-laterale (deviazione standard 4,24). Il perimetro (309,07mm) indica che la signora, nel mantenere questa postura, subisce un dispendio energetico-muscolare assai impegnativo.

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 Prokin evidenzia una gestione dell’equilibrio buona, adattata alla sua postura sbilanciata indietro, fatto anche sottolineato che il settore S5, nel retro della pedana, è stato quello maggiormente occupato, durante la prova. Il report riporta un ATE quasi scarso, pari a 32,73%, dovuto alla minor capacità di controllo motorio del piede sinistro, nella rotazione antioraria, e una difficoltà nel movimento di pronazione del piede ed extrarotazione dell’anca, in entrambi gli arti.

 La Trunk sottolinea una quasi sufficiente capacità di dissociazione bacino-tronco e particolarità multi assiale, dovuta all’alterata curva lombare. Il controllo pelvico dinamico è comunque buono (ATE 29,34%), avendo più difficoltà di movimento in l a t e r o v e r s

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lateroversione a sinistra, dove avverte il dolore.

 Nella distribuzione dei carichi spinali, la Postural Bench riporta una sovraccarico nella zona lombare (55%); presenta inoltre una differenza tra gli emisomi corporei, con maggior sollecitazione della zona lombare e del bacino di sinistra, sede, come precedentemente detto, di dolore. Nella zona scapolare di destra si può osservare un compenso, che crea una maggior pressione.

Il percorso posturale, personalizzato, proposto, include un lavoro tradizionale in palestra associato al training sui sistemi Tecnobody, da alternare con una seduta di idrochinesi in piscina.

La scheda per l’allenamento tradizionale prevede:

- Anti-retro versione del bacino in posizione supina;

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- pancafit, allungamento dei muscoli ischio crurali con elastico;

- mobilizzazione del rachide dorsolombare in rotazione; gambe piegate a 90° su fitball, oscillare in ambedue i lati;

- rilassamento lombare in flessione e trazione vertebrale: posizione prona su due slowfit posti a piramide, con bacino posto sull’apice dell’attrezzo;

- TENS: programma antalgico per lombo sciatalgia.

IL training sui sistemi Tecnobody, in questa prima parte di training, è principalmente impostato sulla Trunk e sulla Postural Bench.

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L’idrochinesi comprende:

 attività che hanno principalmente scopo di stimolare la circolazione sanguigna e linfatica, come la camminata nel percorso vascolare e la pedalata su idrobike. Durante la deambulazione il cliente disegna triettorie libere, ritrovando gradualmente un equilibrio dinamico, orientando velocemente il suo baricentro nelle varie direzioni. Questa attività determina, inoltre, un rilassamento neuro-muscolare indotto dalla temperatura, la muscolatura cessa la tensione stabilizzante, si adegua

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a nuove dolci tensioni, permettendo uno stato di benessere profuso anche alla psiche;

 esercizi attivi che mirano a migliorare la mobilità articolare, ad esempio flesso-estensione della coscia sul bacino, pedalata in galleggiamento e avanzamento, con l’ausilio di un tubo acquatico, torsione del tronco e del bacino, abduzione-adduzione delle gambe tese;

 movimenti passivi di scarico con l’aiuto dell’operatore: soggetto in galleggiamento orizzontale supino, con galleggianti tubolari al collo, al tratto lombare ed al cavo popliteo, le mani del tecnico fanno presa nel tratto occipitale, proponendo lente oscillazioni laterali; stesso esercizio con presa in regione poplitea, incrementando il raggio di movimento, e successivamente con presa alle caviglie;

 attività di scarico e decompressione vertebrale, come lo scivolamento supino, la flessione delle ginocchia al petto in cifosi totale della colonna, nuotare a dorso con circonduzione simultanea delle braccia, posizione galleggiamento orizzontale supino, con galleggiante tubolare sotto la testa, gli arti inferiori fuori acqua sul bordo piscina a ginocchio flesso;

 esercizi di rinforzo muscolare, come flesso-estensione della coscia su bacino e gamba su coscia, movimenti degli arti inferiori di abduzione-adduzione, aumentando eventualmente la resistenza dell’acqua attraverso galleggianti o cavigliere acquatiche.

Dopo un mese e mezzo di training posturale sono stati riproposti i test sui sistemi Tecnobody, per verificare il lavoro svolto.

Nello specifico del caso, la Trunk riporta un miglioramento nella mobilità del bacino, presentando comunque ancora un ampio margine di miglioramento.

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Nei risultati della Postural Bench si nota una leggera diminuzione del carico nella zona lombare ed una ridotta differenza tra i due emisomi lombari e del bacino, restando comunque la sinistra, la parte più sollecitata in assoluto.

In seguito ai risultati dei test intermedi è stato incrementato il lavoro tradizionale, inserendo esercizi di rinforzo dei muscoli paravertebrali ed interspinosi. Sono stati inoltre incrementate le esercitazioni su Stability e Prokin.

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Dopo un mese di allenamento sono stati ripetuti i test, per la verifica finale del percorso posturale.

o La Stability mostra un risultato nettamente migliore, con un indice di stabilità di 71,50, un perimetro minore (258,47mm), ad indicare un minor dispendio energetico ed un maggior controllo delle oscillazioni latero-laterali (deviazione standard 1,84). Il baricentro resta comunque sbilanciato all’indietro.

Un eventuale prosecuzione del percorso posturale potrà prevedere un lavoro più intenso e mirato per far avanzare il baricentro, conseguenza di un training combinato di esercizi tradizionali di allungamento delle catene muscolari anteriori e rinforzo catene posteriori, e di esercitazioni di propriocezione e stabilità sul sistema.

o La Prokin riporta un miglioramento nella gestione dinamica del movimento monopodalico, ma ancora con uno scarso controllo dell’equilibrio dinamico bi podalico, dovuto, forse all’adattamento funzionale ancora in corso, conseguente al miglior bilanciamento dei carichi vertebrali e mobilità del bacino.

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o Il risultato della Trunk è migliorato ulteriormente (ATE 22,77%), restando, come prevedibile il settore peggiore nella gestione del movimento del bacino S6 e S5, corrispondenti alla retroversione.

o La Postural Bench evidenzia una distribuzione dei carichi sostanzialmente invariata, soprattutto a livello lombare, dove la paziente presenta una ridotta curva fisiologica. Nella distribuzione dei carichi tra gli emisomi, si nota invece una differenza

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diminuita a tutti i livelli, trovando un leggero compenso sulla parte destra scapolare, a nostro avviso irrilevante perché del tutto asintomatico.