Caratteristiche dei pazienti
Sono risultati valutabili ai fini dello studio 17 pazienti arruolati dal novembre 2009 al dicembre 2010, che hanno quindi terminato il trattamento a fine dicembre 2011.
Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nelle tabelle 2 e 3. I parametri che sono stati considerati sono sesso, età, tipo di malattia mielomatosa, numero di trapianto effettuato, numero di terapie di induzione eseguite prima della procedura trapiantologia, status malattia al momento dell’inizio del trattamento. Le terapie sono state raggruppate in due macro categorie denominate in base al ricorso a “ nuovi farmaci”, ovvero, in caso contrario “no nuovi farmaci”. Nel primo gruppo quindi sono comprese le terapie contenenti bortezomib e farmaci immomodulatori quali talidomide e lenalidomide.
Le terapie effettuate dai pazienti sono riassunte in dettaglio in
tabella 4, sia per quanto riguarda il tipo di terapia d’induzione, la
modalità di recupero di cellule staminali periferiche e il tipo di condizionamento pre-trapiantologico
Per quanto riguarda le analisi relative ai parametri cronologici sono stati considerati: tempo diagnosi-inizio terapia con IL2, tempo tra trapianto ed inizio terapia con IL2, tempo passato tra la fine della terapia di induzione e la procedura trapiantologica e, infine il tempo alla progressione dalla procedura trapiantologica. Per quanto riguarda i dati relativi al trattamento effettuati abbiamo considerato il numero di cicli effettuati, la dose massima di IL2
tollerata, la presenza di tossicita’, la possibilità che la terapia fosse stata ridotta per tossicita’ oppure interrotta.
Valutazione clinica
La valutazione clinica (prima, durante ed al termine dello studio) e’ stata effettuata in accordo con i criteri dell’International Myeloma Working Group73. Una valutazione clinica e’ stata effettuata ogni 3 mesi con esami di laboratorio ed una valutazione clinica completa di esame midollare e’ stata effettuata ogni sei mesi. All’inizio dello studio ed alla fine dello studio veniva effettuata anche una valutazione delle eventuali localizzazioni ossee di malattia a meno che i pazienti non lamentassero dolore potenzialmente riferibile a tale evento.
Valutazione tollerabilita’
Le valutazioni di sicurezza si sono basate sulla registrazione di tutti gli eventi avversi ed eventi avversi seri, sulle condizioni fisiche generali. La gravità degli eventi avversi e’stata stabilita secondo i criteri NCI CTC (National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria).
Analisi citofluorimetrica
L’analisi citofluorimetrica e’ stata effettuata tramite citofluorimetro BD FACScanto II. Sono stati utilizzati i seguenti gate rispettivamente per le analisi su sangue periferico e midollare:
Periferico Gate specificità
Linfociti CD3 CD3 TCR gammadelta TCR gammadelta CD27+CD45RO+ CD27-CD45RO+ CD27+CD45RA+ CD27-CD45RA+ CD57+ Vdelta2/Vgamma9+ CD69+ CD27+ Linfociti CD4+ CD8+ CD4+CD25+ CD127+ CD8+CD25+ NK (16/56+CD3-)
Midollo Gate specificità
Linfociti CD3+ CD3 TCR gammadelta NO Gate CD38+CD138+ CD38+CD138+ CD56+ CD19+ CD45+
Sono stati utilizzati i seguenti anticorpi monoclonali: Ac Anti CD3 Am Cyan; Ac anti CD8 APC-Cy7; Ac Anti CD45 Am Cyan; Ac anti CD138 PerCP-Cy 5,5’; Ac anti CD19 APC-Cy7 ; Ac anti CD38 PE’ (HB-7); Ac anti TCR gd PE* ; AC anti CD25 PE* (2A3); Ac anti CD4 FITC (SK3); Ac anti CD57 FITC; Ac anti CD45RA PE-Cy7 ; Ac anti CD45RO APC ; Ac anti CD56 APC (NCAM 16.2) ; Ac anti CD16 FITC (Leu 11a) ; Ac anti δ9 FITC Mouse anti Humat Vd9 Tcr ; Ac anti g2 PE Mouse anti Humat Tcr; Ac anti CD27 APC ; Ac anti CD127 PE Tcr . Tutti gli anticorpi sono prodotti da BD Bioscience, San Jose, California, USA). L’analisi citofluorimetrica e’ stata effettuata tramite software il Facs DIVA software. Per le analisi su sangue periferico sono state acquisiti 100000 eventi, su sangue midollare 500000 eventi.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata con software Prism for Mac Os, versione 5.0. Le differenze statistiche tra gruppi di variabili sono state effettuate secondo test t di student. Le analisi di PFS e OS sono state effettuate attraverso analisi Kaplan-Meier.
RISULTATI
Risposte cliniche
Dopo sei mesi di trattamento in 13 pazienti (76,4%) la malattia
rimaneva stabile (SD). In quattro pazienti (23,6%) con precedente VGPR (very good partial remission) è stata notata una ricomparsa della componente monoclonale all’elettroforesi sierica e sono stati considerati in PR (partial remission). All’interno dei pazienti considerabili con in malattia stabile è stata notata un aumento della componente monoclonale almeno del 25% in 6 casi (35,2%); in un paziente la componente monoclonale si è ridotta. Per quanto riguarda l’infiltrazione midollare in cinque pazienti è aumentata (29,4%), in uno è diminuita (5,9%), nel resto dei casi non è cambiata.
Alla fine del trattamento la valutazione dei paziente era la seguente: SD 10 (58,9%) , CR (complete remission) 1 (5,8%), PD (progressive disease) 6 (35,3%). All’interno dei pazienti in SD la componente monoclonale risultava aumentata in 7 (41,1%). Per quanto riguarda l’infiltrazione midollare in 5 pazienti (29,4%) è aumentata, in uno e’ diminuita (5,9%), nel resto dei casi non e’ cambiata. Le risposte cliniche sono riassunte in tabella 5.
La Progression free survival calcolata dal tempo del trapianto e’ stata del 57,9 % (Fig 1). La sopravvivenza mediana non e’ stata raggiunta. Sono state eseguite analisi delle seguenti variabili per verificarne l’impatto sulla PFS: tipo di diagnosi I (macro vs micromolecolare), tipo di diagnosi II II (Kappa vs lambda), tempo TMO – IL 2 (< 6 mesi ; 6 < x < 12 mesi ; > 12 mesi), numero ti terapie pre TMO ( < = 1 vs > 1), Numero di trapianti (1 vs 2) Tipo
di terapia pre trapianto (nuovi farmaci vs terapie tradizionali) , Status pre trattamento (VGPR vs PR). Nessuna di queste variabili e’ risultata statisticamente significativa. Per quanto riguarda i pazienti progrediti la progressione, secondo i criteri CRAB e’ stata caratterizzata da insufficienza renale in un caso, anemia isolata in un altro caso, soltanto ossea in due casi e, nei rimanenti due pazienti, interessamento osseo ed anemia. In tutti i pazienti (100%) la progressione clinica e’ stata accompagnata da aumento della componente monoclonale.
Fig. 1 Progression Free survival 57,9%
PFS 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 PFS (da tmo) Time: months %
Tossicita’
Durante il trattamento tutti i pazienti (100%) hanno manifestato sintomi sistemici riferibili al trattamento con IL2. Tali sintomi erano attesi in seguito al trattamento. Tra i sintomi riferibili a questa categoria abbiamo considerato, astenia, iperpiressia, mialgie, dolori articolari , cefalea e sensazione di confusione, Quest’ultima sintomatologia talora e’ scomparsa con l’interruzione dell’assunzione di antistaminico, potendo quindi risultare potenzialmente iatrogena. In totale si sono verificati 48 eventi classificabili come ”sintomi sistemici” con massimo grado pari a III, con necessità di riduzione di dose. In conseguenza di tali sintomi la dose massima tollerata dai pazienti e’ stata di 4,5 x 106
UI. In base a tale osservazione la dose massima successivamente considerata target e’ stata di 4,0x106 UI.
In 4 pazienti (23,5%, per un totale di 12 eventi) si sono verificati sintomatologia a livello dell’apparato gastroenterico con nausea, vomito diarrea e mucosite. Rispetto ad altre tossicità e’ stata notata una correlazione tra dose di interleuchina 2 e comparsa dei sintomi. Grado massimo della tossicità II.
In 4 pazienti (23,5%, per un totale di 4 eventi) si sono verificate complicanze infettive. In un caso si e’ trattato di lieve faringodinia senza necessità di terapia antibiotica, in tre casi si e’ verificata febbre al di fuori del trattamento, con necessità di terapia antibiotica empirica. In un caso e’ stato necessario ricovero con terapia sistemica con pronta risoluzione del quadro clinico. Grado
massimo della tossicità III.
In otto pazienti (47,3%, totale 13 eventi), si e’ verificata tossicità a carico di cute/tegumenti, in cui abbiamo considerato rash diffuso e/o localizzato e dolore e rossore a livello della sede di inoculo (regione deltoidea). In un caso la tossicità cutanea e’ risultata dose indipendente con impossibilità all’esecuzione della terapia stessa ed interruzione dello studio. Grado massimo della tossicità III.
In due pazienti (11,7%, totale due eventi) si sono verificati, in forma lieve (CTC I), sintomi/segni riferibili all’apparato circolatorio come ipotensione e tachicardia. In quest’ultimo caso l’esecuzione di un ECG ha mostrato presenza di extrasistolia atriale saltuaria. Nessuna terapia e’ stata necessaria.
In un paziente (5,9%) si e’ verificato un aumento della glicemia con necessità di aumento delle terapia insulinica. Il paziente aveva diagnosi di diabete con necessità già di terapia insulinica. In tre pazienti (17,6%) il trattamento ha determinato un aumento ponderale, con, in un caso, necessità di iniziare terapia diuretica. Tale segno potrebbe sempre riferibile alle categoria di sintomi sistemici come alterazione della funzione endoteliale.
In un paziente (5,9%) si e’ verificato un noto evento avverso riferibile a terapia con zoledronico, come alterazioni odontoiatrica. Il paziente e’ uscito dallo studio, non si e’ verificata frattura della mandibola ma e’ stato necessario intervento di stabilizzazione odontoiatrico. Infine, sebbene non possa essere riferibile a tossicità, l’analisi degli esami ematochimici e dell’esame
con l’eccezione del riscontro di eosinofilia in tutti i pazienti, di grado variabile. Le tossicità sono riassunte in tabella 6.
Variazioni linfociti T γδ e sottopopolazioni γδ
L’'analisi dei linfociti T γδ è stata effettuata sia su sangue midollare che periferico. La prima ha riguardato soltanto i linfociti T γδ mentre su sangue periferico sono state analizzate le sottopopolazioni γ2δ9 ed i sottotipi linfocitarie CD45RO+/CD27+, CD45RA+/CD27+, CD45RO+/CD27-, CD45RA+/CD27-, CD27+, CD57+.
Per quanto riguarda la popolazione basale midollare γδ abbiamo notato una notevole variabilità con percentuali midollari tra 0,6 % e 33 %. Per sei pazienti (35,6%) non erano disponibili valori basali di linfociti T γδ. Per quanto riguarda le variazioni midollari di pazienti dopo sei mesi di trattamento in tre pazienti (17,6%) si e’ verificato un aumento della popolazione midollare, in quattro pazienti (23,5%) una diminuzione, in due (11,7%) e’ considerabile come stabile, in otto (47,0%) non erano valutabili.
Al termine del trattamento cinque pazienti (29,4%) si e’ verificato un aumento della popolazione midollare, in un pazienti (5,8%) una diminuzione, in otto (47,0%) e’ considerabile come stabile, in otto (27,7%) non erano valutabili.
pazienti le biopsie osteomidollare sono state riviste utilizzando un anticorpale per γδ in immunoistochimica. Le analisi con questa metodica non hanno consentito un adeguato riconoscimento dell’infiltrazione di linfociti γδ.
L’analisi midollare e le variazioni delle popolazioni linfocitarie sono riassunte in tabella 7.
Per quanto riguarda le analisi su sangue periferico i valori basali di linfociti γδ hanno mostrato un range tra 0,4 e 28 %. Di tutti i pazienti si sono calcolati i valori assoluti prima e dopo lo stimolo con interleuchina 2 e delle eventuali variazioni e’ stata calcolata l’eventuale significatività’ statistica.
Sono state notate le seguenti significatività.
In due pazienti (11,7%) si e’ notata una riduzione significativa del numero dei linfociti T γδ (pz 5 e pz 9, p=0,02 e p=0,0136) . Per quanto riguarda le sottopopolazioni aumento dei linfociti T γ2δ9 si
e’ notato in un paziente (pz 14, 5,8%, p<0,048), una riduzione dei CD45RA+/CD27+, in un pz (pz 9, 5,8% p=0,01), una riduzione dei CD45RA+/CD27-, in un pz (pz 5, 5,8% p<0,01), un aumento dei CD45RO+/CD27- si e’ notato in un pz (pz 4, p<0,05) , in uno una loro diminuzione dei CDRO+/CD27+ (pz 3, p=0,01). I CD27+ sono diminuiti in un paziente (pz 8, p=0,02), i linfociti T γδ CD57 sono diminuiti in un caso (pz 17,p<0,01).
Nei due pazienti in cui si e’ verificato un aumento significativo dei linfociti T γδ c’è stato in un caso una riduzione dei CD45+/CD27- parallelamente ad un aumento dei CD4/CD25. Nell’altro paziente si e’ assistito ad una riduzione di CD45RA+/CD27+, una riduzione
dei CD27+ ed una riduzione dei CD8+. Nel caso in cui si e’ verificato un aumento dei linfociti T γ2δ9 si e’ assistito ad un
aumento dei CD4/CD25 ed una riduzione dei CD8.
Per quanto riguarda l’andamento dei linfociti T γδ non si è verificato un loro aumento inter ciclo nei pazienti considerati, tranne nel paziente in cui sono statisticamente aumentati i linfociti T γ2δ9 . Sebbene non vi fossero alterazioni significative dei linfociti
T γδ in un paziente (pz 4) si è verificato un progressivo calo dei loro valori assoluti, sia nei valori pre che post stimolo con IL2 e zoledronato.
Variazioni linfociti T
Si sono verificati le seguenti variazioni (pre e post terapia) statisticamente significative. I CD3 si sono ridotti in tre casi (17,6%, pz3,pz4,pz11, p=0,04, p=0,03 e p<0,01). I CD4 sono aumentati in un paziente (pz8, p=0,05) e ridotti in un altro (pz11, p=0,01). I CD8 si sono ridotti in due casi (pz 3 e pz 14, p<0,01 e p<0,01). I CD8/CD25+ sono aumentati in un caso (pz 16,p=0,036), le cellule NK CD16/CD56+/CD3- sono aumentate in un caso (pz12, p=0,045) e diminuite in un altro caso (pz16, p=0,00145). Le cellule CD4/CD25+ sono aumentate in dodici pazienti (70,6%).
L’analisi citofluorimetrica effettuata sulla popolazione T CD4/CD25 con, rispettivamente Ac anti CD127 ed Ac anti Tcr γδ ha mostrano come tale popolazione mostrasse fenotipo:
CD4+/CD25+/CD127-/γδ -, compatibile con quello noto dei T regolatori.
Le variazioni delle popolazioni linfocitarie sono riassunte in tabella 8 ed il dettaglio di alcuni pazienti e dell’analisi citofluorimetrica T reg nelle Figure da 2 a 6.
Discussione
Il nostro lavoro ha mostrato come la somministrazione in vivo di Interleuchina 2 e zoledronato determini un aumento della popolazione T reg e, solo in alcune casi, variazioni nelle popolazioni γδ midollari e periferiche. Dal punto di vista clinico si sono osservate nei pazienti in studio risposte cliniche nell’ 11,7 %. L’associazione in vivo di interleuchina 2 e zoledronato come terapia mantenimento proposta è la prima esperienza in letteratura in pazienti con diagnosi di mieloma multiplo. Precedenti esperienze in questo setting di pazienti sono state effettuate in pazienti non responsivi ai trattamenti precedenti oppure recidivati. La nostra casistica comprende pazienti con caratteristiche eterogenee sia dal punto di vista delle terapie effettuate che come tempistica di arruolamento rispetto alla precedente terapia. Tutti i pazienti risultavano però nello stesso momento della storia clinica di malattia, in quando tutti quanti avevano effettuato una procedura di chemioterapia ad alte dose (autotrapianto).
Anche per quanto riguarda la tempistica dell’arruolamento i dati sono variabili con pazienti arruolati dopo poco più di tre mesi dal trapianto mentre in altri casi da più di un anno. La ricostituzione immunologica post trapianto in questi pazienti avrebbe potuto determinare una responsività diversa allo stimolo con IL2.
Dal punto di vista delle risposte cliniche la nostra esperienza si è dimostrata sostanzialmente in linea con quelle delle analoghe esperienze in vivo con IL2 e bifosfonati con una percentuale sovrapponibili se non migliori68,72. Wilhelm68, con
somministrazione in vivo di pamidronato e IL2 e.v. ha notato come non tutti i pazienti cui venivano somministrato il farmaco in una prima fase aumentassero i gamma delta con scarse risposte; in una seconda fase dello studio in cui soltanto i pazienti responsivi allo stimolo in vitro venivano sottoposti alla terapia, si assisteva ad una risposta del 33%. Una recente esperienza dello stesso gruppo, stavolta con somministrazione di IL s.c., in associazione con zoledronato, non ha mostrato alcuna risposta al trattamento in pazienti con mieloma.
Dei nostri pazienti 2 sono considerabili responsivi, con in un caso una negativizzazione dell’immunofissazione sierica con pertanto ottenimento di una remissione completa. Nell’altro paziente abbiamo assistito ad un calo della componente monoclonale e parallelamente ad un dimezzamento della quota midollare di malattia. Questi pazienti non avevano caratteristiche di malattia o di storia clinica peculiari rispetto agli altri pazienti. Il dato che è emerso, precedentemente non descritto, e’ come rispetto agli altri pazienti considerati avessero una quota maggiore di linfociti T γδ a livello midollare e periferico.
Per quanto riguarda le progressioni di malattia e la progression free survival osservate (57,9%) il dato ottenuto è sovrapponibile con quello che i dati della letteratura di PFS dopo trapianto (senza terapia di mantenimento)74, sebbene è necessario estendere il periodo del follow up ed il numero dei pazienti considerabili. Le variabili considerate per la stratificazione della PFS (tipo di terapia, risposta post trapianto, tempo dal trapianto ecc.) non hanno determinato variazioni statisticamente significative
verosimilmente a causa del numero di pazienti.
I pazienti progrediti avevano un quadro di progressione anch’esso variabile con interessamento midollare e conseguente anemia, insufficienza renale e lesioni osteolitiche. In tutti i pazienti la progressione clinica (considerata applicando i criteri CRAB) era sempre preceduta da un aumento della componente monoclonale, che rimane analoga a quella della diagnosi.
I risultati clinici in termine di progressione devono essere valutati alla luce della estrema variabilità della popolazione in studio sia come terapia effettuata che come periodo di tempo passato dalla procedura trapiantologica. Sebbene il primo criterio sia comune a molti studi relativi al trapianto autologo od a strategie di mantenimento, i nostri pazienti avevano in alcuni casi un follow up post trapiantologico di lunga durata. Pertanto alcune delle progressioni osservate possono rientrare nella storia clinica della malattia. Tra l’altro, relativamente ai pazienti trattati con farmaci di nuova generazioni (lenalidomide e bortezomib) recenti studi retrospettivi hanno messo in evidenza come in questi pazienti il periodo libero da malattia post trapiantologico sia minore.74
Il nostro studio e’ stato il primo ad analizzare parallelamente al sangue periferico anche il sangue midollare: purtroppo non tutti i pazienti avevano prelievi basali o, in ogni caso, una completezza dei dati midollari. Per ovviare a questo abbiamo provato ad effettuare una analogia istologica per individuare con Ac anti γδ , ma anche questa metodica non ha consentito di ottenere dati più completi .. Come abbiamo visto nei due casi responsivi si aveva una quota basale dei γδ maggiore e nel 29,4% si sia
verificato un aumento percentuale (di entità variabile), maggiore rispetto a quello osservato in periferia: sarebbe interessante approfondirne la natura con analisi dei γ2δ9 anche a tale livello. L’analisi delle tipizzazioni citofluorimetriche su sangue periferico prima e dopo lo stimolo di IL 2 non ha mostrato un aumento significativo della popolazione γδ , tranne in un caso. In quest’ultimo paziente l’aumento della popolazione γ2δ9 avveniva durante la settimana di trattamento per poi tornare a livelli basali sostanzialmente invariati durante i dodici mesi di terapia.
In due pazienti abbiamo notato un calo dei γδ anche con variabilità delle sottopopolazione γδ (presenti anche in altri casi senza alterazioni dei γδ totali), che risultavano però disomogenee. In particolare non si osserva una correlazione tra variazioni di γδ e relative sottopopolazioni. Inoltre le caratteristiche immunofenotipiche basali in questi casi non erano correlate con la variazione osservata. Parallelamente a tali cambiamenti post terapia sia in questi pazienti che in altri sono state osservate variazioni delle popolazioni T CD4,CD8, NK. Anche in questo caso non emergevano relazioni con caratteristiche pre terapia ed i dati non erano omogenei.
Alcuni lavori, eseguiti anche in pazienti ematologici, indicano come l‘ espansione dei linfociti T γδ appaia deficitaria in pazienti neoplastici52. Anche dopo stimolo con IL2 e zoledronato, da soli od in associazione, e’ stato osservato un fenomeno analogo ma più marcato in alcuni pazienti, tanto che alcuni possono essere definiti come “responder”, altri “no responder”68. Alcune
sottopopolazioni γδ sembra essere predittiva di tale status, in particolare la preponderanza della popolazione CD45RA+/CD27- TEMRA. Nei nostri pazienti la maggior parte (13/17 76,4%) aveva
tali caratteristiche di superficie e pertanto una possibile spiegazione della scarsa espansione dei T γδ potrebbe risiedere proprio nelle caratteristiche di “ no responders” nei nostri casi. Kunzmann68 ha difatti anche dimostrato come in color che mostrano in vitro una responsività all’espansione in γδ conservavano tale caratteristica in vivo che si rifletteva in risposte cliniche oggettivabili.
Recentemente Santos75 ha mostrato come e’ possibile definire in base alla distribuzione sulla superficie cellulare di alcuni proteine di superficie lo status di responders o meno: e’ interessante notare come le molecole implicate nel sistema recettoriale Kir, il cui ruolo nel riconoscimento delle cellule neoplastico e’ noto, assumano un ruolo centrale76.
Il dato che emerge in modo omogeneo nella maggior parte dei pazienti (70.5%), e’ l’aumento della popolazione CD4+/CD25+. L’analisi citofluorimetrica ha chiarito come si trattasse di Tαβ (una quota di γδ può essere CD4+), e attraverso l’utilizzo del CD127 (recettore IL7), per distinguere tra T attivati
(CD4+/CD25+/CD127+) e T regolatori (T reg
CD4+/CD25+/CD127-) , abbiamo messo in evidenza come si tratti di linfociti T regolatori (T reg)7. I T reg sono una popolazione
cellulare con ruolo di omeostasi del sistema immunitario79,80. L’interleuchina 2 è fondamentale per la loro omeostasi 81,82,83,84 e vari autori hanno messo in evidenza come somministrazione in
vivo di IL 2 possa determinare un aumento della popolazione T reg sia in pazienti affetti da neoplasie che in altri modelli sperimentali85. I nostri dati sono i primi a dimostrare in vivo come questo possa avvenire in una piattaforma sperimentale con IL 2 e zoledronato. In vitro è già stato notato come l’espansione in vitro di γδ stimolati con IL2 e zometa possa essere inibita da cellule T reg, verosimilmente con un mediatore solubile non identificato.86 In tale studio sia l’ipotesi di un meccanismo inibitorio diretto per via cellulare veniva escluso, sia di una competizione con IL 2 venivano esclusi.
L’aumento dei linfociti T reg si e’ verificato parallelamente ad un calo di alcune popolazioni T ed in un caso anche dei T γδ; d’altro canto nell’altro paziente in cui i γδ si sono ridotti i T reg non variavano e nel paziente con aumento dei γ2δ9 si assisteva parallelamente ad un aumento della popolazione dei T reg. Pertanto una diretta correlazione tra comportamento dei Treg ed inibizione dell’espansione dei γδ puo’ essere ipotizzato solo in parte osservando le variazioni delle sottopopolazioni in studio. L’aumento dei linfociti T reg potrebbe teoricamente influenzare il comportamento clinico dei pazienti poiché variazioni di tali popolazioni e il rapporto Treg/γδ sono stati messi in relazione con un’alterazione del controllo immunologico in senso antineoplastico87,88. Un aumento quindi della popolazione Treg quindi potrebbe rendere meno efficace tale controllo riflettendosi in un rischio di recidiva di malattia89. Nei nostri pazienti non e’ possibile affermare tale concetto: l’aumento dei livelli di Treg
si riduce con l’interruzione del ciclo stesso. Inoltre non abbiamo dati di natura funzionale per i quali sarà necessario un analisi in coltura delle sottopopolazioni evidenziate. Alcuni dati in letteratura indicano inoltre come i Treg, analogamente ad altre popolazioni linfocitarie appaiono malfunzionanti in pazienti con mieloma multiplo. Infine i dati relativi alla progression free survival appaiono in linea con quelli che sono descritti dalla letteratura. Per rendere più efficace lo stimolo in vivo di linfociti T γδ, oltre ad una migliore selezione dei pazienti potenzialmente più “responsivi” al trattamento, un nuovo approccio potrebbe essere quello di aggiungere farmaci che agiscono in modo diretto od indiretto sull’azione di killing dei T γδ: recenti reports90 indicano come l’azione sui recettori dell’istamina, già utilizzata in passato in combinazione con IL2 in malattie ematologiche91, aumenti le capacità di migrazione e citotossicità dei linfociti T γδ; anche l’utilizzo di anticorpi monoclonali di nuova generazione e’ stato descritto aumentare l’azione di citotossicità cellulo-mediata
anticorpo-dipendente (antibody- dependent cellular cytotoxicity,
ADCC)92.
Conclusioni
La terapia di mantenimento con interleuchina 2 e zometa e’ risultata essere discretamente tollera con ottenimento di risultati clinici significativi nei pazienti con quota di γδ basale maggiore, che potrebbe indicare un subset di pazienti “responders”.
Tale dato e la diminuzione dei γδ durante il trattamento confermano il ruolo antineoplastico di tale sottopopolazione.
Lo stimolo interleuchina 2 e zometa non ha determinato un aumento significativo dei T γδ e delle relative sottopopolazioni quanto un’espansione della popolazione Treg, di cui sarà necessario analizzare il ruolo funzionale per capire se possa essere responsabile dell’inibizione dell’espansione dei T γδ.
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Tabelle e Grafici
Diagnosi Eta’ Sesso Tmo Nuovi
farmaci Tp ind Status
1 IgG K 53 F 1 Si 1 VGPR 2 IgG K 57 F 1 Si 2 RP 3 IgG K 62 M 2 No 1 RP 4 Micro L 66 M 1 No 2 VGPR 5 Micro L 61 M 1 No 2 VGPR 6 Micro L 69 M 2 No 2 RP 7 IgA L 53 M 1 Si 1 RP 8 Micro K 45 M 1 No 2 VGPR 9 IgA K 68 M 1 No 1 VGPR 10 IgG K 50 M 1 No 1 RP 11 IgG K 68 M 1 No 2 RP 12 IgG L 57 F 1 No 2 RP 13 IgG L 45 M 2 No 2 RP 14 IgG L 61 M 2 No 2 RP 15 IgG L 55 F 2 Si 2 RP 16 IgG K 55 F 1 No 1 RP 17 IgG K 59 M 1 No 1 RP Tabella 2
N Cicli Dose max Rid Dose Tox Stop Studio Causa stop 1 12 4,0 SI SI NO 2 12 3,0 SI SI NO 3 8 4,0 NO SI SI TOX 4 11 2,5 SI SI SI PD 5 12 3,5 SI SI SI PD 6 12 4,5 SI SI NO 7 8 3,0 SI SI SI TOX 8 12 4,0 SI SI No 9 12 3,5 SI SI No 10 9 4,5 SI SI SI PD 11 12 4,0 NO NO SI PD 12 12 2,0 SI SI NO 13 12 4,0 SI SI NO 14 12 4,5 SI SI NO 15 9 4,5 NO NO SI PD 16 9 4,5 SI SI SI PD 17 12 3,5 M 1 NO Tabella 3
Tabella 4 Terapia di Induzione N Tadex 8 VeldexMyo 1 Velcade 1 Lenalidomide 2 DAV 3 Aferesi HD CTX 17 Condizionamento Mel100 5 Mel200 9 Mel70 1 Mel140 2
Tempo Media (mesi)
Induzione-Tmo 12,8 (6,5 - 32,4)
TMO-IL2 14,1 (4,0 - 59)
Diagnosi-IL2 31.9 (15,1- 81,7) Tmo-Progressione 23,8 (12,4 - 48,4)
Status 6 Mesi 12 Mesi CM 1 VGPR RP SD + 2 RP SD SD - 3 RP SD SD + 4 VGPR RP PD + 5 VGPR RP PD + 6 RP SD SD = 7 RP SD SD = 8 VGPR SD RC - 9 VGPR RP SD = 10 RP SD PD + 11 RP SD PD + 12 RP SD SD + 13 RP SD SD = 14 RP SD SD + 15 RP SD PD + 16 RP SD PD + 17 RP SD SD +
Tabella 5 Valutazione risposte cliniche CM = componente monoclonale
Pre-terapia 6 mesi 12 mesi Plas γδ Bom Bm Plas γδ Bom Bm Plas γδ Bom Bm 1 0,02 4,2 5% - 0,2 NV 6% - 1,4 4 10% - 2 2,7 26 20% + 0,6 14 10% + 2 14 12% + 3 NV NV NV NV 4 16 12% + 7 18 10% NV 4 NV NV 3% + 0,7 14 20% - 4 NV 60% NV 5 0,6 14 6% - 0,7 20 5% + 0,9 18 5% - 6 NV 6 15% - 1,3 7 25% - 9 7 40% - 7 0,3 NV 15% + 0,1 4 15% + NV NV 5% + 8 0,1 33 15% - 2 14 5% NV 0,1 30 6% - 9 3,7 NV 10% + 0,1 3 10% - 8 4,5 8% NV 10 NV NV <5% - 0,1 NV NV + 0,3 20,3 30% + 11 0,3 15 4% - 2 14 3% - 8,6 13,5 10% NV 12 0,3 6,9 10% - 0 0,7 5% - 0,5 NV 5% + 13 0,3 7 7% - 0,3 NV 12% + 0,22 3 10% NV 14 1,0 5 12% - 1,2 7 10% - 0,9 5 10% NV 15 0,9 0,6 18% + 3 2 12% - 2,5 1 NV + 16 0,7 NV 8% - 0,7 2 15% - 3 2 18% - 17 0,2 17 6% - 0,7 0,7 15% + 5 11 NV +
Apparato
coinvolto Sintomo/segno Pazienti/casi
Grado max CT Apparato respiratorio Tosse, asma, dispnea 5/8 II Apparato gastroenterico Nausea,vomito, diarrea,mucosite 4/12 II SIntomi sistemici Febbre, astenia, dolori articolari, mialgie,cefalea confusione 17/48 III Complicanze infettive Febbre, faringodinia, polmonite 4/4 III
Cute Rash, dolore
inoculo 8/13 III Apparato circolatorio Tachycardia, ipotensione 2/2 I Sistema endocrino Iperglicemia 1/1 I Altro Alterazioni odontoiatriche 1/1 III Eosinophilia 17/17 NV Alterazioni esami ematochimici 0/0 NV Aumento ponderale 3/3 III Tabella 7
Fig. 2 Variazioni T γδ e popolazioni T e T γδ pz 3
Fig. 3 Variazioni T γδ e popolazioni T e T γδ pz 4
cd3 cd3 cd3 post 0 500 1000 1500 2000 ce ll/ u l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 100 200 300 num ciclo ce ll/ u l cd45ro/cd27cd45ro/cd27 -cd45ro/cd27- post 0 50 100 150 200 ce ll/ u l cd3 cd3 cd3 post 0 500 1000 1500 2000 ce ll/ ul cd4/cd25 cd4/cd25 cd4/cd25 post 0 100 200 300 cd8 cd8 cd8 post 0 200 400 600 800 1000 ce ll/ ul cd45ro/cd27+ cd45ro/cd27+ cd45ro/cd27+ post 0 5 10 15 20 25 ce ll/ ul
Fig. 4 Variazioni T γδ e popolazioni T e T γδ pz 9
Fig. 5 Variazioni T γδ e popolazioni T e T γδ pz 14
cd8 cd8 cd8 post 0 200 400 600 800 1000 cd27 cdn27 cd27 post 0 2 4 6 ce ll/ ul cd45ra/cd27+ cd45ra/cd27+ cd45ra/cd27+ post 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 ce ll/ ul gd gd gd post 0 5 10 15 20 25 ce ll/ u l g2d9 g2d9 g2d9 post 0 10 20 30 40 ce ll/ u l cd4/cd25 cd4/cd25 cd4/cd25 post 0 100 200 300 400 ce ll/ ul cd8 cd8 cd8 post 0 500 1000 1500 ce ll/ u l dose g2d9 2 2 3 3 3,5 3,5 4 43,5 3,5 4,0 44,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 2,5 2,5 3 3 0 1 2 3 4 dose IL 2 (UI x 106)
Fig. 6 Analisi citofluorimetrica CD4/CD25/CD127 per identificazione T regolatori
