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Il fenotipo dei pazienti è stato analizzato alla diagnosi e negli anni successivi.
4.1. Parametri immunologici alla diagnosi
Nella Tabella 4 e Figura 1 è mostrato il fenotipo dei controlli e dei pazienti alla diagnosi.
Tabella 4 Controlli SDG A SDG B SDG C SDG D n=2 Timectomizzati n=2 CD3+ 42,86 (6,51) n=7 32,43 (9,05) n=16 56,6 (8,06) n=6 49,64 (12,68) n=10 45,3 (7,35) 39,8 (2,26) CD3+CD4+ 42,86 (6,51) n=7 32,43 (9,05) n=16 34,63 (7,16) n=6 30,93 (9,46) n=10 23,7 (6,22) 22,95 (5,59) CD3+CD8+ 21,2 (5,06) n=7 19,03 (7,69) n=16 15,53 (6,61) n=6 21,13 (7,85) n=10 18,7 14,35 (0,49) CD19+ 15,69 (4,96) n=7 22,79 (7,06) n=15 17,6 (4,66) n=6 26,26 (6,35) n=9 27,8 (15,98) 42,35 (5,30) CD16/56+ 6,66 (3,13) n=7 14,81 (7,85) n=15 17,13 (8,28) n=6 14,13 (8,35) n=9 21,85 (5,30) 15,35 (6,72) CD4+CD45RA+CD62L+ 51,98 (16,34) n=10 46,17 (25,85) n=13 47,94 (31,26) n=5 43,25 (24,36) n=8 22,55 (3,32) 40,8 (18,67) CD8+CD45RA+CD62L+ 45,49 (13,45) n=10 25,21 (24,71) n=13 30,82 (35,10) n=5 20,16 (17,82) n=8 28,5 (5,37) 51,25 (38,25) CD4+CD45RA-CD62L+ 20,60 (8,49) n=10 21,57 (11,86) n=13 19,76 (12,10) n=5 19,33 (13,76) n=8 28,05 (0,92) 27,85 (5,02) CD8+CD45RA-CD62L+ 8,66 (3,91) n=10 13,88 (16,44) n=13 19,68 (23,74) n=5 13,9 (19,49) n=8 32,55 (37,83) 7,5 (2,97)
I valori sono espressi come medie e DS (tra parentesi).
“n” indica il numero dei soggetti; SDG A = SDG totali; SDG B = SDG con ipoparatiroidismo; SDG C = SDG senza ipoparatiroidismo; SDG D = SDG senza delezione.
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Figura 1
I simboli pieni indicano i controlli, i simboli vuoti indicano i pazienti.
*** = p<0.001; ** p<0.01; * p<0.05
I linfociti T CD3+ dei pazienti sono significativamente inferiori rispetto a quelli dei controlli (54.81±11.36% vs. 72.59±2.96%; p=0.0006). In particolare, 15 pazienti su 16 (93.75%) presentano valori di CD3+ inferiori a due deviazioni standard rispetto alla media dei controlli.
Una riduzione significativa è presente anche nel subset dei linfociti T helper, CD3+CD4+, (32.43±9.05% vs. 42.86±6.51%; p=0.012); in particolare, 5 pazienti hanno
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valori di cellule CD3+CD4+ al di sotto di una deviazione standard rispetto alla media dei controlli e 6 al di sotto di due deviazione standard.
Al contrario, i pazienti mostrano valori di linfociti T citotossici, CD3+CD8+,
sovrapponibili ai controlli (19.3±7.69% vs 21.20±5.06%; p=0.5).
A differenza dei linfociti T, i linfociti B (CD19+) sono significativamente aumentati nei pazienti (22.79±7.06% vs. 15.69±4.96%; p=0.027). Nel gruppo dei pazienti, 10 su 15 hanno valori di cellule CD19+ al di sopra di una deviazione standard rispetto alla media e 4 al di sopra di due deviazioni standard.
Le cellule NK (CD56/16+) sono significativamente aumentate nei pazienti (14.81±7.85% vs 6.66 ±3.13%; p=0.016). 11 su 15 pazienti hanno valori di CD56/16+ al di sopra di una deviazione standard rispetto alla media dei controlli e 6 al di sopra di due deviazioni standard. In particolare due pazienti hanno una percentuale delle cellule NK estremamente elevata (due volte la media dei controlli).
I linfociti T CD4+ naive (CD4+CD45RA+CD62L+) e memory CD4+ e CD8+
(CD4+CD45RA-CD62L+) dei pazienti non si discostano dai valori dei controlli. Al contrario, i linfociti CD8+ naive (CD45RA+CD62L+) sono significativamente ridotti nei
pazienti rispetto ai controlli (25.21±24.71% vs 45.49±13.45%; p=0.03).
Poiché in uno studio [43] l’ipoparatiroidismo risulta associato a bassi numeri di linfociti T, abbiamo suddiviso il gruppo dei pazienti con delezione in due sottogruppi sulla base della presenza o meno di ipoparatiroidismo. Nella nostra coorte di pazienti i due sottogruppi mostrano valori non significativamente diversi nei subset dei linfociti CD3+, CD4+, CD8+ e NK. Al contrario i linfociti CD19+ risultano significativamente
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incrementati rispetto alla popolazione controllo solo nel gruppo dei pazienti senza ipoparatiroidismo (26.26±6.35% vs 15.69±4.96%, p=0.0052). I pazienti con ipoparatiroidismo hanno valori incrementati della popolazione CD19+ rispetto alla popolazione controllo ma non in maniera significativa. Relativamente alle cellule CD4+ e CD8+ naive e memory, il nostro studio mostra che la riduzione dei CD8+ a fenotipo naive riscontrata nei pazienti con SDG (rispettivamente 19.03±7.69% e 25.21±24.71%) è ascrivibile prevalentemente al gruppo dei pazienti senza ipoparatiroidismo (Figura 2).
Figura 2
I quadrati indicano le sottopopolazioni naive nel gruppo dei linfociti CD4+ e CD8+, i cerchi indicano le sottopopolazioni memory negli stessi gruppi; SDG B = SDG con ipoparatiroidismo; SDG C = SDG senza ipoparatiroidismo.
Inoltre, abbiamo analizzato due pazienti con caratteristiche tipiche di SDG ma senza delezione. Dato il limitato numero dei pazienti non è possibile effettuare il test di significatività, tuttavia è interessante notare un ridotto numero dei linfociti T rispetto ai pazienti con SDG con delezione, in particolare del subset CD4+ (23.70±6.22% vs
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32.43±9.05%) con lieve calo delle rispettive cellule naive (28.50±5.37% vs 32.43±9.05), e un incremento dei linfociti B e delle cellule NK (rispettivamente, 27.80±15.98% vs 22.79±7.06%; 21.85±5.30% vs 14.81±7.85%). Inoltre nei pazienti che non presentano la delezione è possibile notare un importante aumento delle cellule memory CD8+ (32.55±37.83% vs 13.88±16.14%).
Infine, sono stati studiati due pazienti sottoposti ad intervento cardochirurgico in cui è stato asportato il timo, ma senza segni clinici di SDG e senza delezione. Anche in questo caso non è possibile valutare la significatività dei risultati, tuttavia il confronto del compartimento cellulare T di questi ultimi con i pazienti SDG mostra un numero ancora più basso di linfociti CD4+ (22.95±5.59% vs 32.43±9.05%) e CD8+ (14.35±0.49% vs 19.03±7.69%), in associazione a valori maggiori nei subset CD19+ (42.35±5.30% vs 22.79±7.06%) e CD16/56 (15.35±6.72% vs 14.81±7.85). L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie mette in evidenza un deficit ancora più marcato nelle cellule naive CD4+ (40.8±18.67% vs 46.17±25.85%); al contrario le memory CD4+ e le cellule naive CD8+ sono maggiori rispetto al gruppo dei pazienti con la sindrome 27.85±5.02% vs 21.57±11.86%; 51.25±38.25% vs 25.21±24.71, rispettivamente).
Nella nostra coorte di pazienti affetti da sindrome da delezione 22q11.2 è presente un paziente che ha un’aplasia timica e uno che invece è stato sottoposto a timectomia per un intervento tiroideo. Il confronto tra il paziente SDG con aplasia vs i timectomizzati senza sindrome indica valori lievemente superiori del comparto linfocitario CD3+ e CD4+ (44% e 33.8% vs 39.8±2.26% e 22.95±5.59%), ma decisamente inferiori nel comparto CD8+ e CD19+ (8.1% e 9.1% vs 42.35±5.30% e 15.35±6.72%). In questo paziente entrambe le
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sottopopolazioni naive CD4+ e CD8+ e sottopopoalzioni memory CD4+ e CD8+ sono inferiori rispetto ai pazienti timectomizzati.
Il paziente con sindrome da delezione e senza timo per timectomia in età infantile, invece, presenta valori dei subset linfocitari CD3+, CD4+, CD8+ e memory CD4+ sovrapponibili a quelli dei pazienti timectomizzati; al contrario i linfociti CD19+ e le sottopopolazioni naive CD4+, naive CD8+ e memory CD8+ sono inferiori al valore medio dei timectomizzati. Infine, le cellule NK sono aumentate nel paziente con sindrome.
4.2. Follow up
Abbiamo analizzato il follow up di 6 pazienti, che presentavano il maggior numero di osservazioni.
L’andamento dei linfociti CD3+ è pressoché costante, ad eccezione del paziente 7 che presenta un aumento lineare e del paziente 4 che presenta un decorso particolare (Figura 3).
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Un andamento simile è presente anche nel subset dei linfociti CD3+CD4+ (Figura 4).
Figura 4
I linfociti citotossici CD8+ nel tempo, invece, mostrano modificazioni particolari (Figura 5). Il paziente 7 mostra negli anni un incremento e successiva costanza dei valori. Il paziente 6 ha un picco nel secondo monitoraggio, per poi avere un calo lineare negli anni
successivi. La curva del paziente 14 rivela un peggioramento del quadro linfocitario CD8+.
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I linfociti CD19+ in generale subiscono un calo progressivo negli anni (Figura 6). Il paziente 14 ha un andamento particolare, con un’alternanza di flessioni seguita da incrementi successivi. Il paziente 8 dopo un iniziale calo drastico, ha un aumento seguito da un ulteriore calo.
Figura 6
Le cellule NK presentano nel tempo un quadro costante, ad eccezione del paziente 4 che ha un andamento alternante, con cali e riprese, e il paziente 1 che alla quinta determinazione presenta un importante calo non associato a nessuna manifestazione clinica evidente (Figura 7).
52 Figura 7
4.3. Caso clinico
Analizzo un paziente affetto da SDG con delezione, essendo particolarmente interessante dal punto di vista clinico: morbilità frequente con episodi infettivi a livello delle vie respiratorie; presenza di ipoparatiroidismo ; all’età di 9 anni sottoposto ad intervento di tiroidectomia totale per la presenza di un carcinoma papillare differenziato della tiroide con metastasi laterocervicali e asportazione del timo. Nella Figura 8 sono mostrati i valori immunologici del paziente analizzato nel corso degli anni, in 7 diverse determinazioni.
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Sull’asse delle ascisse è riportato il tempo. La riga continua rappresenta e le righe tratteggiate rappresentano rispettivamente la media±DS dei controlli.
La freccia azzurra indica il prelievo eseguito lo stesso anno dell’intervento di tiroidectomia. Il quadrato verde segnala la presenza di un importante evento infettivo polmonare subìto poco prima del monitoraggio annuale.
Alla prima osservazione, il paziente presenta i linfociti CD3+ e i linfociti CD4+ al di sotto di due DS rispetto la media dei controlli, mentre i linfociti B CD19+ sono al di sopra della seconda DS. I linfociti CD8+ e cellule NK rientrano nel range di normalità nell’intervallo media-1DS dei controlli.
Rispetto agli altri pazienti con SDG, il paziente in esame mostra i valori più bassi di linfociti CD3+ e CD4+ (31% e 21.7%) e livelli elevati di CD19+ (34.6%). Il quadro clinico
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evidenzia a questo time-point una frequente morbilità, in particolare episodi ricorrenti di otite e polmonite.
Nel follow up il paziente presenta un quadro costante, eccetto per un singolo valore che ben si distingue dagli altri. Analogamente alla diagnosi, in tutte le determinazioni i linfociti CD3+ e CD4+ sono molto al di sotto della media dei controlli. Fa eccezione alla quarta determinazione il valore di CD4+ che subisce un incremento tale da raggiungere il valore medio. Di conseguenza i linfociti CD3+ risultano aumentati nello stesso time-point rispetto alle altre determinazioni, rimanendo però al di sotto di 2DS rispetto la media.
I linfociti CD8+ hanno un andamento costante e lineare nell’intervallo media-1DS, rimanendo tutta via entro il range di normalità nell’intervallo media-1DS.
I linfociti B, invece, sono al di sopra di 2DS dai valori medi, ad eccezione di due monitoraggi in cui la percentuale si riduce e cade nel range di normalità.
Le cellule NK hanno un andamento a parabola con concavità verso il basso, presentano livelli al di sopra di 2DS rispetto la media dei controlli, tranne due valori che ricadono in prossimità della media: il valore alla prima osservazione e il valore rilevato al quarto time-point (Figura 8).
