Domanda per locazione immobile
INAIL – Direzione regionale Marche Ufficio POAS
Processo Approvvigionamenti e Lavori Via Piave, 25
60124 ANCONA
_l/l_ sottoscritt_ __________________________________________________________
nat_ a _______________________________________________ (____) il ____________
C.F.____________________________________________________________________
in qualità di_______________________________________________________________
della/del (società, ente, associazione, ecc.) _________________________________________
iscritt__ al n. ________ del Registro delle imprese C.C.I.I.A.A. di ____________________
per la seguente attività _____________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________
via _____________________________________________________________________
sede operativa in __________________________________________________________
via _____________________________________________________________________
con codice fiscale n. _______________________________________________________
e con partita IVA n. ________________________________________________________
telefono _________________________ ___________fax _________________________
e-mail __________________________________________________________________
recapito eletto agli effetti del presente bando di locazione:
Via/Piazza _______________________________________________________________
CAP ________ Comune ________________________________________Provincia ____
CHIEDE
di partecipare all’assegnazione in locazione dell’immobile sito in Macerata avente i seguenti dati identificativi:
Comune di MACERATA
Distinto in catasto fabbricati al foglio 68, particella 2159 sub 68 per la categoria B/1 e al foglio 68, particella 2159 sub 69 per la categoria C/6,
e, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità (ai sensi degli articoli 46 e 47 del citato DPR 445/2000:
(barrare la casella di riferimento) o di essere cittadino/a italiano/a
o di non aver subìto condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o che rientrino nelle cause ostative di cui all’articolo 1 della legge 575/1965 e s.m.i.;
o di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti, incidenti sulla moralità professionale del soggetto interessato;
o che il reddito netto annuo della società/ente/associazione è di euro _________________________;
o che la società/ente/associazione non si trova in stato di fallimento, liquidazione, concordato preventivo, amministrazione controllata e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di una delle predette situazioni;
o che la società/ente/associazione è in regola ai fini contributivi e previdenziali; a tal fine si indicano di seguito le posizioni contributive e previdenziali aperte:
INPS matricola azienda __________________Sede competente _________________
INAIL codice azienda ________________________ PAT _______________________
Sede competente ______________________________________________________
Cassa Edile codice impresa _____________Sede competente ___________________
(specificare se regionale o provinciale)
o che la società/ente/associazione è in regola con la legislazione antimafia;
o che la società/ente/associazione non è debitrice/debitore nei confronti dell’INAIL né ha procedure legali in corso con l’INAIL per qualsiasi motivo;
o che la società/ente/associazione è solvibile.
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 196/2003 e s.m.i..
Luogo e data ______________________________________________
Firma
Allegato:
a) Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale del sottoscrittore della domanda.
