Modello “Allegato A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al Comune di Jesolo Ufficio Sport
Via San Antonio, 11 30016 JESOLO VE
Pec: [email protected]
OGGETTO: Manifestazione d’interesse finalizzata al posizionamento di un punto di ripetizione del segnale radio wireless internet presso una torre faro dello stadio comunale “A. Picchi” di Jesolo –
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________ il _______________________________
Titolare / Legale Rappresentante dell’Impresa __________________________________________
Codice Fiscale ____________________________ Partita Iva ___________________________
con sede legale nel Comune di _____________________________________ Provincia________
Via__________________________________________ n°___________CAP______________
e sede amministrativa nel Comune di _______________________________ Provincia________
Via__________________________________________ n°_______CAP__________________
Telefono______________________________
Recapito presso il quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione inerente la gara:
indirizzo pec ________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
ad essere invitato alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto citato e, a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. n. 445/2000 e ss.mm., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze di cui all’art.75 dello stesso d.P.R. n. 445/2000 e ss.mm. previste nel caso di dichiarazione mendace, assumendosi la piena responsabilità:
D I C H I A R A
- di possedere i requisiti di partecipazione alla gara per l’affidamento del servizio in oggetto, previsti al paragrafo 5) dell’avviso prot. n. 2438 del 11/01/2018;
- di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
- di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti ai sensi degli articoli riportati nell’avviso di interesse per l’affidamento del servizio in oggetto della Stazione appaltante, che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato ed accertati dalla medesima Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
data………… Il titolare o legale rappresentante
(Timbro e Firma/firma digitale)
Attenzione: Il presente facsimile, compilato in ogni sua parte, deve essere firmato digitalmente dal titolare, legale rappresentante o procuratore del legale rappresentante. In quest’ultimo caso va allegata copia conforme della procura.
Qualora non sottoscritto digitalmente, dovrà essere compilato e sottoscritto e successivamente acquisito tramite scanner in formato PDF e trasmesso insieme alla copia di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore.
--- INFORMATIVA AI SENSI DELL’ ART. 13 D.LGS 30 GIUGNO 2003, N. 196 E SS.MM.
I dati forniti mediante il presente modulo saranno trattati dal comune di Jesolo, in qualità di titolare del trattamento dei dati, per l’erogazione del servizio per il quale si presenta istanza e per lo svolgimento delle funzioni istituzionali connesse.
I dati suddetti saranno trattati da personale designato in qualità di incaricato o responsabile de trattamento dei dati, e potranno essere comunicati o portati a conoscenza di soggetti terzi:
- per i quali la comunicazione sia prevista da norme di legge o di regolamento - coinvolti nelle operazioni di trattamento dei dati
- per lo svolgimento delle funzioni istituzionali.
L’elenco completo dei responsabili del trattamento dei dati può essere conosciuto facendone richiesta al comune di Jesolo.
L’interessato può far valere i diritti previsti dall’art. 7 del d.lgs 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm., riportati nella sezione privacy della home page del sito Web del comune di Jesolo.
