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Condivisione dei dati al fine del miglioramento dell’assistenza

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Academic year: 2021

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A. Nicolucci

Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologia, Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro (CH) Corrispondenza: dott. Antonio Nicolucci,

Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologia, Consorzio Mario Negri Sud, via Nazionale 8/a, 66030 Santa Maria Imbaro (CH)

e-mail: nicolucci@negrisud.it

G It Diabetol Metab 2013;33:108-113 Pervenuto in Redazione l’11-07-2013 Accettato per la pubblicazione l’11-07-2013 Parole chiave: qualità della cura, indicatori,

modelli di cura cronica, misure centrate sul paziente Key words: quality of care, quality indicators, chronic care model, patient centered measures

Per consultazione

Condivisione dei dati al fine

del miglioramento dell’assistenza

RIASSUNTO

I sistemi sanitari sono posti di fronte alla necessità di garantire un’assistenza di alta qualità con una parallela attenzione al con- trollo dei costi, in rapida espansione. Questo ha portato molte organizzazioni pubbliche e private alla promozione di iniziative per misurare e migliorare la qualità delle cure per le persone con dia- bete. In Italia, l’iniziativa degli Annali AMD, che vede coinvolti oltre 300 centri di diabetologia in un processo di condivisione dei dati e di valutazione della qualità della cura ha prodotto negli anni tan- gibili benefici. È tuttavia verosimile che un uso più intensivo a livel- lo regionale dei dati raccolti, con l’identificazione dei problemi e delle barriere a livello locale, possa ulteriormente accrescere la resa di questa iniziativa. Inoltre, mentre i modelli di cura cronica enfatizzano la centralità della persona con diabete, gli indicatori finora utilizzati sia in Italia sia nel mondo sono sempre stati limitati a variabili cliniche e mancano completamente indicatori di qualità di vita e soddisfazione. Partendo da questi presupposti, è stato disegnato lo studio BENCH-D (Benchmarking Network for Clinical and Humanistic Outcomes in Diabetes), che vuole testare un modello di condivisione dei dati e di benchmarking regionale volto a migliorare non solo gli indicatori clinici, ma anche le misure cen- trate sulla persona con diabete. Lo studio si svolge in 4 regioni (Piemonte, Marche, Lazio, Sicilia), vede la partecipazione di 32 centri diabetologici, e prevede una serie di 5 meeting regionali basati su un processo strutturato di analisi dei dati, di identifica- zione dei problemi e delle possibili soluzioni, per arrivare alla defi- nizione di un mandato regionale. Le valutazioni si basano sui dati clinici di tutti i pazienti visti dai centri nel corso dell’anno e su una serie di misure centrate sulla persona con diabete, raccolte trami- te questionario su un campione random di pazienti. Il processo valutativo si svolgerà nel corso di tre anni. La prima raccolta dati è già avvenuta e ha riguardato 78.854 pazienti con diabete di tipo 2 per le attività di benchmarking sugli indicatori clinici e 2390 pazienti per la valutazione degli indicatori centrati sulla perso- na con diabete. Questi dati hanno portato alla definizione dei man- dati regionali. Lo studio BENCH-D propone un modello di valuta- zione continua innovativo, che riflette da vicino l’organizzazione dell’assistenza sulla base dei principi dei chronic care model.

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SUMMARY

Data sharing as a means to improve the quality of diabetes care

Health care systems are faced with the need to ensure high- quality care while still controlling rapidly rising costs. This has led many public and private organizations to promote measures to record and improve the quality of care for people with diabetes.

In Italy, the AMD Annals, involving over 300 diabetes centers in a process of data sharing and evaluation of the quality of care, has produced tangible benefits over the years. However, more intensive use of the data collected at the regional level, and iden- tification of problems and barriers at local level, will very likely fur- ther boost the yield of this initiative. In addition, while chronic care models focus mainly on the person with diabetes, the indi- cators used both in Italy and in other countries have always been limited to clinical variables, with no indicators of the patient’s quality of life and satisfaction.

The BENCH-D (Benchmarking Network for Clinical and Humanistic Outcomes in Diabetes) study was therefore designed to test a model of data sharing and regional bench- marking to improve not only the clinical indicators, but also the measures centered on the patient with diabetes. The study is being run in four regions (Piedmont, Marche, Lazio and Sicily), with the participation of 32 diabetes centers. Five regional meetings are planned, based on a structured process of data analysis, identification of problems and possible solutions, in order to draft regional mandates. The assessments are based on the clinical data of all diabetic patients seen by the centers over the year and on a series of measures centered on each person, collected using a questionnaire on a random sample of patients. The data will be analyzed over the course of three years.

The first data collection has already been completed, and involved 78,854 patients with type 2 diabetes for benchmarking on clinical indicators and 2,390 for the assessment of indicators focusing on the individual. These data have already been used to define regional mandates.

The BENCH-D study proposes an innovative model of continu- ous quality assessment, closely reflecting the organization based on the principles of chronic care models.

Introduzione

Arrestare la pandemia del diabete e ridurre l’impatto clinico, sociale ed economico delle complicanze della malattia rap- presentano una delle più grandi sfide sanitarie del XXI seco- lo. Nonostante la disponibilità di un’ampia gamma di inter- venti di provata efficacia, la mera disseminazione di linee guida basate sulle evidenze scientifiche non è tuttavia suffi- ciente a modificare la pratica clinica; come conseguenza, ancora oggi un’importante quota di persone con diabete non raggiunge i target terapeutici desiderati e va incontro alle sequele invalidanti della malattia.

Su tutti i sistemi sanitari è stata quindi posta una notevole pressione al fine di fornire assistenza di alta qualità con una parallela attenzione al controllo dei costi; questo ha portato molte organizzazioni pubbliche e private alla promozione di iniziative per misurare e migliorare la qualità delle cure per le

persone con diabete(1-5). Le misure di qualità identificate includono indicatori di processo e di esito intermedio, sele- zionati in base alla loro relazione con i risultati di salute a lungo termine. Queste misure sono state ampiamente utiliz- zate per monitorare la qualità delle cure e promuovere inizia- tive di miglioramento continuo della qualità.

In Italia, l’Associazione Medici Diabetologi (AMD) ha messo in atto uno sforzo di miglioramento continuo che coinvolge oltre 300 centri di diabetologia in tutto il Paese(6). A questo scopo, AMD ha identificato una serie di indicatori di qualità, sia di pro- cesso sia di esito intermedio. Centrale all’iniziativa è la condi- visione dei dati della propria pratica clinica e il confronto che ogni centro può operare fra i propri indicatori di performance e i valori di riferimento, rappresentati dai risultati ottenuti nei centri best performers. Fissando come riferimento i risultati ottenuti best performers, gli specialisti possono facilmente realizzare il vero margine di miglioramento reso possibile sem- plicemente aumentando il livello di attenzione per il monitorag- gio e il trattamento della malattia. La chiave dell’iniziativa sta proprio nella possibilità di confrontarsi con obiettivi realistici, già raggiunti da altri centri che operano in contesti analoghi, piuttosto che con standard teorici spesso considerati come irraggiungibili nella propria realtà organizzativa.

L’iniziativa Annali AMD permette una descrizione approfondi- ta della qualità della cura erogata ogni anno da strutture spe- cialistiche a oltre 500.000 pazienti(7). In aggiunta alle analisi cumulative, gli Annali AMD forniscono anche subanalisi a livello regionale, per facilitare l’uso locale dei dati per iniziati- ve di miglioramento della qualità. L’iniziativa ha già dimostra- to di essere efficace nel migliorare alcuni indicatori di qualità delle cure(8).

Tuttavia, attività di benchmarking più strutturate, che com- prendono una discussione con gli operatori sanitari, la rileva- zione di ostacoli a livello locale, e l’individuazione di possibi- li soluzioni sono in grado di produrre ulteriori miglioramenti nella cura del diabete, come dimostrato in un’esperienza svolta in Sicilia da una rete centri di diabetologia che ha documentato un miglioramento tangibile nella qualità della cura in 5 anni(9).

Negli ultimi anni, si è tuttavia aperta una riflessione riguardo alla scelta degli indicatori di qualità dell’assistenza. È ormai ampia- mente riconosciuto che la cura centrata sul paziente rappre- senta il modello migliore per garantire una cura rispettosa e sensibile alle preferenze, bisogni e valori della persona con dia- bete(10). L’attenzione per la prospettiva dei pazienti è così diventata particolarmente rilevante. Tuttavia, nonostante il consenso che la cura centrata sul paziente sia una compo- nente essenziale per una buona cura del diabete, la maggior parte delle misure di performance si basa esclusivamente su indicatori clinici e non contempla aspetti psicosociali. La necessità di includere questi elementi nel modello di qualità della cura del diabete è stata chiaramente sottolineata dallo studio DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs). Lo stu- dio DAWN, condotto in 13 Paesi, ha dimostrato che le perso- ne con diabete hanno importanti problemi psicosociali che non sono adeguatamente affrontati nei sistemi sanitari esisten-

ti(11,12)e che possono rappresentare una importante barriera al

raggiungimento dei risultati clinici desiderati. Date queste pre-

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messe, lo studio BENCH-D (Benchmarking Network for Clinical and Humanistic Outcomes in Diabetes) è stato proget- tato per testare un modello di condivisione dei dati e di bench- marking regionale volto a migliorare non solo gli indicatori cli- nici, ma anche le misure centrate sulla persona con diabete. Lo studio BENCH-D è parte integrante dell’iniziativa DAWN-2(13)in Italia ed è svolto da AMD in collaborazione con il Consorzio Mario Negri Sud.

Lo studio BENCH-D

Lo studio BENCH-D ha come obiettivi:

1. sperimentare un modello regionale di miglioramento della qualità, sulla base di un’approfondita analisi dei dati regionali accoppiata con un processo strutturato per l’identificazione delle azioni prioritarie;

2. identificare un nucleo di indicatori centrati sulla persona con diabete, da adottare in congiunzione con gli indica- tori clinici;

3. valutare l’impatto di questa iniziativa di benchmarking nel migliorare sia gli indicatori di qualità clinici sia quelli cen- trati sul paziente.

Lo studio coinvolge 32 centri di diabetologia in quattro regio-

ni italiane (Piemonte, Marche, Lazio e Sicilia). Le regioni sono state selezionate in modo da riflettere diversi livelli di presta- zioni in termini di processo e di misure di esito intermedio, sulla base delle informazioni raccolte nelle precedenti analisi degli Annali AMD.

Seguendo la metodologia applicata per l’iniziativa Annali

AMD(6-8), i dati riguardanti tutti i pazienti con diabete di tipo 2

visti nel corso dell’anno dai centri partecipanti vengono estratti dai database elettronici utilizzando un software spe- cifico. Viene adottato un set standard di indicatori di qualità della cura, che include misure di processo, di risultati inter- medi, indicatori di intensità/appropriatezza del trattamento, e un punteggio di qualità globale. La lista degli indicatori clini- ci utilizzati è riportata in tabella 1.

Le informazioni sulla qualità della vita e la soddisfazione delle persone con diabete sono raccolte con questionari ad hoc, somministrati a un campione random di casi, stratificati per tipo di terapia (ipoglicemizzanti orali, insulina + iporali, insuli- na da sola). Il questionario comprende dieci strumenti, in parte derivati dallo studio DAWN-2(13)(Tab. 2). Tutti i questio- nari, con l’eccezione del WHO-5 well-being index già prece- dentemente validato, sono stati sottoposti a un rigoroso pro- cesso di adattamento linguistico e di validazione psicometri- ca appositamente per lo studio BENCH-D.

Tabella 1 Indicatori clinici di qualità della cura utilizzati nello studio BENCH-D.

Indicatori di processo

• Soggetti a cui è stata eseguita almeno una determinazione di HbA1c

• Soggetti con almeno una valutazione del profilo lipidico

• Soggetti con almeno una misurazione della pressione arteriosa (PA)

• Soggetti monitorati per albuminuria

• Soggetti monitorati per creatininemia

• Soggetti monitorati per il piede

• Soggetti monitorati per retinopatia diabetica Indicatori di risultato intermedio

• Soggetti con HbA1c≤ 7,0% (53 mmol/mol)

• Soggetti con HbA1c> 8,0% (64 mmol/mol)

• Soggetti con C-LDL < 100 mg/dl

• Soggetti con C-LDL ≥ 130 mg/dl

• Soggetti con PA ≤ 130/80 mmHg

• Soggetti con PA ≥ 140/90 mmHg

• Soggetti con albuminuria (micro/macroalbuminuria)

Indicatori di intensità/appropriatezza del trattamento farmacologico

• Soggetti non trattati con insulina nonostante valori di HbA1c≥ 9,0% (75 mmol/mol)

• Soggetti con HbA1c≥ 9,0% (75 mmol/mol) nonostante il trattamento con insulina

• Soggetti non trattati con ipolipemizzanti nonostante valori di C-LDL ≥ 130 mg/dl

• Soggetti con C-LDL ≥ 130 mg/dl nonostante il trattamento con ipolipemizzanti

• Soggetti non trattati con antipertensivi nonostante valori di PA ≥ 140/90 mmHg

• Soggetti non trattati con ACE-inibitori e/o sartani nonostante la presenza di albuminuria (micro/macroalbuminuria)

Indicatori di qualità di cura complessiva

• Score Q < 15

• Score Q > 25

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I meeting regionali

In ogni regione, sono in programma 5 incontri che coinvolgo- no tutti gli operatori sanitari che partecipano all’iniziativa (dia- betologi, infermieri, dietisti). Nella prima riunione, le finalità e gli aspetti operativi dello studio sono stati illustrati e discussi con i partecipanti. Il secondo incontro è stato incentrato sulla discussione dei risultati relativi agli indicatori clinici prodotti dalla iniziativa Annali AMD, a livello nazionale e regionale.

L’approccio dei best performers è stato utilizzato per con- frontare i risultati complessivi ottenuti a livello regionale con quelli ottenuti in quei centri che hanno raggiunto le migliori performance per le misure di processo e di outcome. La ses- sione è stata organizzata secondo una struttura standardiz- zata. Dopo l’illustrazione dei risultati, a ciascun partecipante è stato chiesto di identificare i tre principali problemi emersi dai dati. A tutti i problemi identificati è stato poi assegnato dai partecipanti un punteggio da 0 a 10 per la loro rilevanza e un punteggio da 0 a 10 per la concreta possibilità di agire sul problema. I problemi sono stati quindi classificati in ordine di punteggio, e i primi tre sono stati selezionati. Seguendo la stessa procedura, sono stati identificati i tre ostacoli principali alla base dei problemi selezionati e sono state proposte le possibili soluzioni. Il processo ha portato alla definizione di un mandato regionale, da attuare nei successivi 12 mesi. Il man- dato non ha richiesto un cambiamento radicale nella pratica clinica usuale, ma piuttosto un’ottimizzazione del lavoro già in atto e un uso più appropriato delle risorse disponibili. La terza sessione è stata focalizzata sui risultati centrati sulle persone con diabete. Seguendo la stessa metodologia del preceden- te incontro, i risultati sulla qualità della vita e la soddisfazione sono stati discussi, i problemi/ostacoli sono stati identificati, e le possibili soluzioni/azioni proposte.

Diciotto mesi dopo la seconda riunione, i dati clinici verran- no estratti nuovamente, consentendo una prima valutazione dell’impatto dell’iniziativa sugli indicatori clinici. L’impatto delle attività di benchmarking sui risultati centrati sul pazien- te sarà valutato a seguito di una seconda indagine condotta con gli stessi pazienti che hanno partecipato alla prima.

I risultati saranno discussi in occasione della quarta riunione.

I miglioramenti registrati e le aree problematiche in cui non

saranno documentati miglioramenti nelle prestazioni rappre- senteranno la base per la discussione. Gli elementi che hanno facilitato o rappresentato un ostacolo al miglioramen- to verranno analizzati in dettaglio e saranno individuate le azioni per migliorare la qualità delle cure.

Una raccolta di dati finale sugli indicatori clinici sarà effettua- ta 12 mesi dopo la seconda estrazione di dati clinici e i risul- tati saranno discussi nel quinto incontro, che rappresenterà l’occasione per la valutazione dei risultati complessivi dell’ini- ziativa. I risultati di questa valutazione finale saranno utili per identificare i punti di forza e i limiti del metodo adottato, e aiu- teranno a meglio affinare l’approccio generale prima della sua estensione ad altre regioni. Il disegno dello studio è riportato nella tabella 3.

I primi risultati

Nel complesso, 32 centri hanno estratto dalla cartella clinica elettronica le informazioni riguardanti 78.854 pazienti con diabete di tipo 2 per le attività di benchmarking sugli indica- tori clinici, mentre 26 centri hanno coinvolto 2390 pazienti per la validazione e la valutazione degli indicatori centrati sulla persona con diabete. Gli incontri per la discussione strutturata degli indicatori clinici e umanistici si sono tenuti tra settembre e ottobre 2011. L’approccio adottato ha portato all’individuazione di priorità di intervento diverse nelle quattro regioni, che riflettono diverse caratteristiche organizzative ed esigenze specifiche.

Il protocollo operativo è stato lanciato ufficialmente nel marzo 2012. La sfida più grande, identificata in tutte le regioni, è quella di sperimentare modalità innovative di comunicazione con la persona con diabete, e di affrontare i suoi bisogni psi- cosociali. La tabella 4 mostra come esempio i problemi e le soluzioni proposte in una delle regioni.

Conclusioni

Migliorare la qualità delle cure diabetologiche rappresenta una priorità assoluta. La crescita continua della prevalenza della patologia e dei costi associati renderanno presto non Tabella 2 Indicatori centrati sulla persona con diabete utilizzati nello studio BENCH-D.

Questionario Sigla Area indagata

SF-12 Health Survey physical component SF-12 PCS Funzionalità fisica

WHO-5 well-being index WHO-5 Benessere psicologico

Diabetes Empowerment Scale-Short Form DES-SF Empowerment

Problem Areas in Diabetes 5 PAID-5 Distress legato al diabete

Health Care Climate Questionnaire-Short Form HCC-SF Comunicazione centrata sul paziente

Patients Assessment of Chronic Illness Care-Short Form PACIC-SF Qualità della cura cronica e supporto al paziente Global Satisfaction for Diabetes Treatment GSDT Soddisfazione per il trattamento

Diabetes Self-care Activities SDSCA-6 Attività di self-care

Barriers to Medications BM Barriere al trattamento

Perceived social support PSS Supporto percepito

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più sostenibile la spesa per l’assistenza, con una grave minaccia per l’equità di accesso a cure adeguate. Attività di monitoraggio e miglioramento continuo della qualità rappre- sentano pertanto un aspetto cruciale per garantire

l’appropriatezza delle cure e per ridurre l’enorme fardello imposto dalle complicanze del diabete. Iniziative quali gli Annali AMD hanno evidenziato l’enorme potenziale di miglio- ramento derivante dalla condivisione dei dati e dalla revisio- Tabella 3 Struttura degli incontri regionali dello studio BENCH-D.

Tempo Periodo Meeting regionali Attività

T-1 Ottobre-Novembre 2010 Primo meeting Presentazione del protocollo

Somministrazione del primo questionario a un T0 Novembre 2010 - Luglio 2011 campione random di pazienti

Prima estrazione dei dati clinici

T2 Settembre-Ottobre 2011 Secondo e terzo meeting Discussione degli indicatori clinici e umanistici Definizione del mandato regionale

T3 Marzo 2012 Attivazione nei centri del mandato regionale

Richiamo dei pazienti e somministrazione del

T4 Marzo 2012-Giugno 2013 secondo questionario

Seconda estrazione dei dati clinici

T5 Settembre-Ottobre 2013 Quarto meeting Valutazione intermedia degli indicatori clinici Valutazione finale degli indicatori umanistici

T6 Giugno 2014 Terza estrazione dei dati clinici

T7 Settembre-Ottobre 2014 Quinto meeting Valutazione finale dell’attività di benchmarking sugli indicatori clinici

Tabella 4 Esempio di problemi e azioni identificati in un mandato regionale.

Problema Azione Indicatore da utilizzare

per il benchmarking Molti pazienti con microalbuminuria Applicazione di una query al Riduzione della percentuale di non sono in trattamento con database elettronico per pazienti con microalbuminuria non ACE-inibitori o sartani l’identificazione dei pazienti con trattati con ACE-inibitori o sartani

microalbuminuria

Molti pazienti con colesterolo LDL Applicazione di una query al Riduzione della percentuale di

≥ 130 mg/dl non sono in database elettronico per pazienti con LDL-C ≥ 130 mg/dl trattamento con ipolipemizzanti l’identificazione dei pazienti con non trattati con ipolipemizzanti

LDL-C ≥ 130 mg/dl

Scarso coinvolgimento della Applicazione di un “contratto Aumento della percentuale di persona con diabete nel processo terapeutico” con condivisione soggetti che raggiungno il target di cura degli obiettivi terapeutici e della di HbA1c, pressione arteriosa

frequenza delle visite e LDL-C

Aumento della percentuale di soggetti monitorati per nefropatia, retinopatia e piede diabetico Scarsa attenzione alle persone Uso del questionario WHO-5 e Aumento dei punteggi di WHO-5 con bassi livelli di benessere identificazione dei soggetti con e DES-SF e riduzione dei punteggi psicologico punteggio indicativo di probabile di PAID-5

depressione. Attivazione di uno specifico percorso per

l’identificazione dei problemi e delle barriere e ricerca delle possibili soluzioni

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ne della propria pratica clinica in un’ottica di confronto fra pari. Lo studio BENCH-D propone un modello di valutazione continua innovativo, che riflette da vicino l’organizzazione dell’assistenza sulla base dei principi dei chronic care models. Da una parte infatti propone un’analisi strutturata dei problemi e delle possibili soluzioni su base regionale, tenendo quindi conto delle peculiarità strutturali e organizza- tive locali. Dall’altra, introduce per la prima volta in attività di benchmarking indicatori centrati sulla persona con diabete.

Questo aspetto è cruciale non solo perché sancisce la cen- tralità della persona, con le proprie esigenze, aspettative e bisogni, come cardine del modello di cura cronica, ma anche perché riconosce formalmente il ruolo degli aspetti psicoso- ciali come importanti mediatori ai fini del raggiungimento degli obiettivi di cura.

In caso di successo, l’iniziativa potrebbe essere estesa ad altre regioni italiane, così come per altri sistemi di sanitari. Nel suo insieme, questo progetto può dare un importante contri- buto nella promozione delle cure centrate sulla persona con diabete e migliorare la qualità dell’assistenza.

Conflitto di interessi

Lo studio BENCH-D è svolto con supporto non condizionan- te di Novo Nordisk.

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