Il diabete noto e non notofra i pazienti ricoverati nei repartidi Medicina Internadella Regione Campania

RIASSUNTO

Al fine di valutare la prevalenza del diabete noto e non noto fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna, è stato intra- preso uno studio che ha analizzato tutti i pazienti ricoverati in 25 reparti di Medicina Interna della Campania nel periodo 19 marzo-2 aprile 2002. Durante tale periodo sono stati ricoverati 1276 pazienti di cui 303 erano diabetici (23,7%). La prevalenza del diabete noto è risultata del 21,1%, quella del diabete non noto del 2,6%. I due gruppi di diabetici erano simili per età, ses- so, presenza di ipertensione, precedente infarto del miocardio o ictus. All’ingresso in ospedale i pazienti con diabete non pre- cedentemente noto esibivano più elevati livelli glicemici rispetto a quelli con diabete noto (261 ± 158 vs 209 ± 103 mg/dl, p <

0,02); tuttavia le altre anomalie metaboliche (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, valori di HbA

> 8,0%) così come la durata della degenza (8,8 ± 4 vs 9,1 ± 6 gg) erano simili. In conclusio- ne, il nostro studio dimostra che la prevalenza del diabete fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna della Campania è elevata (23,7%) e che il diabete non noto rappresenta il 10% di tutti i casi di diabete. Le caratteristiche metaboliche e il profilo di rischio cardiovascolare dei pazienti con diabete non noto è simile a quello dei pazienti con diabete noto.

SUMMARY

Known and unknown diabetes mellitus among patients hospitalized in Internal Medicine Units of the Campania Region (Southern Italy) A prospective cross-sectional survey involving 25 Internal Medi- cine Units of the Campania Region was undertaken to evaluate the prevalence of known and unknown diabetes among patients hospitalized in Internal Medicine Units between 19 March and 2 April 2002. In the study period, 303 out of 1276 patients hos- pitalized resulted to have diabetes, with a prevalence of 23.7%.

The proportions of known and unknown diabetes were 21.1%

and 2.6%, respectively. Age, gender, presence of hypertension, previous myocardial infarction and stroke were similar in both diabetic groups. At entry, patients with unknown diabetes exhib- ited higher glycaemic levels than patients with known diabetes (261 ± 158 vs 209 ± 103 mg/dl, p < 0.02); however the other metabolic features (hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, HbA

> 8.0%) as well as the duration of hospitalization (8.8 ± 4 vs 9.1 ± 6 days) were similar. In conclusion, our study shows that the prevalence of diabetes among patients hospitalized in Internal Medicine Units of the Campania Region is 23.7% and that unknown diabetes represents over 10% of all the cases of diabetes. The metabolic characteristics and the cardiovascular risk profile of patients with unknown diabetes are similar to those with known diabetes.

Lavoro originale

Il diabete noto e non noto

fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna

della Regione Campania

P. Di Bonito ¹ , M. Rinaldi ² , S. Genovese ³ , M. Parillo ⁴

per il Gruppo di Studio regionale della FADOI ⁵

1

Ospedale “S. Maria delle Grazie”, Pozzuoli;

2

Azienda Ospedaliera “Monadi”;

3

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università

“Federico II” di Napoli;

4

Azienda Ospedaliera “S. Sebastiano”, Caserta;

5

Napoli: L. Lucibelli (Ospedale di Torre Annunziata), P. Miano, S. Piantadosi (Ospedale “S. Gennaro”), G. Sassi (Ospedale di Sorrento), G. Caiazzo, G. Marrone (Ospedale di Vico Equense), E.M. De Feo, G. Piscopo (Azienda Ospedaliera “Cardarelli”), A. Di Domenico, M. Visconti (Ospedale “S.M. Incurabili”);

Salerno: A. Nicoletti, S. Luca (Ospedale di Vallo della Lucania), Di Cunzolo (Ospedale di Battipaglia), M. Cianciullo, A. Tortora (Ospedale di Pagani), A. Zinno (Ospedale di Oliveto Citra), S. D’Auria (Ospedale di Sarno); Benevento: C. Rinaldi (Ospedale

“Fatebenefratelli”), D. Pascucci, M. Di Gennaro, F. Zerella (Ospe- dale “Rummo”), R. Forte, U. Grimaldi (Ospedale “S. Giovanni di Dio”), A. Foschini (Ospedale “S.M. delle Grazie”), B. Boniello (Ospedale “S. Rita”); Caserta: A. Gargiulo (Ospedale “S. Seba- stiano”), A. Pontieri (Ospedale di Piedimonte Matese), N. Dello Iacono (Ospedale Melorio H.S.M. Capua Vetere);

Avellino: M. Mancini, A. D’Avanzo (Azienda Ospedaliera “Mosca- ti”), G. Di Guglielmo (Ospedale Frullone), F. Sossio (Ospedale di S. Angelo dei Lombardi)

Corrispondenza: dott. Procolo Di Bonito, Dipartimento di Medicina Interna, PO “S. Maria delle Grazie”, via Domitiana Località La Schiana, 80078 Pozzuoli (NA) e-mail: diabetologia.po54@asl2.napoli.it

G It Diabetol Metab 2006;26:5-9 Pervenuto in Redazione il 7-11-2005 Accettato per la pubblicazione il 24-1-2006 Parole chiave: diabete non noto, diabete noto, prevalenza, medicina interna

Key words: unknown diabetes, known diabetes, prevalence, internal medicine

G It Diabetol Metab 2006;26:5-9

Introduzione

Il diabete mellito è caratterizzato da una elevata morbilità e mortalità cardiovascolare, rendendo l’ospedalizzazione un evento frequente nella storia naturale della malattia. È noto che uno stretto controllo glicemico durante il ricovero miglio- ra la prognosi a breve e medio periodo

. Per tale motivo, al fine di migliorare la prognosi dei diabetici ospedalizzati, dovrebbero essere adottati un monitoraggio glicemico inten- sivo, la presenza di personale addestrato e l’adozione di spe- cifici protocolli diagnostici e terapeutici. L’implementazione di questa strategia richiede la conoscenza della prevalenza del diabete fra i pazienti ricoverati al fine di allocare specifiche risorse economiche.

Il metodo più usato per valutare la prevalenza di una malattia fra i pazienti ospedalizzati è l’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche. Tuttavia, questa metodologia ne può sottostimare la prevalenza sia perché il diabete non è sempre riportato nelle diagnosi di dimissione ospedaliera, sia per la scarsa rilevanza che viene attribuita agli episodi iperglicemici in pazienti senza una precedente diagnosi di diabete

. Negli ultimi anni, par- ticolare attenzione è stata rivolta all’ospedalizzazione come metodo per identificare il diabete non precedentemente noto

. Tale aspetto non è di secondaria importanza poiché è stato dimostrato che l’iperglicemia fra i pazienti ricoverati può essere espressione di un diabete non noto e che tale condizione è associata a una peggiore prognosi ospedaliera rispetto ai non diabetici e ai pazienti con diabete noto

. In Italia la prevalenza del diabete noto fra i pazienti ospe- dalizzati per infarto del miocardio, insufficienza cardiaca o ictus è del 15,6

, 28,4

e 35%, rispettivamente

. Tuttavia, i pazienti diabetici possono essere ospedalizzati per altre con- dizioni, soprattutto nei reparti di Medicina Interna. Gli studi precedenti che hanno analizzato questo aspetto sono pochi e contrastanti

.

Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare la pre- valenza e le caratteristiche dei pazienti con diabete noto e non noto fra i ricoverati nei reparti di Medicina Interna della Campania.

Materiali e metodi

Uno studio prospettico, promosso dal gruppo regionale della Federazione Italiana degli Internisti Ospedalieri (FADOI), è stato condotto in 25 dei 65 reparti di Medicina Interna della Cam- pania per identificare i pazienti diabetici consecutivamente ri- coverati fra il 19 marzo e il 2 aprile 2002. Gli ospedali coinvolti erano simili per tipologia assistenziale, essendo costituiti per il 90% da ospedali zonali; solo 3 erano costituiti da aziende ospedaliere e quindi fornite di reparti ad alta specialità. Du- rante il periodo in esame ogni giorno è stata analizzata la pre- senza del diabete fra i degenti nei reparti che partecipavano

allo studio. Le caratteristiche erano registrate in uno specifico

“file”. Erano annotati i seguenti dati: generalità, età, peso e altezza quando possibile, durata del diabete, farmaci per la terapia del diabete e ragioni del ricovero. Il diabete era defini- to dalla storia di diabete o dall’uso di ipoglicemizzanti orali o insulina. Il diabete non noto era definito da valori di glicemia all’ingresso ≥ 200 mg/dl e/o da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl in due o più occasioni durante il ricovero in pazienti senza una precedente diagnosi di diabete

. La classificazione del tipo di diabete era basata sui criteri proposti dall’ADA

.

La presenza di ipertensione era definita dalla storia di iperten- sione o di terapia antipertensiva o da valori pressori superiori a 140/90 mmHg in due o più occasioni durante il ricovero.

La presenza di un precedente infarto del miocardio o ictus è stata definita dalla ospedalizzazione per queste patologie.

Le cause del ricovero sono state classificate come dovute a:

– iperglicemia (se i pazienti esibivano all’ingresso una glice- mia ≥ 200 mg/dl);

– ipoglicemia (se i pazienti esibivano una glicemia < 50 mg/

dl associata a sintomi suggestivi di ipoglicemia);

– altre cause (se i pazienti non erano ricoverati per cause metaboliche).

In tutti i pazienti la glicemia plasmatica è stata misurata all’in- gresso, entro le prime 12 ore, nei giorni successivi e imme- diatamente prima delle dimissioni. Il colesterolo e i trigliceridi erano determinati in ogni ospedale a digiuno entro le prime 12-24 ore dall’ingresso. L’emoglobina glicosilata (HbA

) era analizzata con metodo HPLC (high performance liquid cro- matography) negli ospedali dotati di tale tecnica.

Analisi statistica

I risultati sono espressi come media ± DS o percentuali. Le medie erano confrontate con il test t di Student. Il χ

o il test esatto di Fisher, quando appropriato, erano usati per testare le proporzioni. Poiché i valori di colesterolo, trigliceridi e di HbA

non erano analizzati in un laboratorio centralizzato è stata calcolata la percentuale di pazienti che in ogni ospedale mostrava valori di colesterolo totale > 200 mg/dl, di triglice- ridi > 150 mg/dl e di HbA

> 8,0%. L’analisi statistica era effettuata mediante SPSS per Windows versione 11.5 (SPSS Inc. Chicago – USA). Un valore di p < 0,05 a due code era considerato statisticamente significativo.

Risultati

Durante il periodo di osservazione sono stati ricoverati 1276

pazienti. Il diabete era diagnosticato in 303 casi, con una pre-

valenza del 23,7%. Sei (2%) avevano un diabete di tipo 1 (di

questi 3 erano neodiagnosticati) e 297 (98%) avevano un dia-

bete di tipo 2. Il diabete noto era osservato in 270 casi (gruppo

Il diabete noto e non noto fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna della Regione Campania 

1), il diabete non noto in 33 casi (gruppo 2) con una prevalenza del 21,1 e del 2,6%, rispettivamente (Fig. 1). Le caratteristiche generali dei pazienti sono riportate in tabella 1. Il gruppo 1 era simile al gruppo 2 per età, sesso, presenza di ipertensione, precedente infarto del miocardio o ictus. Nel gruppo 1 la du- rata del diabete era di 12,3 ± 8,8 anni, 52 pazienti (19,2%) non erano trattati con farmaci, 127 (47,0%) erano trattati con ipoglicemizzanti orali e 91 (33,7%) con insulina.

All’ingresso, i pazienti con diabete non noto esibivano più alti livelli di glicemia così come una maggiore percentuale di ospedalizzazione per cause non metaboliche rispetto ai pa- zienti con diabete noto (p < 0,02 e p < 0,01, rispettivamen- te). I due gruppi erano invece simili per le altre caratteristiche metaboliche come alti livelli di colesterolo, trigliceridi, HbA

, glicemia alla dimissione e durata della degenza. Durante il periodo di studio erano registrati 3 decessi fra i pazienti del gruppo 1 (Tab. 2).

Discussione

Il nostro è il primo studio che ha analizzato prospetticamente la prevalenza del diabete, sia noto sia non noto, fra i pazienti ospedalizzati in reparti di Medicina Interna. Poiché a tale stu- dio partecipavano il 40% di tutte le Divisioni di Medicina della Campania, i risultati sono ben rappresentativi della situazione regionale. I dati dimostrano che la prevalenza del diabete fra i degenti nei reparti di Medicina è del 23,7% e che il diabete non noto rappresenta il 10% di tutti i pazienti diabetici.

Pochi studi hanno analizzato questo aspetto. Nonostante non fosse stato disegnato per questo scopo, in uno studio retrospettivo condotto fra i pazienti ammessi in Medicina In- terna, Umpierrez et al.

hanno riportato una prevalenza del 17 e del 6,5%, rispettivamente per il diabete noto e non noto, con una prevalenza complessiva del 23,5%. Al contrario, Carral et al.

, in uno studio retrospettivo condotto in Spagna, hanno osservato una prevalenza del 18,8%.

La discrepanza fra il nostro dato e quello di Umpierrez rispet- to allo studio spagnolo può essere dovuto a molte ragioni.

Una possibile spiegazione potrebbe essere legata alle carat- teristiche dell’ospedale di ammissione. Infatti, nello studio di Carral il 42,1% dei diabetici erano ammessi in Cardiologia o Cardiochirurgia, ciò potrebbe spiegare la bassa prevalenza del diabete nei reparti di Medicina Interna. Questo aspetto potrebbe avere una certa rilevanza poiché le caratteristiche principali dell’ospedale di ammissione, dedicato a cure di se- condo o terzo livello, possono influenzare l’ospedalizzazione dei pazienti diabetici. Il nostro dato deriva da uno studio mul- ticentrico, cosicché la prevalenza del diabete dovrebbe esse- re indipendente dalle caratteristiche dei singoli ospedali.

Mediante un’analisi retrospettiva condotta sulle schede di dimissione ospedaliera nel 1999 abbiamo rilevato una pre- valenza del diabete del 20,7% in 38 reparti di Medicina della Campania. Il presente studio conferma ed estende la prece- dente osservazione. La più alta prevalenza osservata in que- Figura 1 Prevalenza del diabete noto e non noto.

Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti.

Tutti Gruppo 1 Gruppo 2 p

N. 303 (100) 270 (21,1) 33 (2,6) ns

Sesso femminile 169 (55,8) 150 (55,6) 19 (57,6) ns

Età (anni) 70 ± 11 70 ± 10 67 ± 17 ns

IMC disponibile 240 (79,2) 214 (79,2) 26 (78,8) ns

IMC (kg/m

) 28,5 ± 5,1 28,3 ± 4,8 29,8 ± 7,2 ns

Ipertensione 185 (61,1) 164 (60,7) 21 (63,6) ns

Pregresso infarto del miocardio 31 (10,2) 29 (10,7) 2 (6,1) ns

Pregresso ictus 44 (14,5) 39 (14,4) 5 (15,1) ns

I dati sono espressi come media ± DS o numeri (%).

sto studio può essere dovuta all’identificazione del diabete non noto che nello studio precedente non era stato analiz- zato.

Le cause metaboliche rappresentano la principale ragione dell’ospedalizzazione nei pazienti con diabete noto, in con- trasto con i diabetici non noti che si ricoverano per il 70% a seguito di cause non metaboliche. Questo dato sottolinea la necessità di ricercare anomalie metaboliche in pazienti ospe- dalizzati per altre cause, soprattutto anziani, con malattie in- tercorrenti o con eventi cardiovascolari.

Studi precedenti hanno dimostrato che pazienti con nuova iperglicemia o diabete non noto hanno una prognosi peggio- re rispetto ai pazienti con diabete noto

. Il nostro studio non conferma queste osservazioni. Tuttavia, questa apparente contraddizione può essere spiegata dal fatto che gli studi precedenti erano di tipo retrospettivo, mentre nel presente studio l’identificazione e quindi il trattamento del diabete non noto era perseguito attivamente. Ciò può avere annullato gli effetti negativi di un mancato approccio diagnostico e tera- peutico.

L’elevata frequenza di ricoveri per “iperglicemia” sollecita al- cune considerazioni: questa tipologia di ricovero dovrebbe sostanzialmente essere ridotta da un miglior follow-up ambu- latoriale e/o da un maggior ricorso al ricovero in day hospital.

Questo tipo di strategia dovrebbe contribuire sia a ridurre i costi delle ospedalizzazioni sia a evitare i ricoveri inappro- priati.

In conclusione, il nostro studio mostra che fra i pazienti ospedalizzati nei reparti di Medicina Interna della Campania

il diabete ha una prevalenza del 23,7% e che il diabete non noto rappresenta il 10% di tutti i casi di diabete. Le carat- teristiche dei pazienti con diabete non noto sono simili a quelle dei pazienti con diabete noto.

Questa osservazione dovrebbe incoraggiare l’identificazione del diabete non precedentemente noto poiché l’istituzione di uno stretto controllo metabolico e la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare potrebbe ridurre l’incidenza di com- plicanze e migliorare la qualità di vita di questi pazienti.

Bibliografia

1. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Walde- strom A et al. Randomised trial of insulin-glucose infusion fol- lowed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI Study): effect on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.

2. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

3. Levetan C, Passaro M, Jablonski K, Kass M, Ratne R. Un- recognized diabetes among hospitalized patients. Diab Care 1998;21:246-9.

4. Greci L, Kailasam M, Malkani S, Katz D, Hulinsky I, Ah- madi R et al. Utility of HbA

levels for diabetes case find- ing in hospitalized patients with hyperglycemia. Diab Care 2003;26:1064-8.

5. Carral F, Olveira G, Aguilar M, Ortego J, Gavilan I, Domenech I et al. Hospital discharge records under-report the prevalence of diabetes in inpatients. Diabetes Res Clin Prac 2003;59:145-51.

Tabella 2 Caratteristiche metaboliche e prognosi nei pazienti con diabete noto (gruppo 1) e non noto (gruppo 2).

Gruppo 1 Gruppo 2 p

N. 270 33

Ammissione per iperglicemia 135 (50,0) 10 (30,3) ns

Ammissione per ipoglicemia 16 (5,9) 0 (0) ns

Ammissione per altre cause 125 (46,3) 23 (69,7) < 0,01

Glicemia all’ingresso (mg/dl) 209 ± 103 261 ± 158 < 0,02

Glicemia alla dimissione (mg/dl) 131 ± 43 139 ± 49 ns

HBA

disponibile 161 (59,6) 19 (57,6) ns

HBA

> 8,0% 85 (52,8) 8 (42,1) ns

Colesterolo > 200 mg/dl 86 (31,8) 12 (36,4) ns

Trigliceridi > 150 mg/dl 74 (26,3) 8 (24,2) ns

Durata della degenza (giorni) 9,1 ± 6 8,8 ± 4 ns

Decessi durante il ricovero 3 (1,1) 0 (0) ns

I dati sono espressi come media ± DS o numeri (%).

Il diabete noto e non noto fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna della Regione Campania 9

6. Norhammar A, Ryden L, Malmberg K. Admission plasma glucose. Independent risk factor for long-term prognosis af- ter myocardial infarction even in nondiabetic patients. Diab Care 1999;22:1827-31.

7. Umpierrez GE, Isaacs DS, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in- hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.

J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.

8. Di Bonito P, Di Fraia L, Di Gennaro L, Vitale A, Iovine C, Vac- caro O et al. Impact of known and unknown diabetes on in-hospital mortality from ischemic stroke. Diab Nutr Cardio- vasc Dis 2003;13:148-53.

9. Stranders I, Diamant M, van Gelder RE, Spruijt HJ, Twisk JW, Heine RJ et al. Admission blood glucose level as risk indica- tor of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2004;164:982-8.

10. Zuanetti G, Lantini R, Maggioni A, Santoro L, Franzosi MG. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol 1993;22:1788-94.

11. Opasich C, Cafiero M, Scherillo M, De Feo S, Caputo F, Gonzini L et al. Impact of diabetes on the current in-hospital management of heart failure. From the TEMISTOCLE study.

Ital Heart J 2003;4:685-94.

12. Report of the expert committee on the diagnosis and classi- fication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21(suppl 1):

S5-17.

13. Rinaldi M, De Feo EM, Di Bonito P, Cianciulli M, Zinno A,

Mancini M et al. Prevalenza e modalità assistenziali del dia-

bete in Medicina Interna in Campania. Giornale Italiano di

Medicina Interna 2002;1:41-6.