Hic et Nunc
Il Presente della Medicina Legale è Qui e Ora
Relatore: Dr. Luigi Cipolloni Relatore: Dr. Luigi Cipolloni
Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale, INAIL Monte Porzio Catone (RM)
27.10.2016
CARATTERIZZAZIONE DEI RISCHI IN SALA SETTORIA:
RISCHI IN SALA SETTORIA:
MISURE DI PREVENZIONE
E CONTROLLO
Agenti patogeni Agenti patogeni
Il rischio di venire in contatto con agenti patogeni nel corso della attività lavorativa da parte degli addetti ai servizi
autoptici e necroscopici è noto e ben documentato
Frequenti incidenti (punture, tagli, etc.) si possono verificare durante le diverse attività in sala settoria
durante le diverse attività in sala settoria
Agenti patogeni Mycobacterium tuberculosis, virus
dell’epatite (HBV, HCV), virus HIV ed anche agenti
responsabili di febbri emorragiche e prioni del morbo di
Creutzfeldt-Jakob
Classi di rischio Classi di rischio
Titolo X - D.Lgs 9 Aprile 2008, n° 81 e s.m.i. (Titolo VIII ex D.Lgs. 626/1994) Art. 268
• Classe 1: Malattia NON infettiva
• Classe 2: Malattia infettiva con rischio di trasmissione scarso o
• Classe 2: Malattia infettiva con rischio di trasmissione scarso o inesistente
• Classe 3: Malattia infettiva a moderato rischio di trasmissione
• Classe 4: Malattia infettiva ad elevato rischio di trasmissione
Disposizioni normative Disposizioni normative
• DPR 285/90 art. 66
• Circolare del Ministero della Sanità n. 24 del 24/06/1993
• D.lgs. 81/08 articoli 272, 273, 274
Sospetta o accertata patologia da microrganismi di gruppo 3 Sospetta o accertata patologia da microrganismi di gruppo 3 o prioni => riscontro autoptico solo nei centri autorizzati o comunque presso centri dotati di anatomia patologica di livello di biosicurezza 3 (BSL 3), attivando la procedura di trasferimento del cadavere
Sospetta o accertata patologia da microorganismi di gruppo
4 => esame autoptico non deve essere disposto
Linee Guida Linee Guida
Costituzione presso l’Ufficio II – Igiene, prevenzione e sicurezza sul lavoro del Ministero della Salute, di uno specifico gruppo di lavoro finalizzato alla stesura di
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO NEL SETTORE DEI
SERVIZI NECROSCOPICI, AUTOPTICI E
DELLE POMPE FUNEBRI
Diversità di rischi tra
Diversità di rischi tra settorato settorato anatomo anatomo--patologico e patologico e medico legale
medico legale
Ambito anatomo-patologico Casi per lo più studiati clinicamente
Ambito medico-legale Patologi esposti a pericoli derivanti dalla casistica
Cadaveri contaminati, corpi estranei (oggetti taglienti, frammenti di proiettili o schegge, aghi, devices, ecc.) (Burton, 2003)
Diversità di rischi tra
Diversità di rischi tra settorato settorato anatomo anatomo--patologico e patologico e medico legale
medico legale
Rischio professionale HIV 2,4%; HCV 39% (media 13-94%) (Nolte, 2003) Patologo Forense
Procedure di eviscerazione Lacerazioni guanti misconosciute 31,8% (Weston 1992)
Rischio professionale Lesioni percutanee:
Patologo Forense - non esperto 1 su 11 autopsie Patologo Forense - non esperto 1 su 11 autopsie
- esperto 1 su 55 autopsie
GUANTI CON FORMULAZIONE NELLA MATRICE POLIMERICA CHE ESERCITA UNA DISINFEZIONE RIDUCENDO DI CIRCA L’80% LA CONCENTRAZIONE
DELL’AGENTE IN CASO DI
LACERAZIONE (EN 374)
Sopralluogo Giudiziario
Attività peculiare del medico legale
Attività eseguita spesso nell’immediatezza della morte Diversità di rischi tra
Diversità di rischi tra settorato settorato anatomo anatomo--patologico e patologico e medico legale
medico legale
Situazioni ambientali a rischio di accidentalità differenti rispetto alla sala settoria (es. tossicodipendenti con aghi tra le vesti, inquinanti o agenti infettivi ambientali, ecc.)
Assenza/carenza nell’urgenza di codificabili misure di
prevenzione
Aree sporche
Aree sporche Aree pulite Aree pulite
Sala settoria ed eventuali laboratori annessi
Locale tecnico sporco
Locale dove vengono scartati gli indumenti protettivi contaminati
Celle frigorifere
Ricevimento e sala d’aspetto Stanza di osservazione
Magazzino e conservazione della biancheria pulita
Uffici
Area di osservazione degli EPM Sala di esposizione della salma
• Presenza del segnale di rischio biologico sulla porta di accesso
• L’accesso alle zone sporche deve essere limitato agli addetti ed i percorsi suddivisi tra pulito/sporco
• Demarcazione tra aree pulite/sporche nello stesso locale/corridoio
Sala
Sala settoria settoria
locale/corridoio
• Presenza di porte di accesso tra aree sporche e pulite
• Finestre protette da zanzariere
• Superfici, pavimenti e pareti resistenti agli agenti chimici, facilmente pulibili e sanitizzabili
• Servizi igienici compresi di docce, facilmente raggiungibili
• Spogliatoi ed armadietti (suddivisi per abiti puliti e sporchi)
• Presenza di impianto di trattamento dell’aria che garantisca un numero adeguato di ricambi d’aria (almeno 15-20 ricambi aria/ora), impedisca un’inversione del flusso dell’aria e permetta il controllo ed il mantenimento dell’Umidità Relativa dell’aria per evitare la presenza di muffe
• I controsoffitti, se presenti, devono essere sigillati per evitare contaminazione
Sala
Sala settoria settoria
• I controsoffitti, se presenti, devono essere sigillati per evitare contaminazione dall’esterno all’interno dell’area
• I tavoli settori devono essere dotati di sistemi per il contenimento dell’aerosol, di raccolta e deflusso dei liquidi corporei
• I tavoli dovranno essere facilmente pulibili, realizzati con superfici impermeabili e resistenti agli agenti chimici utilizzati per la sanificazione
• Le tubature ed i chiusini degli scarichi devono impedire il reflusso dei reflui ed essere dotati di griglie e sanitizzabili
Punti critici Punti critici
Apertura della cavità cranica ed estrazione dell’encefalo
Punti critici Punti critici
Apertura della cavità toracica
Apertura della cavità addominale ed estrazione degli organi
Contagio Contagio
Come avviene il contagio?
Esposizione Diretta punture accidentali, ferite causate da bisturi o da Esposizione Diretta punture accidentali, ferite causate da bisturi o da altri strumenti taglienti contaminati da sangue ed altri fluidi biologici oppure per via muco-cutanea a seguito di contatto con superfici contaminate da spruzzi o schizzi di materiali biologici
Esposizione Indiretta inalazione di aerosol di particelle con diametro inferiore a 5 µm, prodotte con l’apertura della gabbia toracica, della cavità addominale, del taglio di ossa con sega elettrica o a seguito di sezioni di organi
Esposizione Diretta
Esposizione Diretta
Esposizione Indiretta
Esposizione Indiretta
Vibrazioni Vibrazioni
Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio
Rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori Rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori
Disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari
Caustici Caustici
Evenienza rara, ma concreta
Hic et Nunc
Il Presente della Medicina Legale è Qui e Ora
MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO IN SALA SETTORIA
Relatore:
Dr. Raffaele La Russa
Dottorato di Ricerca in Malattie infettive, Microbiologia e Sanità Pubblica Sapienza Università di Roma
27.10.2016
Misure di protezione Misure di protezione
• Rimuovere anelli, bracciali, monili, orologi, pendenti;
• Verificare l’assenza di lesioni cutanee aperte agli arti superiori o di infezioni della cute => Astenersi dall’effettuare il riscontro diagnostico o autoptico
dall’effettuare il riscontro diagnostico o autoptico
• Indossare i seguenti indumenti di protezione e DPI:
Misure di protezione Misure di protezione
Cuffia
Tuta integrale in materiale idoneo monouso o camice chirurgico monouso impermeabile
Grembiule impermeabile
Occhiali protettivi a maschera (o visiera antischizzo) o pieno facciale/schermo mantellina
facciale/schermo mantellina
Calzature dedicate: stivali o in sub ordine calzari impermeabili al ginocchio con suola antiscivolo da sovrapporre alle calzature in dotazione
Facciale filtrante respiratorio FFP2 Guanti antitaglio in Kevlar
Categorie di camici
1. Permeabili all’aria: possono essere indossati anche per molte ore, impediscono o ritardano il passaggio del prodotto contaminante
Caratteristiche dei materiali dei DPI Caratteristiche dei materiali dei DPI
2. Impermeabili all’acqua: hanno un tempo limitato di utilizzo, non permettono né la penetrazione né la permeazione dei prodotti chimici pericolosi
Classificazioni dei DPI oculari
1. Occhiali che proteggono gli occhi e limitatamente le cavità orbitali;
2. Le maschere che proteggono sia gli occhi che le cavità orbitali;
3. Ripari facciali o visiera che proteggono sia gli occhi, che le cavità orbitali, che il viso.
Caratteristiche dei materiali dei DPI Caratteristiche dei materiali dei DPI
viso.
Maschera preferibilmente filtrante oltre il 90% del particolato
1. FFP2 ( efficienza filtrante 92%)
2. FFP3 per le situazioni di rischio più elevato (potere filtrante batterica 98% e resistente ai fluidi ) => Tali condizioni sono conformi a quanto indicato dalla Commissione Nazionale per la lotta all'AIDS, riguardo alla prevenzione del contagio tubercolare
Pulizia e Disinfezione Pulizia e Disinfezione
I locali devono essere mantenuti puliti ed ordinati Le uscite devono essere mantenute libere
Chi accede alla sala settoria deve osservare le regole generali dell’igiene; in
particolare lavarsi sempre le mani all’uscita utilizzando gli appositi dispensatori per il lavaggio alcolico delle mani
Devono essere utilizzati gli appositi contenitori in dotazione per lo smaltimento dei rifiuti rispettando la procedura aziendale sui rifiuti
Il personale della sala settoria deve indossare i D.P.I.
Aghi e taglienti monouso devono, dopo l’utilizzo, essere smaltiti negli appositi contenitori imperforabili in dotazione di cui va sempre garantita la presenza
Nella sala settoria e nella morgue, come in qualsiasi locale, è fatto divieto di fumare E’ altresì vietato introdurre, conservare o consumare alimenti e bevande
Pulizia e Disinfezione Pulizia e Disinfezione
E’ altresì vietato introdurre, conservare o consumare alimenti e bevande Non toccare con guanti usati per protezione individuale le superfici con le quali altri soggetti possono venire a contatto
(quali ad esempio maniglie delle porte, cornetta del telefono, macchine fotografiche, ecc)
D.Lgs 81/2008
Le superfici delle attrezzature e degli ambienti delle sale autoptiche rappresentano una vera e propria sfida per i disinfettanti la cui scelta deve essere orientata verso formulazioni con attività biocida ad ampio spettro.
La scelta del principio attivo e della concentrazione di utilizzo del composto
Disinfezione Disinfezione
La scelta del principio attivo e della concentrazione di utilizzo del composto devono tener conto dell'obiettivo primario, rappresentato dall'efficacia nei confronti degli agenti patogeni identificati come principale fonte di rischio infettivo.
Devono essere poi valutati anche altri fattori, tra cui la compatibilità con la tipologia della superficie o dell’attrezzatura da trattare, l’eventuale interferenza con agenti inattivanti o fattori interferenti (materiale organico, saponi o detergenti incompatibili o altre sostanze chimiche) presenti sulle superfici, i rischi per gli operatori correlati alla manipolazione e preparazione del disinfettante, il tempo di contatto e la modalità di conservazione.
Tre diversi livelli di disinfezione: alto, intermedio e basso
Alto =>composti chimici altamente tossici (glutaraldeide, acido peracetico e perossido di idrogeno) in grado di inattivare i batteri vegetativi, micobatteri, virus, funghi e alcune spore Disinfezione
Disinfezione
i batteri vegetativi, micobatteri, virus, funghi e alcune spore
batteriche. Vengono utilizzati per attrezzature semi-critiche
sensibili al calore (flessibili, endoscopi a fibre ottiche), ma non
sono appropriati per la disinfezione di superfici di lavoro
Intermedio
=> gli alcooli, i composti contenenti cloro (come l’ipoclorito di sodio), alcuni composti fenolici e alcuni iodofori, pur non uccidendo le spore batteriche, sono in grado di inattivare i micobatteri che hanno il più alto livello intrinseco di resistenza tra i batteri vegetativi, virus e funghi. Questi disinfettanti sono efficaci contro molti agenti biologici e sono gli agenti di scelta per i virus a
Disinfezione Disinfezione
contro molti agenti biologici e sono gli agenti di scelta per i virus a trasmissione ematica e muco cutanea
Basso
=> composti dell’ammonio quaternario, alcuni composti
fenolici, e alcuni iodofori sono in grado di inattivare batteri
vegetativi, funghi, virus con involucro e senza, ma non i bacilli
tubercolari e le spore batteriche. Sono impiegati per ridurre il
numero di microrganismi sulle attrezzature (fenoli) o come
antisettici per la pelle (ammonio quaternario, iodofori)
Composti contenenti cloro Composti del fenolo
Alcoli Disinfezione
Disinfezione
I disinfettanti a base di derivati fenolici sono molto efficaci nei
confronti di Mycobacterium tuberculosis, mentre i composti del
cloro sono attivi verso un ampio spettro di microrganismi, tra cui
i virus a trasmissione ematica e muco cutanea (il virus
dell'epatite B, virus dell'epatite C e HIV).
o durante il loro utilizzo, il personale dovrebbe sempre indossare guanti
o quando si manipolano soluzioni concentrate di disinfettanti, è
Precauzioni d’uso Precauzioni d’uso
o quando si manipolano soluzioni concentrate di disinfettanti, è
necessario farlo in presenza di un’adeguata ventilazione (cappa
chimica) usando idonei dispositivi di protezione delle vie
respiratorie, idonei occhiali o una visiera integrale e un
grembiule di plastica per eventuali spruzzi o fuoriuscite del
composto
Attrezzature sterilizzabili Attrezzature sterilizzabili
I. Decontaminate mediante immersione in
soluzioni disinfettanti per evitare l’essiccamento di sangue o altro materiale biologico
II. Rimozione del materiale organico e lavaggio con soluzione II. Rimozione del materiale organico e lavaggio con soluzione detergente prima della fase di sterilizzazione.
III. Riposte in contenitori di sicurezza (Articolo 274 - Misure
specifiche per strutture sanitarie e veterinarie, Allegato XLVII - Titolo
X del D.Lgs 81/2008 e s.m.i.) e portate alla centrale di sterilizzazione
dell’ospedale con carrelli chiusi adibiti al trasporto di materiale a
rischio infettivo
Attrezzature non sterilizzabili Attrezzature non sterilizzabili
Immerse nella soluzione disinfettante prescelta sulla base della tipologia e del materiale con cui l’attrezzatura è stata realizzata
Al termine della fase di decontaminazione, rimuovere eventuali residui di materiale organico e poi lavare con acqua e residui di materiale organico e poi lavare con acqua e detergente prima di procedere alla disinfezione
Nel caso in cui non sia possibile mettere in atto tali procedure, le
attrezzature di lavoro dovranno essere decontaminate con un
panno monouso e idoneo disinfettante.
Sistema di aerazione Sistema di aerazione
Il DPR 285, art. 66 richiede l’innocuizzazione dell’aria aspirata
Decontaminazione biologica e chimica dell’aria espulsa
Filtro HEPAFiltro HEPA
Trattiene oltre il 99,9 % di particelle con diametro uguale o superiore a 0-3 micron
La decontaminazione chimica dell’aria avviene mediate adsorbimento
delle molecole su letto di carbone attivo
Conservazione e trattamento dei tessuti Conservazione e trattamento dei tessuti
Conservazione: il materiale conservato in formalina deve essere ridotto in campioni di 4-5 mm di spessore
Trattamento: considerare tutti i tessuti come infetti ed utilizzare materiale appositamente dedicato
materiale appositamente dedicato
Archiviazione: vetrini integri manipolati con tranquillità
vetrini danneggiati autoclavati ed eliminati
L’operatore che durante il riscontro si tagli o si punga con strumenti contaminati deve:
a) interrompere immediatamente il riscontro diagnostico;
b) rimuovere tutti i DPI, smaltirli negli appositi contenitori per rifiuti ospedalieri ed uscire dalla sala settoria;
c) far sanguinare la ferita per alcuni minuti;
In caso di infortunio…
In caso di infortunio…
c) far sanguinare la ferita per alcuni minuti;
d) Lavare la ferita abbondantemente con acqua e sapone e successivamente disinfettata e medicata.
L’operatore infortunato deve al più presto recarsi in Pronto Soccorso e avviare le pratiche di denuncia dell’infortunio come da “protocollo in caso di infortunio con esposizione e sangue o altri liquidi biologici”.
Persistenza di batteri nei liquidi cadaverici Persistenza di batteri nei liquidi cadaverici
Tasso di infezione tubercolare: 10% nei patologi forensi vs 4% negli specialisti in pneumologia
Mycobacterium tuberculosis è stato riscontrato vitale e,
Mycobacterium tuberculosis è stato riscontrato vitale e,
quindi, infettivo nei campioni biologici di cadaveri dopo
8 giorni dal decesso e in tessuti fissati in formalina dopo
45 giorni dall’exitus (Templeton GL, 1995).
Persistenza di virus nei liquidi cadaverici Persistenza di virus nei liquidi cadaverici
HBV Tasso di trasmissione 5% - 40%
Tossicodipendenti, detenuti, ma anche soggetti venuti a morte per cause naturali
Cadaveri di soggetti non a rischio prevalenza di sieropositività all’HIV pari al 9,1%
HIV permane nel sangue cadaverico fino a 16,5 giorni dopo la
morte, nei campioni di liquido pleurico fino a 13,8 giorni e nel
liquido pericardico fino a 15,5 giorni.
Protocolli post
Protocolli post--esposizione esposizione
Operatore esposto suscettibile per HIV
- Inizio di un trattamento di profilassi post-esposizione (PPE) con antiretrovirali nel più breve tempo possibile dopo l’esposizione antiretrovirali nel più breve tempo possibile dopo l’esposizione (possibilmente entro una-quattro ore), non oltre le 48 ore dall’incidente, della durata di 28 giorni, sulla base della modalità di esposizione;
- Test per HIV-Ab/Ag a tempo zero e a 3 mesi dall’esposizione, o 3 mesi dalla fine del trattamento di PPE;
Protocolli post
Protocolli post--esposizione esposizione
Operatore esposto suscettibile per HCV
- Test per HCV-Ab a tempo zero e a 3 mesi dall’esposizione;
- Determinazione delle ALT a tempo zero e mensilmente;
- Determinazione dell’HCV RNA in caso di alterazione delle ALT, per una diagnosi precoce di un’epatite acuta ed un eventuale trattamento.
Coinfezione HIV-HCV => follow-up va proseguito fino a 6 mesi per entrambi i virus.
Operatore esposto suscettibile per HBV
- Invio a vaccinazione +/- somministrazione di Immunoglobuline specifiche
Protocolli post
Protocolli post--esposizione esposizione
- Invio a vaccinazione +/- somministrazione di Immunoglobuline specifiche (0.06 mL/Kg i.m.) nel più breve tempo possibile dopo l’esposizione (possibilmente entro 24-48 ore), non oltre i 14 giorni dall’incidente;
- Test per HBsAb, HBcAb IgG, HBsAg a tempo zero; in caso di esito negativo confermato, completamento del ciclo vaccinale con protocollo accelerato (0, 1, 2 e 6-12 mesi) e HBsAb a 1-2 mesi dalla fine del protocollo vaccinale.
