Premier principePériode postopératoire

Premier principe

Période postopératoire

Le premier principe est que la chirurgie doit être suivie par une période postopératoire sans dou- leur et avec une récupération fonctionnelle pré- coce (Fig. 45a1-2). Grâce à l’amélioration de la technique chirurgicale, on peut être moins inva- sif concernant les tissus mous ; grâce aux tech- niques décrites dans ce livre, la fixation est solide et l’architecture du pied est respectée.

De plus une anesthésie locale est mise en place pour les deux premiers jours. Le pied est tenu élevé pendant ces deux jours de sorte que nous ne pratiquons pas, ou très peu de chirur- gie ambulatoire sauf pour le traitement isolé d’un orteil en griffe ou pour un névrome de Morton.

Deuxième principe

Loi du rayon le plus atteint

Le second principe est de centrer la chirurgie autour du traitement du rayon le plus atteint ; c’est-à-dire traiter comme il se doit le rayon le plus atteint et harmoniser l’avant-pied autour de ce rayon. Dans le cas précis d’un raccourcisse- ment métatarsien, c’est autour de ce raccourcis- sement la parabole métatarsienne qu’il faudra harmoniser. Ce raccourcissement est fait au niveau du point ms (metatarsal shortening) qui est situé sur la partie la plus proximale de la base phalangienne du rayon le plus atteint.

Bien sûr le pied controlatéral devra être har- monisé de même, ce qui est facile s’il est atteint, moins facile s’il est indemne et dans ce cas on est heureux d’avoir un gros orteil égyptien et de raccourcir cet orteil et les orteils adjacents si nécessaire.

IV. LES HUIT PRINCIPES DE LA RECONSTRUCTION

DE L’AVANT-PIED

360 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45a1. Principe I. Faire des suites opératoires une période indolore avec reprise fonctionnelle rapide.

a) La chirurgie elle-même.

1. Respect des tissus mous. Ex. : préserver des tissus de la face dorsale du métatarsien pendant l’ostéotomie de Weil et la fixation.

2. Chirurgie précise. Ex. : désépaississement dans l’ostéotomie de Weil pour retirer le spike (a), pour élever la tête métatarsienne et pour faire tourner celle-ci afin d’avoir un meilleur contact au sol.

3, 4. Fixation précise et solide des ostéotomies qui permettent une reprise fonctionnelle rapide.

5. Avant-pied harmonisé respectant particulièrement la longueur relative des métatarsiens.

6, 7. Utilisation préopératoire d’un anesthésiant à longue durée (Naropeine).

361 Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45a2. Principe I. Période postopératoire indolore et reprise fonctionnelle précoce.

b) Précautions postopératoires.

1. Le pied surélevé presque en permanence durant les deux premiers jours est le meilleur moyen de ne pas avoir d’œdème. C’est pourquoi nous préférons un séjour en clinique plutôt que la chirurgie ambulatoire

(deux jours pour une chirurgie simple, trois jours pour un avant-pied complexe).

2. Strapping des orteils. Nous faisons nous-mêmes le strapping des orteils, trois fois durant le 1

mois.

C’est extrêmement important durant les trois premières semaines car le strapping (particulièrement au niveau des orteils latéraux) maintient l’orteil en bonne position.

3. L’autorééducation trois fois par jour est également essentielle pour compléter la correction. Le mari peut être utile.

4. La chaussure à appui talonnier Type I protège efficacement la correction chirurgicale de la déformation et permet une marche immédiate et indolore.

5. À un mois et demi, début de l’appui digitigrade et bon contact des orteils au sol.

362 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45b1. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint.

a) Généralités.

Il faut jouer sur plusieurs cordes !

1, 3. Problèmes bilatéraux : si nous considérons uniquement le pied droit, le raccourcissement devrait être

« R ». Mais il faut se focaliser sur l’importance du raccourcissement du rayon le plus atteint qui est le 1

rayon du pied gauche. Noter que, pour cette 1

articulation métatarsophalangienne, la résection ou la conservation se fait avec la même résection. Cette MPI étant préopérativement indolore et mobile, notre choix est la conservation. Donc l’importance du raccourcissement est « L » et ceci est reporté sur le pied droit.

2, 4. Résultat radiographique et clinique à deux mois de recul.

363 Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45b2. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint.

b) Le 1

rayon est le plus atteint.

1. Hallux valgus arthrosique : réapparition de la flexion dorsale MPI grâce au raccourcissement de M1.

Mais comme en préopératoire M1 = M2, nous avons reculé tous les autres métatarsiens.

2. Un autre cas d’hallux valgus arthrosique : l’importance de raccourcissement de M1 pour obtenir une flexion dorsale correcte a amené à raccourcir les quatre métatarsiens latéraux.

Mais il y avait des métatarsalgies qui justifiaient ce raccourcissement. Aspect radiologique à deux ans et demi

de recul (en bas, à droite).

364 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45b3. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint.

c) Les rayons latéraux sont les plus atteints.

1, 2, 3. Malgré un hallux valgus sévère, la flexion dorsale de la MPI est préservée, le raccourcissement est donc focalisé sur le 2

métatarsien.

4, 5, 6. Luxation de la MPII.

5. La correction stable est obtenue avec ce raccourcissement. Raccourcissement de M1 pour obtenir M1 = M2.

6. Résultat radiologique à un an de recul.

Fig. 45b4. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint.

d) Chirurgie focalisée sur le 1

et le 2

rayon.