m a r c a d a b o l l o d i E u r o 1 6 , 0 0 ( * * )
A l l e g a t o A l
D O M A N D A D I I N C L U S I O N E N E L L A G R A D U A T O R I A 2 0 1 8 D I M E D I C I D I M E D I C I N A G E N E R A L E P E R L ' A M B U L A T O R I O D I G E S T I O N E I N T E G R A T A
D E L D I S T R E T T O S A N I T A R I O D I
A l C o m m i s s a r i o d e l l ' A S F d i T r a p a n i p e r i l t r a m i t e d e l l ' U O C D i r e z i o n e A m m i n i s t r a t i v a d e l l e Attività T e r r i t o r i a l i
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a C o d . R e g . l e n a t o / a a i l C o d i c e f i s c a l e
r e s i d e n t e a C A P V i a t e l . c e l l . e - m a i l P . E . C . ( o b b l i g a t o r i a ) _
1 A m b u l a t o r i o d i m e d i c i n a g e n e r a l e n e l l ' a m b i t o t e r r i t o r i a l e d i
i n d i r i z z o n . C A P T e l e f o n o
d i s t a n z a c h i l o m e t r i c a s e d e A G I
2 A m b u l a t o r i o d i m e d i c i n a g e n e r a l e n e l l ' a m b i t o t e r r i t o r i a l e d i
i n d i r i z z o n . C A P T e l e f o n o
d i s t a n z a c h i l o m e t r i c a s e d e A G I
M e d i c i n a i n a s s o c i a z i o n e S I N O ( b a r r a r e l a c a s e l l a i n t e r e s s a t a )
P r e s a v i s i o n e d e l b a n d o p u b b l i c a t o i l
C H I E D E
d i e s s e r e i n c l u s o n e l l a g r a d u a t o r i a d e i M e d i c i d i m e d i c i n a g e n e r a l e c h e i n t e n d o n o p r e s t a r e l a p r o p r i a
attività n e i r A m b u l a t o r i o d i G e s t i o n e I n t e g r a t a p r e s s o i l D i s t r e t t o S a n i t a r i o d i s e d e . A t a l f i n e a c c l u d e a l l a p r e s e n t e l a s e g u e n t e d o c u m e n t a z i o n e :
• D i c h i a r a z i o n e s o s t i t u t i v a d i c e r t i f i c a z i o n e ( a l l e g a t o A l ) , a c c o m p a g n a t a d a l l a f o t o c o p i a d i u n d o c u m e n t o d i identità i n c o r s o d i validità d e l s o t t o s c r i t t o r e ;
C h i e d e c h e o g n i c o m u n i c a z i o n e v e n g a t r a s m e s s a p r e s s o i l d o m i c i l i o i n f o r m a t i c o ( o b b l i g a t o r i o ) s o t t o i n d i c a t o : ( P E C )
L u o g o e d a t a F i r m a p e r e s t e s o
(**) L ' i m p o s t a d i b o l l o d i E u r o 1 6 , 0 0 ( L e g g e 2 4 / 0 6 / 2 0 1 3 , n . 7 1 d i c o n v e r s i o n e d e l D L 2 6 / 0 4 / 2 0 1 3 , n . 4 3 ) . è d o v u t a s u l l a p r e s e n t e d o m a n d a c o m e d a r i s o l u z i o n e n 9 5 4 . - 1 9 6 0 8 - 2 0 1 0 d e l 1 8 . 2 . 2 0 1 0 , d e l l a D i r e z i o n e C e n t r a l e d e l l ' A g e n z i a d e l l e E n t r a t e d e l M i n i s t e r o d e l l e F i n a n z e a s e g u i t o d i i n t e r p e l l o d e l l a S I S A C d e l 2 6 / 1 0 / 2 0 0 9 .
A l l e g a t o A
A l l e g a t o A 2
D i c h i a r a z i o n e s o s t i t u t i v a d i c e r t i f i c a z i o n e ( A r t . 4 6 D . P . R . 4 4 5 d e l 2 8 d i c e m b r e 2 0 0 0 )
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a C o d . R e g . l e
n a t o / a a i l C o d i c e f i s c a l e
r e s i d e n t e a C A P V i a
t e l . c e l l . e - m a i l
P . E . C . ( o b b l i g a t o r i a )
c o n s a p e v o l e d e l l e s a n z i o n i p e n a l i , n e l c a s o d i d i c h i a r a z i o n i n o n v e r i t i e r e , d i f o r m a z i o n e o u s o d i a t t i f a l s i , r i c h i a m a t e d a i r a r t . 7 6 d e l D . P . R . 4 4 5 d e l 2 8 d i c e m b r e 2 0 0 0
D I C H I A R A
d i e s s e r e c o n v e n z i o n a t o / a c o n i l S S N p e r l ' a s s i s t e n z a p r i m a r i a d i m e d i c i n a g e n e r a l e d a l :
D i c h i a r o d i e s s e r e i n f o r m a t o , a i s e n s i e p e r g l i e f f e t t i d e l D . L . v o 3 0 / 0 6 / 2 0 0 3 n . 1 9 6 ( c o d i c e p r i v a c y ) , c h e i d a t i p e r s o n a l i r a c c o l t i s a r a n n o t r a t t a t i , a n c h e c o n s t r u m e n t i i n f o r m a t i c i , e s c l u s i v a m e n t e n e l l ' a m b i t o d e l p r o c e d i m e n t o p e r i l q u a l e l a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e v i e n e r e s a .
g i o r n o . m e s e a n n o
L u o g o e d a t a F i r m a p e r e s t e s o
L a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e n o n n e c e s s i t a d e l l ' a u t e n t i c a z i o n e d e l l a f i r m a e s o s t i t u i s c e a t u t t i g l i e f f e t t i l e n o r m a l i c e r t i f i c a z i o n i r i c h i e s t e o d e s t i n a t e a d u n a p u b b l i c a a m m i n i s t r a z i o n e nonché a i g e s t o r i d i p u b b l i c i s e r v i z i e a i p r i v a t i c h e v i c o n s e n t o n o .
A l l e g a t o A
A l l e g a t o A 3 n o m i n a t i v o n u m e r o t e s s e r a s a n i t a r i a
o p p u r e c o d i c e fìscale d i a g n o s i
1 2
4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0
