m a r c a d a b o l l o d i E u r o 1 6 , 0 0 ( * * )
R I C O L - M M G / P L S
A l C o m m i s s a r i o A S F T R A P A N I
p e r i l t r a m i t e d e l l ' U O C D i r e z i o n e A m m i n i s t r a t i v a d e l l e Attività T e r r i t o r i a l i
D O M A N D A D I I N D E N N I T À P E R
C O L L A B O R A T O R E D I S T U D I O M E D I C O / C O L L A B O R A T O R E I N F E R M I E R I S T I C O
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a c o d . r e g . n a t o / a a i l
m e d i c o c o n v e n z i o n a t o p e r l ' a m b i t o t e r r i t o r i a l e D i s t r e t t o S a n i t a r i o d i
c e l l . e - m a i l P E C
D I C H I A R A
a ) D i u t i l i z z a r e p e r s o n a l e c o l l a b o r a t o r e d a l p e r u n p e r i o d o c o m p l e s s i v o d i a n n i e m e s i ;
b ) D i e s s e r e c o n v e n z i o n a t o c o m e M M G / P L S d a l ; C H I E D E
• P L S A i s e n s i d e l l ' a r t . 5 8 d e l l ' A . C . N . 2 0 0 9
• M M G A i s e n s i d e l l ' a r t . 5 9 d e l l ' A . C . N . 2 0 0 9
L A C O R R E S P O N S I O N E D E L L ' I N D E N N I T À D I :
• C O L L A B O R A T O R E S T U D I O M E D I C O . D C O L L A B O R A T O R E I N F E R M I E R I S T I C O . A c c l u d e :
1 ) c o p i a f o t o s t a t i c a d i u n d o c u m e n t o d i identità d e l d i c h i a r a n t e i n c o r s o d i validità;
2 ) d o c u m e n t a z i o n e ( a t t e s t a z i o n e r i l a s c i a t a d a l c o m m e r c i a l i s t a o c o n s u l e n t e d e l l a v o r o ) a t t e s t a n t e i l p e r i o d o d i anzianità c o m p l e s s i v a d i a s s u n z i o n e d e l d i p e n d e n t e i n a r g o m e n t o .
C o n s a p e v o l e , secondo q u a n t o p r e s c r i t t o d a l l ' a r t . 7 6 , c o m m a 1 , d e l D P R n . 4 4 5 / 2 0 0 0 d e l l e responsabilità p e n a l e c u i può a n d a r e i n c o n t r o i n caso d i d i c h i a r a z i o n i m e n d a c i , falsità n e g l i a t t i ed uso d i a t t i f a l s i , rende e s o t t o s c r i v e la presente D I C H I A R A Z I O N E :
D a t a T i m b r o e F i r m a
( a l l e g a r e c o p i a d e l d o c u m e n t o d'identità)
(*•) L / i m p o s l a d i b o l l o d i F u r o 1 6 . 0 0 ( L e g g e 2 4 / 0 6 / 2 0 1 3 , n . 7 1 d i c o n v e r s i o n e d e l 1 ) L 2 6 / 0 4 / 2 0 1 3 , n . 43).è d o v u t a s u l l a p r e s e n t e d o m a n d a c o m e d a r i s o l u z i o n e n . 9.54 - 1 9 6 0 8 - 2 0 1 0 d e l 1 8 , 2 . 2 0 1 0 , d e l l a D i r e z i o n e C e n t r a l e d e l l ' A g e n z i a d e l l e F n t r a t e d e l M i n i s t e r o d e l l e F i n a n z e a s e g u i t o d i i n t e r p e l l o d e l l a S I S A C d e l 2 6 / 1 0 / 2 0 0 9 .
M M G / P L S
M O D E L L O D I A T T E S T A Z I O N E
D E L C O M M E R C I A L I S T A / C O N S U L E N T E D E L L A V O R O
I l s o t t o s c r i t t o D o t t . c o m m e r c i a l i s t a / C o n s u l e n t e d e l l a v o r o :
i s c r i t t o p r e s s o d i a l n°
C o d i c e f i s c a l e P . I V A c o n s t u d i o i n v i a
D I C H I A R A C h e d a g l i a t t i i n s u o p o s s e s s o , i l p r o p r i o a s s i s t i t o D o t t .
M M G / P L S , c o n s t u d i o i n v i a C o d i c e f i s c a l e C o d i c e R e g i o n a l e
h a a v u t o a l l e p r o p r i e d i p e n d e n z e i s e g u e n t i l a v o r a t o r i :
1 ) S i g / r a : n a t o / a a i l . C o d i c e f i s c a l e d a l a l (ì )
c o n c o n t r a t t o P a r t - T i m e / T e m p o P i e n o d i o r e s e t t i m a n a l i C C N L a p p l i c a t o : S t u d i p r o f e s s i o n a l i l i v e l l o .
2 ) S i g / r a : n a t o / a a i l C o d i c e f i s c a l e d a l a l (ì)
c o n c o n t r a t t o P a r t - T i m e / T e m p o P i e n o d i o r e s e t t i m a n a l i C C N L a p p l i c a t o : S t u d i p r o f e s s i o n a l i l i v e l l o .
3 ) S i g / r a : n a t o / a a i l C o d i c e f i s c a l e d a l a l (1 )
c o n c o n t r a t t o P a r t - T i m e / T e m p o P i e n o d i o r e s e t t i m a n a l i C C N L a p p l i c a t o : S t u d i p r o f e s s i o n a l i l i v e l l o .
4 ) S i g / r a : n a t o / a a i l C o d i c e f i s c a l e d a l a l ( 1 )
c o n c o n t r a t t o P a r t - T i m e / T e m p o P i e n o d i o r e s e t t i m a n a l i C C N L a p p l i c a t o : S t u d i p r o f e s s i o n a l i l i v e l l o .
L u o g o D a t a T i m b r o e F i r m a
( 1 ) Riportare la d i c i t u r a "a t u t t ' o g g i " nel caso in c u i r i s u l t a s s e a n c o r a in s e r v i z i o alla data di p r e s e n t a z i o n e della presente istanza
U f f i c i o A P M M G A l c a m o - D o t t s s a A n n a m a r i a S C A L A / D o t t . D o m e n i c o S a v i o M A R C H E S E r e v . O l D E L 2 5 / 1 1 / 1 6
