COMUNE di
CASTELFRANCO DI SOTTO
Provincia di Pisa
SETTORE 2 SERVIZI AL CITTADINO
SERVIZIO BIBLIOTECA COMUNALE E ARCHIVIO STORICO
DELEGA ALL’USO DELLA TESSERA UTENTE PER IL PRESTITO DOCUMENTI Il Sottoscritto ___________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ________________________________________ Prov. (_____) il __________
residente a _____________________________________ Prov. (_____) in Via ______________________________________, n° _______
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
di delegare :
in via temporanea per il periodo_________________________________________
in via permanente
Il/La Sig./ra ________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a ____________________________________ Prov. (______) il ______________
residente a ______________________________________ Prov. (________) in Via __________________________________, n° ________
Ad effettuare in sua vece operazioni di prestito di documenti appartenenti alla Biblioteca Comunale
_____________________________ _________________________
(luogo) (data)
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Firma del delegante Firma del delegato Allega la fotocopia del documento d’identità del delegante
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INFORMAZIONI SULL’USO DEI DATI PERSONALI
(Artt.7 e 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” )
(spazio riservato all’UFF.PROTOCOLLO)
SPILLA QUI CON UN'UNICA SPILLA
Il Comune di Castelfranco di sotto informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione, saranno trattati manualmente o con strumenti informatici, nel rispetto della massima riservatezza, esclusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto. Il dichiarante può rivolgersi in qualsiasi momento al Comune di Castelfranco di sotto per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, rettificare ed integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (art.7 del Codice).
