Comune di Montemurlo Provincia di Prato
Allegato B
Domanda per “buoni spesa” ai sensi del D.L. n. 154/2020 (cosiddetto “Decreto Ristori Ter”) e del D.L. n. 73/2021 (cosiddetto “Decreto Sostegni Bis”)
Da trasmettere entro le ore 13 del 20/12/2021
Ufficio Protocollo - Comune di Montemurlo Via Montalese, 472/474
e-mail: protocollo@comune.montemurlo.po.it pec: comune.montemurlo@postacert.toscana.it
Il/La sottoscritt_ Cognome _____________________Nome ____________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Nat_ a _________________________ il __________________
Residente a _________________________ via_____________________________n. ____
email _____________________@__________ cell ____________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
Facente parte del nucleo familiare composto da:
1) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
2) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
3) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
4) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
5) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
6) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
7) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
19________________________________________________________
8) Cognome ___________________________Nome__________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________
Attività lavorativa
precedente_________________________________________________________
Situazione attuale a seguito dell’emergenza da COVID-
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consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste ai sensi del DPR 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità,
CHIEDE
di partecipare alla assegnazione dei “buoni spesa” ai sensi del Decreto Ristori Ter e del Decreto Sostegni Bis per se stesso e per il proprio nucleo familiare, come sopra indicato.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED AUTOCERTIFICA
- la condizione di disagio del proprio nucleo familiare, conseguente all’attuale emergenza, in considerazione di uno o più dei seguenti elementi (barrare le caselle che interessano):
[ ] aver perso il posto di lavoro/mancato rinnovo contratti a termine;
[ ] consistente riduzione dell’orario di lavoro (almeno il 30%);
[ ] cassa integrazione o altre misure similari, per almeno tre mensilità;
[ ] chiusura o sospensione dell’attività commerciale, artigianale, libero professionale a motivo delle misure restrittive per il contenimento dei contagi (a titolo esemplificativo: lavoratori autonomi, artigiani, titolari di attività commerciali di vendita al dettaglio in sede fissa o ambulante, pubblici esercizi);
[ ] aver attivato servizi a pagamento per assistenza domiciliare di persone fragili causa chiusura centri diurni o progetti personalizzati a domicilio (es. assistenti familiari).
- A tal fine dichiara:
[ ] di avere un patrimonio mobiliare del nucleo al 30/09/2021 (allegare saldi dei conti correnti intestati al 30.09.2021) compreso tra euro 5.000,01 e 10.000,00;
oppure
[ ] di avere un patrimonio mobiliare del nucleo al 30/09/2021 (allegare saldi dei conti correnti intestati al 30.09.2021) compreso tra euro 0 e 5.000,00;
oppure
[ ] di avere un patrimonio mobiliare del nucleo con saldo al 30/09/2021 compreso tra euro 5.000,01 e 10.000,00 e che nessun componente ha un conto corrente intestato;
oppure
[ ] di avere un patrimonio mobiliare del nucleo con saldo al 30/09/2021 compreso tra euro 0 e 5.000,00 e che nessun componente ha un conto corrente intestato.
E’ OBBLIGATORIO BARRARE UNA DELLE 4 OPZIONI PRECEDENTI
[ ] numero componenti del nucleo:______di cui minori:_________
[ ] presenza nel nucleo familiare di portatori di disabilità certificata (barrare solo se interessa)
[ ] di avere un isee, corrente o ordinario, in corso di validità inferiore a euro 12.000,00 e pari a euro: _________________________
[ ] di non avere autoveicoli oppure di avere soltanto autoveicoli di cilindrata inferiore a 1.600 cc o a 100 kw (barrare solo se interessa)
[ ] di non avere motoveicoli oppure di avere soltanto un motoveicolo di cilindrata inferiore a 400 cc (barrare solo se interessa)
[ ] che nessuno del nucleo familiare fruisce di forme di sostegno pubblico ovvero
[ ] che i componenti del nucleo familiare fruiscono delle seguenti forme di sostegno pubblico (RDC, REM, CIG, NASPI):
Descrivere:
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SI ALLEGA ALLA DOMANDA:
- documento d'identità valido del richiedente;
- permesso di soggiorno valido (per cittadini extracomunitari) del richiedente;
- SALDO conto corrente dei componenti maggiorenni del nucleo familiare al 30/09/2021;
- certificato di disabilità (per coloro che lo dichiarano).
ISTRUZIONI:
La domanda deve essere presentata in uno dei seguenti modi:
- tramite e-mail all'indirizzo protocollo@comune.montemurlo.po.it, oppure, tramite pec all’indirizzo comune.montemurlo@postacert.toscana.it, indicando nell'oggetto "buoni spesa + nome e cognome";
- tramite raccomandata a/r indirizzata a Ufficio Protocollo – Comune di Montemurlo – Via Montalese 472/474 ( non fa fede il timbro postale: la domanda deve pervenire entro la data e l’ora di scadenza del presente bando, ovvero entro le ore 13 del 20/12/2021);
- personalmente all’Ufficio Protocollo del Comune ubicato in Via Montalese 472/474 dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 13 (Solo ed esclusivamente in caso di impossibilità all’utilizzo della forma telematica o della raccomandata a/r);
- solo in caso di effettiva necessità, è possibile prendere un appuntamento, chiamando i numeri 0574 / 558556-524-571 in orario d’ufficio, e presentarsi presso il Servizio Politiche Sociali e Intercultura o presso lo Sportello al Cittadino, per ricevere supporto nella compilazione della domanda.
La domanda inviata telematicamente può essere presentata anche tramite sottoscrizione digitale del modulo, nel qual caso non è necessario l'invio del documento di identità.
Il/La sottoscritt_ dichiara di aver letto l’AVVISO PUBBLICO PER L'EROGAZIONE DEI BUONI SPESA ai sensi del Decreto Ristori Ter e del Decreto Sostegni Bis e di essere stat_ informat_ che saranno effettuati controlli a norma di legge. Si autorizza l’Ente ad acquisire la dichiarazione ISEE tramite la banca dati online INPS.
Il/La sottoscritt_ dichiara, ai sensi del Nuovo Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali (2016/679) e del Decreto 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali sopra forniti per procedure strettamente legate alla gestione del servizio.
Data e firma
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