Lezione 1 Igiene: concetti generali

Lezione 1

Igiene: concetti generali

Pierpaolo Cavallo

Igiene

• La disciplina prende il nome dalla parola greca • υγιεια (hy-ghi-eia)

• che significa “buona salute”, per traslato υγιεινε τεχηνε

(hyghieine teknè) ovvero “arte (medica) che giova alla salute”. • Il termine viene usato anche in collegamento con specifici

argomenti: “igiene del lavoro”, “igiene dell’ambiente”, “igiene mentale” etc.

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Definizione

• Disciplina medica che studia i mezzi utili a conservare la salute fisica e mentale dell’individuo e della collettività (Diz.

Garzanti). Essa mira a:

• indurre condizioni di benessere, proteggendo dalle malattie e/o potenziando le difese;

• prevenire o correggere il rischio che proviene dai vari fattori.

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Medicina Clinica

• Le discipline cliniche sono quelle rivolte al singolo:

• area MEDICA – medicina interna, ematologia, infettivologia, etc.

• area CHIRURGICA – chirurgia generale, vascolare, pediatrica, etc.

• area DEI SERVIZI – patologia clinica, genetica, radiologia

Differenze tra Igiene e Clinica

OGGETTO Il soggetto malato Il soggetto sano (o

presunto tale)

AMBITO Il singolo soggetto Sia il singolo che il

gruppo, fino all’intera comunità TIPO DI INTERVENTI Sulla persona Sulla persona e

sull’ambiente (fisico, chimico, biologico, sociale)

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Articolazione dell’Igiene

L’Igiene si articola in tre grandi aree, una di ricerca, una di applicazione ed una di organizzazione.

(da Meloni-Pelissero, “Igiene”)

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Epidemiologia

• “Scienza che si occupa dello studio dei fattori che determinano e influenzano la frequenza e la distribuzione delle malattie, dei traumi e degli altri eventi sanitari, con le loro cause, in una popolazione umana definita, allo scopo di definire i programmi di prevenzione e controllo dello sviluppo e della diffusione delle malattie”

(Biblioteca Nazionale, 2013)

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Promozione e prevenzione

• Promozione della salute: "il processo che consente alle

persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla“ (Dichiarazione di Ottawa, 1986).

• Prevenzione: l’azione, tecnica o normativa, che mira a

eliminare o ridurre gli effetti di fattori di rischio o di malattie sia sul singolo che sulla collettività.

Programmazione e management

• Programmazione sanitaria: organizzazione dell’attività sanitaria secondo un programma. Si applica a tutti i livelli, dall’intero sistema sanitario nazionale fino alla singola struttura periferica. • Management sanitario: disciplina della direzione aziendale

della organizzazioni sanitarie (ASL, ospedali, ambulatori etc.)

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Salute

E’ un concetto che ha subito una serie di

modificazioni nel tempo. (da Meloni-Pelissero, “Igiene”)

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I tre ambiti concettuali

• Assenza di malattia: legata alla povertà di strumenti diagnostici e terapeutici (vedo la malattia conclamata e spesso non ho cure);

• Salute come benessere fisico: posso curare, quindi posso ripristinare una condizione di salute fisica;

• Salute come benessere complessivo: definizione OMS del 1948, tuttora valida.

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Definizione OMS

• Definizione del 1948, revisionata nel 1978 alla Conferenza di Alma Ata, aggiungendo la fondamentalità del diritto.

• per informazioni, il sito della OMS (WHO) è http://www.who.int/en/

Preambolo della Costituzione WHO

Determinanti della salute

• Alla luce della maggiore ampiezza e complessità del nuovo concetto, la salute appare come il risultato di una numerosa serie di fattori.

• Essi, in quanto DETERMINANO, quale più quale meno, la salute, che ne deriva quale risultato complessivo delle loro interazioni, sono stati chiamati determinanti della salute.

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Sono quasi tutti MODIFICABILI … e il lifestyle conta tanto!!! 15

Interazioni fra i determinanti

Lo stile di vita

• E’ il «modo di essere» che si esprime con i comportamenti quotidiani di vita, che influenzano la salute.

• Dipende dalla cultura e dalle scelte personali, e può implicare vari fattori di rischio specifici per patologie varie.

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da Barbuti – Fara – Giammanco, «Igiene»

VARIABILI FATTORI POSITIVI CONNESSI Personali

Aspetti fisici Buono stato nutrizionale Sufficiente protezione immunitaria Benessere fisico soggettivo

Aspetti psichici Identità affermata Stabilità emotiva

Situazione affettiva soddisfacente

Aspetti culturali Adeguata educazione sanitaria

Comportamentali

Abitudini di vita Abitudini personali corrette Sonno e svago sufficienti

Lavoro Lavoro appagante, stimolante e non stressante

Ambientali

Ambiente fisico Buona qualità delle matrici ambientali (aria, acqua suolo) Adeguato smaltimento dei rifiuti

Ambiente biologico Qualità ed adeguata disponibilità di alimenti Protezione microbiologica

Ambiente sociale Buone condizioni igieniche delle abitazioni e delle città Disponibilità di lavoro non nocivo

Integrazione sociale e reazioni interpersonali stabili Servizi sanitari, scolastici e sociali adeguati

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Rischio

• “Eventualità di subire un danno connessa a circostanze più o meno prevedibili”.

• E’ UNA PROBABILITA’ Il pericolo è diverso dal rischio

• “Circostanza o complesso di circostanze da cui può derivare un danno”.

• E’ UNA PROPRIETA’

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Rischio e opportunità

Il rischio, in termini generali, è associato ad un doppio significato: di rischio ma anche di opportunità.

Un evento incerto, infatti, può essere fonte non solo di esiti negativi, ma anche positivi, ovvero:

• downside risk = rischio di esito negativo • upside risk = rischio di esito positivo

Arma da fuoco

• PERICOLO: quando spara, il proiettile DI SICURO danneggia ogni cosa o persona che attinge (ferisce un essere vivente, perfora un oggetto, danneggia un macchinario, etc.).

• RISCHIO: se viene maneggiata in modo scorretto, es. portata senza sicura, E’ POSSIBILE che l’arma possa sparare anche se chi la maneggia non voleva che sparasse!

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Misurazione del rischio

• La più semplice modalità è misurare:

– la probabilità di un evento (P)

– il danno, o gravità, o magnitudo di un evento (D)

(magnitudo = ampiezza degli effetti positivi o negativi dell’evento, cioè: effetto positivo = beneficio; effetto negativo = danno)

• E poi applicare la formula

R = P x D

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Calcolo e «prioritarizzazione» Rischio:

• _{minimo = 1x1 = 1}

• _{massimo = 5x5 = 25}

Si interviene SUBITO sulle attività dove si evidenzia il rischio più alto (zona rossa), e poi sulle altre

1 2 3 4 5

Esempio 1

• contesto: reparto di degenza

• attività in esame: terapia al paziente ricoverato • rischio in esame: farmaco scaduto

• probabilità: 3 (documentata ma infrequente)

• gravità: 3 (danno medio e/o prolungamento degenza) • rischio: 3x3 =9 (area a rischio medio)

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Esempio 2

• contesto: reparto di degenza

• attività in esame: trasfusione al paziente ricoverato • rischio in esame: sangue non compatibile

• probabilità: 1 (remota, 1 su 10.000 o meno, ma NON ZERO) • gravità: 5 (decesso del paziente)

• rischio: 1x5 = 5 (area a rischio basso)

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Rischio per la salute

• Riferito al singolo soggetto: probabilità di subire un evento sfavorevole (disagio, malattia, morte) in un certo arco di tempo in rapporto a certe condizioni di vita e/o lavoro.

• Riferito al singolo evento: incidenza cumulativa di nuovi casi di una certa condizione (disagio, malattia, morte) in un certo

Categorie ed agenti di rischio

da Barbuti – Fara – Giammanco, «Igiene»

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Dal rischio alla malattia

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I fattori di malattia inducono una condizione di rischio nel sano: • se il fattore scompare, il rischio si azzera

• se permane, lo stato di rischio prosegue

• oltre una certa soglia, si passa alla condizione di malattia

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Es.: rischio cumulativo per cancro al polmone in base all’età in cui si smette di fumare

Fattori di rischio

Un agente può essere classificato quale «fattore di rischio» secondo quattro livelli:

• fattore associato • fattore di rischio • agente causale

• agente causale certo

Fattore associato

Vi è una associazione statisticamente significativa tra un fattore ed una condizione.

• Il fattore può essere lesivo, cioè riferito alla comparsa della malattia (il fumatore ha più probabilità di ammalarsi di vari tumori).

• Il fattore può anche essere protettivo (una dieta ricca di antiossidanti produce meno probabilità di ammalarsi di vari tumori).

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Fattore di rischio

Si può dire che un dato fattore è fattore di rischio di una malattia o condizione, se l’associazione statistica è COSTANTE.

• Se abbiamo assieme

– l’associazione statisticamente significativa tra fattore ed evento – la presenza del fattore DA PRIMA che si produca la condizione o

malattia

• allora possiamo parlare di fattore di rischio.

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Fattore causale

• Un fattore può essere indicato come causa di una condizione o malattia se:

– gli effetti di quel fattore sono biologicamente plausibili

– gli effetti sono riproducibili in diversi studi su differenti campioni – vi è forza di associazione, ovvero il rischio relativo è presente e

misurabile

– vi è una relazione dose-risposta, cioè se aumenta il fattore, aumenta anche la condizione/malattia.

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Rischio relativo

E’ il rapporto fra due rischi.

• ESEMPIO: morti da uso improprio di arma da fuoco

– città A = porto d’armi libero -> 50 morti ogni 100.000 abitanti – città B = porto d’armi limitato -> 10 morti ogni 100.000 abitanti

• CALCOLO: faccio il rapporto tra i due rapporti

Relazione

dose-risposta

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Repace, James. (2008). The Strange Case of Spanish Raymond.

Supreme Court of the State of New York, Index No. 123370/01

Fattore causale certo

SOLO se un fattore immesso/rimosso sperimentalmente produce/elimina la condizione/malattia, allora è certo.

• minore: ha un ruolo indiretto (es.: basso reddito, nutrizione scadente etc.)

• maggiore: ha un ruolo diretto, con differenti meccanismi

– necessario e sufficiente: silice = silicosi

– necessario ma non sufficiente: micobatteri = TBC – sufficiente ma non necessario: fumo = tumore.

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Fattori protettivi

Esistono anche fattori protettivi:

• biologici (HDL >50 mg/dl = protettivo)

• chimici (dieta ricca di beta caroteni = antiossidanti, protettivi) • ambientali (abitazione in area salubre = protettivo)

• culturali (alto livello di istruzione = protettivo) • etc.

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Cause

Riepilogando, possiamo considerare due grandi tipi di cause delle malattie:

• Causa sufficiente: da sola basta a produrre una malattia (es.: trisomia 21, HCV etc.).

• Causa necessaria: «ci deve stare», se no la malattia non si produce, ma da sola non è sufficiente (es.: fumo,

Storia naturale delle malattie

• È la successione degli eventi che precedono la comparsa di una malattia, ne caratterizzano la fase iniziale, il decorso ed infine l’evoluzione in assenza di qualsivoglia azione umana.

• La sua evoluzione può essere rapidissima o lentissima, con una lunga «zona di confine».

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Dal sito «www.quadernodiepidemiologia.it»

Malattie acute e croniche

• malattie acute: tra azione dei fattori e malattia passa poco tempo (es: influenza)

• malattie croniche: tra l’inizio dei fattori e la malattia passano anni o decenni (es.: diabete)

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Malattia acuta su base cronica

• Una malattia acuta può manifestarsi sulla base di una condizione cronica.

• Il fattore (o i fattori) agiscono per molto tempo costruendo un quadro di malattia cronica subclinica, che poi , se si verificano certe condizioni, “esplode” in forma acuta.

• La cardiopatia ischemica, legata alla formazione di placche nelle coronarie, è un modello molto esplicativo.

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Interazione genoma-ambiente

Le malattie si manifestano per interazione tra genoma e ambiente, secondo due grandi modelli:

• Monofattoriali Mendeliane: una mutazione in uno specifico gene è la causa diretta del fenotipo alterato, che è la malattia. Es.: fibrosi cistica, emofilia, emoglobinopatie.

• Multifattoriali: la malattia dipende dalle interazioni tra geni alterati (anche poco), fattori ambientali e comportamentali. Es.: diabete tipo 2, obesità, Alzheimer.

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Pleiotropismo e interazioni

• Pleiotropismo: uno stesso gene può influenzare, a livello fenotipico, più caratteristiche dell'individuo.

• Es.: sostituzione di A-308G nel promotore del gene del TNFα produce aumento di rischio per:

– linfoma non-Hodgkin – obesità

– asma

• Perché ci siano questi effetti multipli sul fenotipo, allora contano anche le interazioni.

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Network Medicine

L’insieme delle interazioni tra

• geni codificanti proteine (genomica)

• molecole di RNA funzionale (trascrittomica) • proteine, (proteomica)

• metaboliti (metabolomica)

rappresenta l’interattoma umano (HUMAN INTERACTOME), che è una rete, in cui ciascuna molecola è un nodo.

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Diseasoma

L’insieme dei disturbi e delle malattie di un dato organismo o di una data specie, osservato dal punto di vista dei legami (link), genetici o di altro genere, tra i singoli disturbi e/o malattie. E’ una RETE in cui vi sono:

• NODI = ogni malattia/disturbo/condizione

• LINK = ciò che lega due nodi: un gene, una proteina, un sintomo, etc.

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Rete sociale

E’ un gruppo di individui connessi tra loro da diversi legami sociali.

I legami sociali possono essere di tipo etnico, culturale, religioso, economico, politico, occupazionale, ed anche essere connessi ad interessi, aspirazioni, attività ludiche etc.

Es.: un circolo dopolavoristico; un gruppo teatrale; una associazione studentesca etc.

51 Interattoma Rete Sociale Diseasoma Interazioni molecolari Interazioni cliniche Interazioni sociali 51

Rete sociale e comportamenti

La rete sociale di ciascuno è una struttura relazionale, cioè una cosa che definisce il contesto in cui si muove quel certo

soggetto.

Essa, dunque, influenza e spiega – in tutto o in parte - il comportamento delle persone che la costituiscono.

Molti dei nostri comportamenti influenzano la nostra salute, immediata o a lungo termine.

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Health Behaviors

Sono le azioni che si attuano per ottimizzare il proprio stato di salute, connesse a:

• credenze cognitive, aspettative, motivazioni; • valori e percezioni;

• influenze della rete sociale personale;

• influenze della rete sociale in generale (mode, modelli, status symbol etc.).

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