Comune di Belfiore
Provincia di Verona
Servizio Edilizia Privata – Urbanistica – Ecologia
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITA’
E DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI
(art. 24 del D.P.R. n° 380/2001)
o TOTALE
o PARZIALE
o PARZIALE DI COMPLETAMENTO
IL SOTTOSCRITTO
Codice Fiscale _________________________________________________________________
Cognome _____________________________ Nome ____________________________________
nato a _________________________________________________ Prov.________ il ___________
residente a _____________________________________________ Prov. ______ CAP _________
in Via _______________________________________________________ Civ. _______________
Tel. ____________________ fax ______________________ cell. __________________________
Posta Elettronica Certificata ______________________________ @ ________________________
nella sua veste di legale Rappresentante della Società/ Persona Giuridica/Condominio Partita IVA ________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
Denominazione _______________________________________________________________
con Sede legale a ________________________ Prov. _______________ CAP _____________
in Via ____________________________________________________ Civ. _______________
Tel. __________________________ fax ______________________ cell. _________________
in qualità di :
o titolare, consistente in ________________________________________________________
o Contitolari insieme al soggetto firmatario della presente dichiarazione:
Codice Fiscale___________________________________________________________________
Cognome __________________________ Nome ________________________
Codice Fiscale___________________________________________________________________
Cognome __________________________ Nome ________________________
Codice Fiscale___________________________________________________________________
Cognome __________________________ Nome ________________________
comunica che in data _____________________ ha ultimato l’esecuzione dei lavori dell’immobile ubicato a Belfiore al seguente indirizzo:
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO TOPONOMASTICA
Belfiore, _____ _______________ Il funzionario incaricato_______________________________
Via ___________________________________________________________ n. Civico _________
Il titolare del titolo abilitativo ( firma)_________________________________________________
IL SOTTOSCRITTO DIRETTORE DEI LAVORI/ PROFESSIONISTA ABILITATO Nell’anno __________________ il giorno _____________ del mese di ______________________
Cognome ______________________________________ Nome ___________________________
Codice Fiscale _______________________________________
nato a _________________________________ Prov. _____________________ il _____________
residente a _____________________________ Prov. _____________________ CAP __________
in Via _________________________________ Civ. ___________ Tel. ______________________
con studio Professionale in _____________________________ Prov. _________ CAP __________
in Via ___________________________________________________________ Civ. ___________
Tel ________________________ Fax _______________________ cell. _____________________
Posta Elettronica Certificata __________________________________@ ____________________
iscritto all’Albo dei / degli _______________________ della Provincia di _________ __al n. _____
nella propria qualità di direttore dei lavori, esperiti i necessari accertamenti e sopralluoghi
sull’immobile sito in Belfiore, Via ________________________________________ Civ. _______
• consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate. ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 481) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all’istanza ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000;
• consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione , il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del DPR 445/2000;
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR 445/2000 DICHIARA
• che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a/ai seguente/i titolo/i edilizio/i :
o Permesso/i di Costruire n. _______________ Anno ________________
o DIA n. _____________________ Anno _________________ n. _________________
o SCIA n. ____________________ Anno _________________ n. _________________
il cui collaudo finale di cui all’art. 23, comma 7 , del DPR n. 380/2001 è allegato alla presente richiesta;
• che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant’altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al T.U.L.S.
• che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità;
• che le opere eseguite sono conformi a quanto previsto dagli art. 77 e 82 del DPR 380/01 ed ai sensi del DGRV n. 1428 del 6 settembre 2011;
IN MATERIA DI VALUTAZIONI IGIENICO-SANITARIE
• che le opere eseguite , gli spazi ricavati, gli impianti e quant’altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al T.U.L.S.;
• che l’immobile è/non soggetto alle prescrizioni del DM 18.09.2002 previste per strutture sanitarie;
IN MATERIA DI SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE
• che le opere eseguite sono conformi a quanto previsto dagli artt. 77 e 82 del DPR 380/01 ed ai sensi del DGRV n. 1428 del 6 settembre 2011;
• che l’unità immobiliare realizzata non è adibita / è adibita a locale pubblico o privato aperto al pubblico e si allega perizia giurata resa a sensi dell’art. 82 c.4.DPR 380/01 attestante il rispetto delle disposizioni legislative in materia di abbattimento delle barriere architettoniche;
IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI (VV.FF)
• che a sensi del DPR 01/08/2011 n. 151:
o non sono previste attività soggette ai controlli di prevenzione incendi di cui al D.P.R.
01/08/2011 n. 151 (allegato 1);
o sono previste attività soggette ai controlli di prevenzione incendi di cui al DPR 01/08/2011 n. 151 (allegato 1), indicate ai numeri __________di categoria
o A
o B
o C e, a tale scopo:
o è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di Verona n. _______ in data _________
o è stata presentata SCIA al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di Verona, come da ricevuta di avvenuta presentazione numero ___________
in data _________;
IN MATERIA DI OPERE STRUTTURALI
• che, a sensi degli articoli 25, comma 3, lett. a) , e 67, del DPR n.380/01:
o non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo ovvero non sono state modificate le strutture esistenti dell’edificio che restano adeguate alla destinazione d’uso autorizzata dai titoli abilitativi e richiesta;
o che il collaudo statico delle strutture è stato depositato presso l’Ufficio Tecnico Edilizia Privata al prot. _______________ in data _______________;
IN MATERIA DI MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE PER LAVORI IN QUOTA
che,ai sensi dell’art. 79 bis della L.R. 61/85 ed in applicazione alle note in indirizzo allegato A alla DGRV n. 97 del 31 gennaio 2012, le opere eseguite:
o non sono soggette,
o sono soggette agli obblighi della suddetta normativa ed allegata la seguente documentazione:
-dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica,
-certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati,
dichiarazione dell’impresa di rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto in progetto.
IN MATERIA DI IMPIANTISTICA
che allega le seguenti dichiarazioni di conformità complete degli allegati obbligatori (progetto o schema finale dell’impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, visura camerale di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali):
o n. __________ ai sensi del D.M. 37/2008;
o n. __________ ai sensi della L. 46/90;
o n. ________ dichiarazioni di rispondenza ai sensi del D.M. 37/2008 art. 7;
o n. ________ certificazioni di collaudo degli impianti;
relative agli impianti indicati nella successiva tabella
Tipologia impianto SI NO Tipologia impianto SI NO
Elettrico Radiotelevisivo
Fotovoltaico Antifurto
Riscaldamento Protezione scariche atmosferiche
Idrico Scale mobili
Gas Protezione antincendio
Climatizzazione Canne fumarie per combustibili solidi
che gli impianti evidenziati con il NO , non sono stati installati o sono stati realizzati impianti prima dell’entrata in vigore della L. 46/90 ( 13/03/1990), mai modificati dopo tale data e conformi alla normativa vigente in materia di adeguamento e sicurezza.
IN MATERIA DI MESSA IN ESERCIZIO DEGLI ASCENSORI E MONTACARICHI
• che ai sensi dell’art. 12 del D.P.R. 30.04.1999, n. 162:
o non si chiede
o si chiede l’assegnazione del numero di matricola, ed allega:
comunicazione nella quale viene indicato:
- la velocità , la portata,la corsa, il numero delle fermate e il tipo di azionamento;
- il nominativo o la ragione sociale dell’installatore dell’ascensore o del costruttore del monta carico o della piattaforma elevatrice;
- la ditta abilitata cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto;
- il soggetto incaricato ad effettuare le ispezioni periodiche dell’impianto, ai sensi dell’art. 13 comma 1;
- dichiarazione di conformità CE
IN MATERIA DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI che ai sensi dell’art. 28 della egge 09.01.1991, n. 19 le opere:
o non sono soggette
o sono soggette agli obblighi della suddetta normativa ed alla presentazione della dichiarazione di conformità delle opere ai sensi dell’art. 8 D.Lgs. 192/2005, come allegata alla presente istanza;
che ai sensi del D.L. 4 giugno 2013, n. 63, convertito nella legge n. 90/2013, le opere:
o non sono soggette
o sono soggette alla presentazione ed allega alla presente attestazione:
- attestato di qualificazione energetica, - attestato di prestazione energetica,
o sono soggette alla presentazione dell’aggiornamento dell’attestato di prestazione energetica,
IN MATERIA DI CATASTO
• che, ai sensi dell’art. 24, comma 5, lett. d), e dell’art. 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001 è stato presentato all’Agenzia del Territorio l’aggiornamento catastale conforme all’ultimo titolo abilitativo sopraindicato e si allega copia della ricevuta di accatastamento n.
_________ del___________ ; n. __________ del _________ e gli elaborati grafici,
• che la tipologia di intervento eseguita:
o non prevede
o prevede l’aggiornamento della mappa catastale, come risultante dall’allegato copia del file PREGEO, già presentata all’Agenzia del Territorio, per le nuove costruzioni e gli ampliamenti che hanno modificato il sedime e la dimensione della sagoma dell’edificio.
IN MATERIA DI TERRE E ROCCE DA SCAVO
• che ai sensi del D.Lgs.152/2006, D.M. 161/2012 e DGRV 179/2013
o l’intervento eseguito non è soggetto alla normativa in materia di terre e rocce da scavo;
o ha utilizzato il materiale anche parzialmente e necessita il deposito della dichiarazione che individui i processi industriali e/o i siti idonei nei quali il materiale è stato effettivamente utilizzato e , pertanto, allega il Modello 3 dell’allegato A alla D.G.R. n. 179 dell’ 11.02.2013;
o ha utilizzatoil materiale e rientra nell’applicazione del Decreto 10.08.2012, n. 161 ed ha ottenuto da parte del Coordinamento Ambiente l’approvazione del Piano di Utilizzo come da Autorizzazione pratica n._____________ del ____________
IN MATERIA DI CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE che a sensi dell’art. 16 DPR 380/01 l’intervento in oggetto:
o non è soggetto
o è soggetto al pagamento
-del costo di costruzione ed a tal fine dichiara che l’importo dovuto:
o è stato integralmente versato;
o è stato versato in soluzione rateizzata ed allega attestazione di versamento dell’ultima rata dovuta a saldo;
-degli oneri concessori ed a tal fine dichiara che l’importo dovuto:
o è stato integralmente versato;
o è in corso il pagamento rateizzato;
IN MATERIA DI SCARICHI ACQUE/FOGNATURE
• che l’edificio oggetto dell’intervento realizzato:
o è regolarmente allacciato alla rete fognaria ed allega autorizzazione/richiesta, secondo le specifiche tecniche dettate dall’Ente gestore Acque Veronesi;
o non sono presenti scarichi disperdenti in suolo/non sono presenti scarichi;
o altro...;
IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO
• che l’intervento realizzato, in conformità a quanto previsto dalla L. 447/1995 e dal regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose:
o non è stato/non è soggetto a valutazione di impatto acustico in quanto:
o non sono presenti
macchinari, impianti rumorosi o operazioni comunque rumorose;
sorgenti di rumore significative dovute ad operazioni di movimentazione o carico-scarico merci;
aumenti di flussi di traffico significativi;
rumorosità di tipo antropico
o attività rientrante nell’allegato B del DPR 227/2011
IN MATERIA DI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI
• che ai sensi dell’art. 35 del Regolamento per la disciplina delle attività rumorose,
o non è soggetto
o è soggetto alla presentazione e allega:
o asseverazione del rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici;
IN MATERIA DI INQUINAMENTO ATMOSFERICO
• che relativamente allo scarico di fumi in atmosfera per gli impianti produttivi di cui al D.
Lgs. 152/2006 l’attività:
o non produce
o produce emissioni di fumi in atmosfera ed è stata richiesta autorizzazione allo scarico alla Provincia di Verona in data __________ , protocollo n.
_____________,
CON RIFERIMENTO AD EVENTUALI PRESCRIZIONI O VINCOLI RELATIVI AL TITOLO EDILIZIO
si allega la seguente documentazione __________________________________________
_______________________________________________________________________
Visto il D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 e sucessive modifiche ed integrazioni;
Visto il T.U.L.S. , il Regolamento Comunale Edilizio e il Regolamento di Polizia Urbana, Ai sensi del Decreto Legge n. 69 del 21 giugno 2013, convertito nella legge n. 98 del 9 agosto 2013,
ATTESTA L’AGIBILITA’
dell’immobile oggetto delle opere di cui ai titoli autorizzativi citati in premessa , cui è stato assegnato il seguente indirizzo:
Nome Via/Piazza ___________________________________ n. civico _____________
e per le unità identificate al Nuovo Catasto Edilizio Urbano del Comune censuario di Belfiore (Vr) e contraddistinte nel seguente prospetto:
N. Unità Destinazione Piano Foglio Mappale Sub
Belfiore, lì ___________ IL DIRETTORE DEI LAVORI _____________________
Quale parte integrante si allega la seguente documentazione
• Fotocopia documento d’identità del titolare firmatario.
• Fotocopia documento d’identità del Direttore dei Lavori.
• Relazione tecnica di asseverazione (art. 24, comma 1, del D.P.R. n° 380/2001).
• Certificato di collaudo statico o di regolare esecuzione delle opere strutturali (art. 67, comma 8/bis, del D.P.R.
n° 380/2001).
• Attestato di Prestazione Energetica.
• Ricevuta Versamento effettuato per il pagamento della seguente onerosità prevista:
- sanzione pari a Euro 154,00 ( prevista dall’art. 24, comma 3, del DPR 380/01, per attestato di agibilità tardivo, presentato oltre il termine di 15 giorni dall’ultimazione lavori, avvenuta a partire dal 30 giugno 2003).
