La malattia di Ménière: non solo labirinto: aggiornamenti diagnostici e terapeutici

Tavola rotonda

La malattia di Ménière: non solo labirinto:

aggiornamenti diagnostici e terapeutici

Moderatore: Federica Di Berardino

Francesco Comacchio, Giorgio Conte, Alfonso Scarpa, Elio Cunsolo

Malattia di Ménière: non solo….

1. Aggiornamento della definizione diagnostica di Ménière

Francesco Comacchio

Responsabile Centro Regionale Specializzato Regione Veneto

Diagnosi e Terapia della Vertigine UOC Otorinolaringoiatria Azienda Ospedale Università Padova

Quali esami possono essere utili in questo processo di refinement ?

Classificazione

Previously used terms: Menière’s syndrome, endolymphatic

hydrops (EH)

Classificazione

 Definita

 Two or more spontaneous episodes of

vertigo each lasting 20 minutes to 12 hours

 Audiometrically documented low-to

medium frequency sensorineural hearing loss in one ear, defining the affected ear on at least one occasion before, during or

after the episodes of vertigo.

 Fluctuating aural symptoms (hearing ,tinnitus or fullness) in the affected ear

 Not better accounted for by another

vestibular diagnosis

Classificazione

 Probabile

 Tutti i precedenti tranne il riscontro audiometrico.

 Abolite la certa (autoptica) e la

possibile.

Diagnosi differenziale

Vestibular Meniere Disease

Malattia di Ménière: aggiornamenti diagnostici

2. Il ruolo della neuroradiologia

Giorgio Conte

UOC di Neuroradiologia

Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Università degli studi di Milano

Qual è il contributo dello studio neuroradiologico ?

….Gli attuali metodi di imaging RM hanno da tempo superato la semplice

identificazione della malattia retrococleare.

Utilizzo di RMN a 3 Tesla nel workup diagnostico della MD al fine di correlare i risultati con la storia clinica e i test audio-vestibolari è consigliabile sempre?

a. IT di Gd, invasiva e off-label, possiamo dire che non è più raccomandata dal momento che esiste la metodica a 4 ore?

b. Il paradigma «se EH non sempre MD, ma se MD c’è sempre EH»

è corretto?

2018

Labirinto membranoso

Perilinfa Endolinfa

Dura madre Sacco endolinfatico

C. Sem. Sup.

C. Sem. Lat.

C. Sem. Post.

Utricolo

Sacculo

Scala vestibuli

Acquedotto cocleare Scala tympani

Dotto endolifatico

Dotto cocleare

TC flat-panel, MinIP 0.7 mm

Spazio subaracnoideo

Scala tympani

Sacculo

Utricolo

Perilinfa/CSF Endolinfa Dura madre

Seno durale

Dotto endolinfatico

Sacco endolinfatico

Acquedotto cocleare Acquedotto vestibolare

T1 Fat-Sat

3D-T2 3D-FLAIR

Segnali pre-contrasto

Sangue

Endolinfa

Perilinfa

Liquor

Sun W and Wang W. Journal of Otology 2015 Shi. Hearing Research 2017

Sangue

Endolinfa

Perilinfa

Liquor Sangue

Perilinfa

Liquor

tempo

Enhancement perilinfa

Picco a 4-5 ore da iniezione

Sangue-endolinfa

Barriera emato-labirintica

3D FLAIR (4h dopo mdc) 3D FLAIR

(10 min dopo mdc)

Segnali post-contrasto

T1 Fat-Sat

Dotto cocleare Sacculo

Utricolo

SV = scala vestibuli ST= scala tympani SM =scala media

Anatomia RM del dotto cocleare

SV

ST

SM

https://entokey.com

3D-T2 3D-FLAIR tardiva (4h)

Piano assiale Piano coronale

Piano para-sagittale

Anatomia RM del labirinto membranoso vestibolare

Canale semicircolare laterale Utricolo

Ampolla del canale semicircolare laterale Canale semicircolare superiore

Sacculo

Canale semicircolare post

Ampolla del canale semicircolare sup Ampolla del canale semicircolare inf

Conte G et al. Eur J Rad. 2019

Anatomia RM del labirinto membranoso vestibolare

Piano Laterale

Piano Interm

edio

Piano Med

iale

Canale semicircolare laterale Utricolo

Ampolla del canale semicircolare lat Canale semicircolare sup

Sacculo

Canale semicircolare post

Ampolla del canale semicircolare sup Ampolla del canale semicircolare inf

Anatomia RM del labirinto membranoso vestibolare

Conte G et al. Eur J Rad 2019

Sano

3D-FLAIR

In 22/22 normali il labirinto membranoso non occupa il 1/3 inferiore del vestibolo M. di Menière

3D-FLAIR

IDROPE CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA

Conte et al. AJNR 2019

Malattia di Ménière: non solo labirinto

3. Prospero 2021: non solo idrope nel labirinto ménièrico

Elio Cunsolo

Ospedale Maggiore di Bologna –Divisione Otorinolaringoiatrica, Clinica Otorinolaringoiatrica Policlinico Universitario di Modena, Centro Medico di Anzola nell’Emilia

Università di Modena e di Bologna

Perché si riscontra un’ idrope endolinfatica ?

visione sistemica

Malattia di Ménière: aggiornamenti terapeutici

2. Gli sviluppi della terapia intratimpanica

Alfonso Scarpa

UOC Otorinolaringoiatria Universitaria  San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona - Salerno

Università di Salerno

Quando e come eseguire la terapia con gentamicina ?

0.95mm

Area 2.84mm² 1.21mm

Zanetti D.

Terapia intratimpanica

 1948 - Fowler introduceva il concetto di “labirintectomia chimica”

usando iniezioni intramuscolari di streptomicina per il controllo delle vertigini

 1957 - Schuknecht introduceva il concetto di iniezione intratimpanica di gentamicina

 Ulteriori ricerche (McCabe BF. 1979) dimostravano alterazioni immunologiche nei pazienti menierici (elevati livelli di Ig circolanti;

risposte autoimmune al collagene di tipo II; anticorpi depositati nel sacco endolinfatico)

 1987 - Sakata fu il primo ad utilizzare gli steroidi per via intratimpanica nella m. di Ménière.

 Insieme ad Itoh (1991) riportarono i risultati in 61 pazienti. Nessuno

dei pazienti riportavi effetti collaterali

Farmacocinetica

Passaggio attraverso la membrana della

finestra rotonda

Base ed apice della coclea

• Gradiente di concentrazione, peso molecolare, carica elettrica, spessore membrana

(Yang J. 2008; Salt AN. 2011)

• Differenza di concentrazione di farmaco tra la base e l’apice della coclea fino a 1000 volte

• Oltre 10 volte dovuta a differente permeabilità della finestra rotonda (Mynatt R. 2006; Chandrasekhar SS.

2000)

Variabilità

interindividuale

Iniezione intratimpanica di gentamicina Razionale

Danneggiare o distruggere il labirinto malato per controllare gli episodi

vertiginosi con tossicità selettiva per le cellule ciliate di tipo II

Azione reversibile sui canali ionici calcio-dipendente

Azione irreversibile alterando la

membrana plasmatica

Lyford-Pike et al., 2007

Hirvonen et al., 2005

Quando praticarla

Malattia di Ménière intrattabile (terapia medica)

Stadio II – III (Shea)

Fase intercritica

Forma unilaterale

Orecchio controlaterale normoudibile

“fullness”

auricolare

crisi vertiginose:

numero e severità

percezione del

tinnitus

Risultati attesi

Metodotologia di somministrazione

 Multiple somministrazioni giornaliere

 Somministrazioni settimanali (in genere 1 a settimana per 4 settimane)

 La tecnica “low-dose” in cui vengono effettuate inizialmente 1 o 2 iniezioni e se ne ripete un’ altra in caso di ricorrenza della vertigine

 Rilascio continuo mediante microcatetere o tampone imbevuto di gentamicina lasciato sulla finestra rotonda

 La tecnica “titration” in cui vengono praticate somministrazioni

giornaliere o settimanali fino alla insorgenza o cambiamento dei

sintomi vestibolari, o un abbassamento della soglia uditiva.

Protocollo

Da 1 a 5 iniezioni di soluzione di 0,5 ml composta da 10 mg di gentamicina (80 mg/2 ml) e la restante bicarbonato di sodio soluzione con circa 10 ml (10 ml −10 mEq/ml)

Intervallo di 2 settimane tra le iniezioni, fino ad un massimo di 5 iniezioni fino a che non abbiamo avuto un periodo libero da attacchi vertiginosi di almeno 3 mesi.

48 pazienti afferenti alla Clinica ORL, Università degli Studi di Salerno (2015- 2017) 47.9% M 52.1% F

(range: 39–71 years, SD = 14.1) Adulti con MD

monolaterale ( 60% Sn, 40% Dx)

Trattati per un minimo di 6 mesi con terapia medica conservativa

(storia di attacchi vertiginosi in anamnesi da 8 a 15 anni)

PTA at 500, 1000, 2000 and 3000 Hz vHIT (LSC gain)

Attacchi vertiginosi classificati in classe A-F

DHI and THI

Outcome primario: Controllo delle vertigini (Classe A) con 5 o meno iniezioni intratimpaniche di gentamicina Outcomes secondari: Valutazione soggettiva delle vertigini, tinnitus, attraverso questionari autosomministrati; ototossicità ed altri effetti aversi

Durante il periodo di 6 mesi prima prima del trattamento vi era una media di 4.4

attacchi di vertigine al mese (range 2-7);

nei 6 mesi dopo terapia la media deggli attacchi vertiginosi si sono ridotti a 0.52; la differenza è risultata statisticamente

significativa (p < 0.0001; t = 13.91).

34 pazienti (70.8%) raggiungevano la Class A, 37 pazienti (77%) la Classe A + Classe B; 5 pazienti (10.4%) Classe C + Classe D e nessun paziente la Classe E ed F

87.5% aveva ≤1 episodio di vertigine in 3 mesi con 5 o meno iniezioni, il 45.2%

2

iniezioni ,il 31% 3 iniezioni

Risultati

La media del PTA prima del trattamento nell’orecchio affetto era

52.5 dB HL a 500Hz, 53.7dB HL a 1000Hz, 54.8dB HL a 2000Hz and

58.3 dB HL a 3000 Hz.

Dopo la terapia intratimpanica il PTA risultava essere 48.8dB HL a 500Hz,

49.8dB HL a 1000Hz, 51.4dB HL a 2000 Hz and 56.1 dB HL a 3000 Hz.

Nessuna differenza statisticamente significativa è stata trova prima e dopo terapia (p = 0.1573, t = 1.616).

Nel lato affetto il guadagno del VOR era 0.9750 +/−

0.2893 prima del trattamento e 0.6857 +/− 0.02742 dopo. La differenza era statisticamente significativa (p <

0.0001; t = 10.55). Nel lato sano il guadagno del VOR era

1.056 +/− 0.06119 prima del trattamento e 0.9948 +/− 0.03081 dopo il trattamento.

La media del punteggio DHI era 56.8 +/− 13.3 prima della terapia e diminuiva a 42.4 +/− 11.2 dopo. La media del punteggio THI prima del trattamento era 29.3 +/− 12.5 e diminuiva a 24.7

+/− 13.8 dopo. Per entrambi i questionari i risultati non erano comunque

statisticamente significati (p > 0.05)

Quindi..

 I nostri risultati mostrano una elevata efficacia e sicurezza nell’utilizzo di gentamicina intratimpanica a basso dosaggio (10 mg) somministrata in base alla sintomatologia del paziente

 Il nostro studio evidenzia un significativo controllo delle vertigini nei pazienti menierici con la preservazione o in taluni casi un miglioramento della soglia uditiva

 Nel lato affetto dopo terapia intratimpanica il vHIT ha evidenziato una riduzione del guadagno del VOR indice dell’azione ablativa sulle cellule ciliate di I tipo, senza la completa deafferentazione.

 Nessun effetto avverso è stato notato

Conclusioni

E’ nostra opinione riservare la gentamicina intratimpanica nelle seguenti condizioni:

- Terapia di II o III linea (altri trattamenti non efficaci)

- M. di Meniere unilaterale e con orecchio controlaterale normoudente - Pazienti con crisi frequenti e di intensità elevata

- Funzione labirintica normale controlateralmente (vHIT)

- Pazienti giovani adulti escludendo anziani con comorbidità associate

Interrompiamo il trattamento

-Quando il paziente ha un miglioramento delle crisi vertiginose ( < 1 crisi ogni 3 mesi) -Peggioramento dell’udito nell’orecchio trattato (>25 dB HL)

-Quando il VOR nell’orecchio trattato scende al di sotto di 0,2 (vHIT - csl)