Il sistema di protezione e cura delle persone non autosufficienti
Prospettive, risorse e gradualità degli interventi
a cura di Cristiano Gori
Progetto promosso dal
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali
Ottobre 2010
Il sistema di protezione e cura delle persone non autosufficienti.
Prospettive, risorse e gradualità degli interventi
a cura di Cristiano Gori
Progetto promosso dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali
S
OMMARIO1 Introduzione – di C. Gori ... 10
1.1. Gli obiettivi ... 10
1.2. La prima valutazione ex-ante di livello statale nelle politiche sociali... 13
1.3. Il percorso ... 16
1.1.1 La prima parte ... 16
1.1.2 La seconda parte ... 17
1.1.3 La terza parte ... 23
1.1.4 La quarte parte ... 25
1.4. Il gruppo di lavoro ... 26
1.5. I prodotti ... 28
1.6. Ringraziamenti ... 29
1.7. Riferimenti bibliografici ... 30
Prima parte: messaggi dall’esperienza 31
2 I nodi dell’Italia – di C. Chiatti e G. Lamura ... 32
2.1 La non autosufficienza: definizione e politiche pubbliche di sostegno ... 32
2.2 L’informazione e l’orientamento degli utenti: il Punto unico di accesso ai servizi ... 37
2.3 L’offerta dei servizi sociali e sanitari ... 39
2.3.1 L’assistenza domiciliare ... 39
2.3.2 Le prestazioni residenziali per anziani e disabili ... 41
2.3.3 Le prestazioni semiresidenziali per anziani e disabili ... 44
2.4 Gli strumenti di sostegno della domanda assistenziale ... 47
2.4.1 La qualificazione delle assistenti familiari ... 47
2.4.2 L’indennità di accompagnamento e le altre prestazioni di invalidità civile ... 49
2.4.3 La ripartizione della spesa tra utenti e servizi ... 51
2.4.4 L’Indicatore della situazione economica equivalente ... 53
2.5 Le politiche pubbliche di incentivo del risparmio privato con finalità di cura ... 56
2.6 Riferimenti bibliografici ... 60
3 Le precedenti riforme nazionali – d F. Bertoni e B. Riboldi ... 65
3.1 Introduzione ... 65
3.2 La Legge n.1044 del 1971 sugli asili nido ... 68
3.3 La Legge n. 18 del 1980 sull’indennità di accompagnamento ... 70
3.4 Legge Finanziaria n.67 del 1988 (art. 20) sulle RSA ... 72
3.5 La Legge n. 104 del 1992 sulla disabilità adulta... 75
3.6 La Legge n. 285 del 1997 sull’infanzia e l’adolescenza ... 77
3.7 La Legge n.162 del 1998 sulla disabilità adulta ... 80
3.8 Il Decreto Legislativo n.237 del 1998 sul reddito minimo di inserimento ... 82
3.9 La Legge n. 328 del 2000 sulla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali ... 85
3.10 Analisi trasversale delle diverse riforme nazionali ... 87
4 I meccanismi nazionali di finanziamento – di L. pelliccia ... 91
4.1 Parte I: LE POLITICHE NAZIONALI DI FINANZIAMENTO DEGLI INTERVENTI SOCIO- SANITARI E ASSISTENZIALI ... 91
4.1.1 Le risorse del fondo sanitario nazionale (parte corrente)... 91
4.1.2 Il Fondo Nazionale per le Politiche Sociali ... 98
4.1.3 Il Fondo Nazionale per la Non Autosufficienza ... 100
4.1.4 Il finanziamento dell’integrazione socio-sanitaria ... 102
4.1.5 La spesa delle regioni per l’assistenza domiciliare-residenziale-semiresidenziale: variabilità e necessità di intervento ... 105
4.1.6 Qualche considerazione d’insieme ... 111
4.2 Parte II: LE INIZIATIVE DELLE REGIONI ... 111
4.2.1 I criteri e le procedure generali di ripartizione del Fondo sanitario regionale tra le ASL 111 4.2.2 I fondi regionali per la non autosufficienza ... 114
4.3 Riferimenti bibliografici ... 121
5 Le esperienze internazionali: messaggi per l’Italia – di F. Bertoni e G. Riboldi ... 123
5.1 Introduzione ... 123
5.2 I contenuti delle riforme ... 124
5.2.1 1. Come si caratterizza l’Italia per lo sforzo pubblico complessivo? ... 124
5.2.2 Come si caratterizza l’Italia nell’erogazione delle prestazioni monetarie? ... 125
5.2.3 Come si caratterizza l’Italia nei servizi domiciliari? ... 127
5.2.4 Come si caratterizza l’Italia nei servizi residenziali? ... 128
5.2.5 Alloggi protetti e domotica. ... 129
5.3 Modalità e strumenti per la realizzazione delle riforme ... 130
5.3.1 Sono state realizzate riforme nazionali negli altri paesi ? ... 130
5.3.2 Quale è il ruolo delle politiche nazionali nei paesi federali/decentrati? ... 131
5.3.3 Come viene costruito il percorso attuativo? ... 132
5.3.4 Qual è il ruolo dell’assicurazione privata? ... 133
5.4 Riferimenti bibliografici ... 134
6 Le politiche regionali – di F. Bertoni e G. Riboldi ... 135
6.1 Introduzione ... 135
6.2 Alcune traiettorie di cambiamento ... 136
6.3 L’accesso ai servizi ... 137
6.4 Le modalità di valutazione del livello di non autosufficienza ... 139
6.5 Le caratteristiche della domanda ... 140
6.6 Le tipologie di servizi offerti ... 142
Seconda parte: scenari di servizi e interventi 147
7 La porta unica di accesso – di G. Devastato ... 148
7.1 Introduzione ... 148
7.2 Le maggiori criticità della situazione attuale ... 150
7.3 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni: ... 153
7.3.1 IPOTESI 1: MANTENIMENTO DELLO SITUAZIONE ATTUALE ... 154
7.3.2 IPOTESI 2: MODELLO RETICOLARE ... 155
7.3.3 IPOTESI 3: IL MODELLO SISTEMICO ... 162
7.3.4 IPOTESI 4: IL MODELLO STRUTTURAL-FUNZIONALE ... 170
7.4 Considerazioni conclusive ... 187
7.5 Riferimenti bibliografici ... 189
8 Lo sviluppo dell’offerta di servizi domiciliari – di G. Guerrini ... 191
8.1 Introduzione ... 191
8.2 Le maggiori criticità della situazione attuale ... 191
8.3 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni: l’ampliamento dell’offerta dei servizi domiciliari alle persone non autosufficienti ... 195
8.3.1 Mantenimento della situazione attuale ... 195
8.3.2 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari ... 198
8.3.3 Aumento dell’intensità degli interventi domiciliari a parità di persone assistite ... 202
8.3.4 Aumento globale dei servizi domiciliari (più utenti con una intensità media di intervento maggiore) ... 205
8.4 Il superamento delle differenze territoriali ... 208
8.4.1 Mantenimento della situazione attuale ... 209
8.4.2 Progressiva riduzione delle differenze territoriali, con finanziamento delle sole Regioni che non raggiungono l’indice minimo di copertura dei servizi domiciliari. ... 211
8.4.3 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari senza alcuna riduzione delle differenze territoriali ... 212
8.4.4 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari e contestuale progressiva riduzione delle differenze territoriali ... 214
8.4.5 Definizione di un indice programmatorio vincolante per tutte le Regioni ... 214
8.5 L’individuazione di criteri qualitativi nei servizi domiciliari alle persone non autosufficienti . 216 8.5.1 Nessun intervento da parte dello Stato in merito a criteri di qualità dei servizi domiciliari .. ... 217
8.5.2 Definizione di linee guida per lo sviluppo qualitativo dei servizi domiciliari. ... 219
8.5.3 Introduzione nei servizi domiciliari di criteri di qualità ... 220
8.6 Bibliografia. ... 225
8.7 Appendice ... 228
9 Lo sviluppo dell’offerta di servizi residenziali e semiresidenziali: il sistema di protezione e cura degli anziani non autosufficienti – di F. Pesaresi ed E. Brizioli ... 241
9.1 Le maggiori criticità della situazione attuale ... 241
9.2 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni ... 244
9.2.1 Il riequilibrio dell’offerta ... 254
9.3 I centri diurni ... 261
9.3.1 I centri diurni per anziani ... 262
9.3.2 I centri diurni per disabili ... 264
9.4 Le ipotesi di cambiamento. ... 266
9.5 Come tradurle in pratica ... 279
9.6 Sintesi conclusiva ... 279
9.7 Nota metodologica sulle previsioni di spesa ... 284
9.8 Bibliografia ... 286
10 La qualificazione delle assistenti familiari – di L. Beltramettii ... 289
10.1 Le maggiori criticità della situazione attuale ... 289
10.2 Presentazione delle principali ipotesi di cambiamento ... 291
10.2.1 Status quo ... 292
10.2.2 Estensione degli incentivi fiscali ... 292
10.2.3 Estensione dell’utilizzo del “buono lavoro” ... 297
10.2.4 Buoni servizio associati all’attività lavorativa dei prestatori di lavoro di cura informale 301 10.2.5 Potenziamento dell’indennità di accompagnamento per i casi più gravi con erogazione parziale sotto forma di buoni servizio ... 307
10.3 Sintesi conclusiva ... 311
10.4 Riferimenti bibliografici ... 314
Appendice: il modello di simulazione ... 315
11 Le prestazioni di invalidità civile – di G. Lamura e A. Principi ... 317
11.1 Le maggiori criticità ... 317
11.2 Le principali ipotesi di cambiamento ... 319
11.3 Il mantenimento dello status quo ... 322
11.3.1 Rimuovere le principali criticità del sistema vigente ... 329
11.3.2 Superare la discrezionalità valutativa che caratterizza l’attuale sistema ... 330
11.3.3 Riduzione delle principali iniquità verticali ed orizzontali esistenti ... 331
11.3.4 Percorso attuativo ... 333
11.3.5 Impatto di questa ipotesi di riforma ... 334
11.4 Trasformare l’indennità di accompagnamento in Prestazione Assistenziale di Base (PAB), anche in sostituzione del sistema di prestazioni economiche per l’invalidità civile vigente per l’età adulta 335 11.4.1 Applicazione della PAB alla sola popolazione anziana ... 336
11.4.2 Estensione del modello alla popolazione complessiva, in sostituzione del vigente sistema di prestazioni economiche per l’invalidità civile ... 338
11.4.3 Percorso attuativo ... 340
11.4.4 Impatto di questa ipotesi di riforma ... 340
11.5 Potenziare il sostegno ai soggetti più svantaggiati, mantenendo gli attuali livelli di spesa .. 341
11.5.1 Applicazione della PAB mantenendo invariata la spesa complessiva ... 342
11.5.2 Incrementare il sostegno ai più svantaggiati attraverso le risorse liberate grazie a più efficaci controlli ... 342
11.5.3 Impatto di questa ipotesi di riforma ... 343
11.6 Incentivare l’uso di servizi alla persona ... 344
11.6.1 Incremento dei benefici concessi a chi opta per la fruizione di servizi ... 345
11.6.2 Obbligo di ricorrere a soggetti accreditati se si assumono assistenti familiari private .. 345
11.6.3 Impatto di questa ipotesi di riforma ... 346
11.7 Osservazioni conclusive ... 346
11.8 Bibliografia ... 349
12 Ripartizione della spesa tra utenti e servizi – F. Pesaresi ... 352
12.1 Le maggiori criticità della situazione attuale ... 352
12.2 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni ... 356
12.2.1 Il profilo delle quattro ipotesi ... 360
12.2.2 Percorso attuativo ... 368
12.3 Sintesi conclusiva ... 368
12.4 Bibliografia ... 372
13 L’Isee – di S. Toso ... 375
13.1 Premessa ... 375
13.2 L’Isee: finalità e caratteristiche ... 377
13.3 Le criticità della situazione attuale: la definizione del nucleo familiare ... 378
13.4 Le criticità della situazione attuale: le modalità di calcolo dell’indicatore ... 382
13.4.1 Problemi di valutazione della componente reddituale ... 382
13.4.2 Problemi di valutazione della componente patrimoniale ... 384
13.5 Presentazione delle ipotesi di cambiamento ... 386
13.6 Valutazione delle ipotesi di cambiamento... 390
13.7 Sintesi conclusiva ... 397
13.8 Riferimenti bibliografici ... 400
14 Gli interventi per le persone con disabilità: un approfondimento – di P. Barbieri ... 401
14.1 Premessa ... 401
14.1.1 La vita indipendente delle persone con disabilità ... 401
14.1.2 Il cambio di paradigma ... 402
14.1.3 Equità di trattamento ... 404
14.2 L’analisi dei bisogni e i diritti universali ... 405
14.2.1 Intellettive medio lievi ... 408
14.2.2 Relazionali ... 411
14.2.3 Intellettive e motorie gravi ... 414
14.2.4 Motorie gravi ... 417
14.2.5 Motorie medio lievi ... 420
14.2.6 Motorie progressive ... 425
14.2.7 Sintesi delle tabelle ... 430
14.3 Gli scenari ... 430
14.3.1 Ipotesi 1 ... 432
14.3.2 Ipotesi 2 ... 435
14.3.3 Ipotesi 3 ... 437
14.3.4 Ipotesi 4 ... 439
14.4 Osservazioni conclusive ... 440
14.5 Bibliografia ... 441
15 Le assicurazioni integrative – di V. Rebba ... 443
15.1 Introduzione ... 443
15.2 Le criticità dell’assicurazione Long-term care ... 444
15.2.1 Criticità generali ... 444
15.2.2 Caratteri e criticità del mercato italiano ... 447
15.3 Principali scenari alternativi di sviluppo dell’assicurazione Ltc integrativa ... 462
15.3.1 Scenario base: il mantenimento dello status quo ... 463
15.3.2 Scenario 1: Incentivazione dell’assicurazione Ltc integrativa senza ridefinire l’intervento pubblico per Ltc ... 465
15.3.3 Scenario 2: Schema pubblico-privato a tre pilastri - Incentivazione assicurazione Ltc integrativa con riordino dell’intervento pubblico per Ltc a parità di bilancio ... 469
15.3.4 Scenario 3: Schema pubblico-privato a tre pilastri - Incentivazione assicurazione Ltc integrativa con riordino e potenziamento dell’intervento pubblico per Ltc ... 475
15.4 Conclusioni ... 482
15.5 Riferimenti bibliografici ... 484
Terza parte: scenari di federalismo 489
16 Il finanziamento dei livelli essenziali per la non autosufficienza nella prospettiva del federalismo fiscale della L.42/09 – di P. Bosi, M.C. Guerra e P. Silvestri ... 490
16.1 Introduzione ... 490
16.2 Il disegno del finanziamento dei Lep nella L.42/09 ... 491
16.2.1 I principi generali ... 491
16.2.2 Le principali problematiche attuative ... 493
16.2.3 Un modello di finanziamento “debole” ... 497
16.3 Alcuni problemi generali per la costruzione dei Lep ... 499
16.3.1 Il ruolo degli enti decentrati nella definizione dei Lep ... 499
16.3.2 La compartecipazione al costo dei Lep ... 502
16.3.3 La capacità produttiva degli enti decentrati ... 504
16.4 Modelli di definizione del fabbisogno e del costo standard, fabbisogni informativi e ruolo della spesa storica ... 505
16.4.1 Costi standard e approccio “ingegneristico” ... 506
16.4.2 L’approccio macroeconomico ... 508
16.4.3 Un approccio intermedio: macroperformance per macrofunzioni ... 510
16.4.4 Quale livello di disaggregazione della spesa? ... 512
16.5 Una proposta per ridurre il gap informativo e per una più appropriata ricostruzione della
spesa socio-sanitaria... 513
16.5.1 Caratteristiche e limiti dell’indagine Istat. ... 514
16.5.2 La proposta di un nuovo schema di analisi. ... 515
16.5.3 I primi risultati di una ricerca pilota in provincia di Modena. ... 517
16.6 In conclusione: alcune proposte operative ... 521
16.7 Riferimenti bibliografici ... 524
17 IL budget per la non autosufficienza e il calcolo dei fabbisogni standard delle Regioni - di V. Mapelli ... 526
17.1 Verso un Servizio Socio-Sanitario Nazionale? ... 527
17.2 Le prestazioni per la non-autosufficienza ... 528
17.3 I percorsi sanitari-assistenziali ... 529
17.4 Le attuali fonti e modalità di finanziamento dei servizi sanitari-assistenziali e socio- assistenziali ... 530
17.4.1 La componente sanitaria ... 530
17.4.2 La componente sociale ... 531
17.4.3 La componente familiare ... 532
17.5 La copertura dei rischi di non-autosufficienza e il budget nazionale ... 533
17.5.1 La definizione dei LEP e dei rischi coperti ... 533
17.5.2 La costituzione del budget virtuale per la non-autosufficienza ... 534
17.6 Il calcolo dei fabbisogni standard e la ripartizione del budget nazionale ... 535
17.6.1 Il calcolo del fabbisogno standard ... 535
17.6.2 Il metodo della quota capitaria ponderata (globale) ... 537
17.6.3 Il metodo analitico a costi (e quantità) standard ... 540
17.6.4 Il metodo di aggiustamento per il rischio o per l’intensità assistenziale ... 541
17.6.5 Il vincolo di destinazione delle risorse per la non-autosufficienza ... 544
17.7 Una proposta per il calcolo del fabbisogno standard regionale per la non-autosufficienza . 546 17.8 Il monitoraggio e controllo delle prestazioni e della spesa ... 548
17.9 Riferimenti Bibliografici ... 551
18 Sistema informativo e monitoraggio per la realizzazione dei livelli essenziali per la non autosufficienza – di E. Caruso ... 552
18.1 Introduzione ... 552
18.2 La definizione del fabbisogno e del costo standard: una questione controversa ... 553
18.3 Quale informazione è allo stato attuale disponibile per il policy maker? ... 561
18.4 La programmazione socio-sanitaria e la necessità di definire flussi informativi coerenti ... 573
18.5 Oltre il socio-sanitario, quali informazioni e quali risultati per quali LEA per i non autosufficienti? ... 582
18.6 Oltre la natura tecnica, quella politica: quale modello per monitorare i diritti esigibili ... 585
18.7 Conclusioni ... 588
18.8 Riferimenti bibliografici ... 592
19 Il ruolo di Regioni e Comuni: relazioni istituzionali verso il federalismo – di A. Banchero e C. Casari ... 595
19.1 Introduzione ... 595
19.2 Una prospettiva delle Regioni ... 595
19.2.1 I processi del decentramento amministrativo, i decreti di riordino del sistema sanitario, la legge 328/2000: i preliminari di una riforma costituzionale ... 595
19.2.2 Le Conferenze Stato-Regioni , Stato-Città e Unificata ... 598
19.2.3 Le Conferenze Stato –città e Unificata ... 600
19.2.4 Osservazioni sulla “governance” tra istituzioni ... 602
19.2.5 Le Modifiche costituzionali: La legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 " Modifiche al
Titolo V della parte seconda della Costituzione" ... 602
19.2.6 Il Federalismo fiscale: la legge 5 maggio 2009 , n. 42 “ Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione” ... 605
19.3 Una prospettiva dei Comuni ... 608
19.3.1 Premessa ... 608
19.3.2 L’integrazione socio-sanitaria ... 609
19.3.3 I livelli essenziali di assistenza socio-sanitaria ... 610
19.3.4 I livelli essenziali delle prestazioni sociali ... 611
19.3.5 I livelli essenziali della non autosufficienza ... 612
19.3.6 Verso quali meccanismi di integrazione socio-sanitaria ... 613
Quarta parte: scenari complessivi 615
20 Il futuro dell’assistenza continuativa in Italia: scenari a confronto – di C. Gori ... 616
20.1 Introduzione ... 616
20.2 Un sistema nazionale di assistenza continuativa? ... 617
20.3 Scenario “Grecia” (status quo) ... 620
20.4 Scenario “Italia anni ‘80” ... 622
20.5 Scenario “Stati Uniti” ... 626
20.6 Scenario “Italia 1997-2007” ... 630
20.7 Lo scenario “direzione Spagna” ... 636
20.8 Uno sguardo complessivo ... 645
20.9 Conclusioni ... 649
20.9.1 Come valutare questo progetto ... 650
20.10 Bibliografia ... 651
21 Stime di spesa a confronto – di M. Baldini ed E. Ciani ... 653
21.1 Status Quo (Scenario Grecia) ... 654
21.1.1 L'equità del sistema di prestazioni monetarie ... 654
21.1.2 La diversificazione dell'offerta di servizi ... 657
21.2 Scenario “Italia Anni ’80” ... 659
21.3 Scenario USA: sviluppo delle sole assicurazione integrative private ... 661
21.4 Scenario “Italia 1997-2007” ... 664
21.4.1 I possibili percorsi di sviluppo ... 664
21.4.2 Le caratteristiche dello scenario ... 666
21.5 Scenario “Spagna” ... 668
21.5.1 Il primo passo: la riforma a 3 anni ... 669
21.5.2 Il secondo passo: la riforma a 6 anni ... 673
21.6 Conclusioni ... 677
21.7 Appendice ... 678
21.8 Bibliografia ... 680
1 I
NTRODUZIONEdi Cristiano Gori
1.1. Gli obiettivi
Il presente progetto intende mettere a disposizione del Ministero del Welfare e del dibattito pubblico un insieme di dati, informazioni e analisi utili per affrontare la definizione delle politiche nazionali di protezione e cura delle persone non autosufficienti negli anni a venire1. Il prossimo futuro vedrà le scelte concernenti tali politiche intrecciarsi indissolubilmente con quelle riguardanti i livelli essenziali delle prestazioni sociali e così è anche – di conseguenza – nello svolgimento di questo lavoro. Si propone qui un bagaglio di conoscenze concrete, fondate su dati di realtà, e “orientate al fare”, cioè alla costruzione delle politiche.
L’obiettivo complessivo del progetto è:
• Confrontare le principali ipotesi per le politiche nazionali. Si esaminano le principali ipotesi riguardanti le politiche nazionali di assistenza continuativa alle persone non autosufficienti da realizzare nei prossimi anni. Le ipotesi sono analizzate singolarmente e poi poste in comparazione tra loro.
Questa finalità generale viene tradotta in specifici obiettivi di contenuto. Infatti, per ogni ipotesi considerata s’intende:
• Simulare le modificazioni dell’offerta. S’illustra in che modo l’opzione considerata cambierebbe le caratteristiche dell’assistenza erogata e il profilo dell’utenza.
• Stimare le conseguenze sul bilancio pubblico. Di ogni possibilità vengono calcolate gli effetti sul bilancio pubblico in termini di spesa.
• Immaginare il percorso attuativo. Di ogni ipotesi s’illustra come potrebbe articolarsi nel tempo, cioè il percorso di transizione per giungere alla sua completa realizzazione.
• Giudicarla da vari punti di vista. Infine, le opzioni sono giudicate secondo un insieme di differenti punti di vista (i vari criteri valutativi).
1 L’obiettivo è coerente con le finalità indicate nel bando di gara per lo svolgimento del progetto, pubblicato nel dicembre 2007. Il committente è la Direzione generale per l’inclusione e i diritti sociali e la responsabilità sociale delle imprese presso il Ministero del Welfare. Nel 2007 i Dicasteri che nella legislatura attuale hanno costituito il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali erano suddivisi in Lavoro, Sanità (da poco tornata autonoma) e Solidarietà Sociale; il bando per fu emesso da quest’ultimo Ministero.
Trasversale ai diversi contenuti è un obiettivo di metodo:
• Costruire conoscenze accessibili. Si presta particolare attenzione alla chiarezza delle analisi svolte e a renderle fruibili - nel modo più agevole possibile - da chiunque sia interessato.
La disamina delle ipotesi si basa sulla valorizzazione delle esperienze esistenti, mettendo al centro i dati e ciò è stato compiuto in passato. Innanzitutto, la costruzione degli scenari e lo sviluppo di ogni ragionamento sono fondati sull’evidenza empirica disponibile. Inoltre, prima di discutere le diverse ipotesi si esaminano le precedenti esperienze realizzate – regionali, nazionali ed estere – al fine di raccogliere indicazioni utili per il futuro.
Il presente lavoro intende contribuire alla diffusione delle prassi valutative nelle politiche di welfare. Si valutano qui non gli esiti di ciò che è stato realizzato (le valutazioni ex post) bensì le diverse azioni che si potrebbero compiere - simulandone l’attuazione così come i risultati - e mettendole a confronto tra loro. Il progetto costituisce, dunque, una valutazione ex ante delle principali ipotesi per le politiche nazionali rivolte alle persone non autosufficienti.
Abbiamo scelto le più accreditate opzioni oggi al centro del dibattito, non fermandoci a quelle da noi condivise bensì cercando di costruire il quadro complessivo delle ipotesi che ottengono maggior credito2. Il percorso di analisi compiuto ha inteso riflettere gli obiettivi indicati sopra. Abbiamo simulato come cambierebbero l’assistenza erogata e il profilo dell’utenza con l’introduzione di ogni ipotesi, per poi stimare quali sarebbero le conseguenze sul bilancio pubblico in termini di spesa e immaginare come si articolerebbe la sua graduale attuazione nel tempo. Infine abbiamo esaminato le ipotesi secondo i principali criteri valutativi abitualmente in uso (efficacia, equità e altri, cfr par 2.2.3), in modo da offrire un insieme di giudizi fondati sui principali punti di vista – tra loro divergenti - considerati nel dibattito. Gli elementi così raccolti hanno reso possibile la costruzione di un confronto tra le varie opzioni basato sui dati concreti e capace di prendere in considerazione diverse prospettive.
I nostri risultati, come detto, sono a disposizione del Ministero del Welfare affinché possano costituire uno strumento utile per la definizione delle proprie scelte. Sono – allo stesso tempo – resi disponibili al dibattito pubblico al fine di stimolare il confronto in merito a questi temi basato sui dati empirici.
Precisiamo ora l’oggetto del lavoro. Ci occupiamo delle politiche pubbliche di assistenza continuativa rivolte alle persone non autosufficienti di ogni età, anziane e disabili. Le dizioni “assistenza alle persone non autosufficienti”, “assistenza continuativa” e long-term care sono impiegate quali sinonimi,
2 L’unico vincolo posto consiste nella scelta di non considerare le opzioni che prevedono una riduzione dell’intervento pubblico perché ritenute incompatibili con lo stato attuale dell’assistenza continuativa e con le previsioni demografiche future (cfr. oltre).
come accade abitualmente. L’assistenza continuativa/long-term care consiste in: “una varietà di servizi e prestazioni, sociali e sanitarie, erogati con continuità a persone che hanno bisogno di assistenza costante a causa di disabilità fisica o psichica. Questi possono essere forniti in strutture residenziali, a domicilio o nel territorio e comprendono assistenza informale offerta da familiari o da altri così come servizi professionali forniti da singoli o da organizzazioni3” (Institute of Medicine, 1986, p. 398). Le politiche pubbliche costituiscono solo una parte del ben piu’ ampio universo di interventi dell’assistenza continuativa, che in Italia sono perlopiu’ informali o forniti nel mercato privato.
Appartengono a tali politiche gli interventi che vengano – almeno parzialmente - finanziati dal bilancio pubblico e/o per i quali un soggetto pubblico definisca alcune regole riguardanti la loro erogazione (su qualità, criteri di accesso o altro). Le politiche pubbliche sono composte da varie tipologie di servizi e di prestazioni monetarie, principalmente: servizi residenziali (presidi sociosanitari e presidi socio- assistenziali), servizi semiresidenziali (centri diurni), servizi territoriali (assistenza domiciliare sociale e assistenza domiciliare sociosanitaria; inserimento scolastico e inserimento lavorativo)4 e sostegni monetari (indennità di accompagnamento, altri contributi economici e agevolazioni fiscali)5; una più dettagliata presentazione di queste politiche si trova nel capitolo 1.
Rimane, infine, da puntualizzare il livello di governo considerato. Il progetto fa proprio il punto di vista dell’amministrazione statale e discute le azioni che potrebbe svolgere. Si assume qui, dunque, la prospettiva del decisore statale, promotore del presente lavoro (Box 1).
3 L’assistenza continuativa comprende anche le politiche per la salute mentale, che in questo progetto non sono prese in considerazione poiché ci concentriamo sugli interventi rivolti ad anziani non autosufficienti e disabili.
4 Il progetto non analizza gli interventi di inserimento scolastico e lavorativo delle persone disabili poiche’ si rivolge esclusivamente al settore sociale e a quello sociosanitario. La scelta di non includere l’inserimento scolastico e lavorativo è dovuta a motivi di fattibilita’: sono settori ulteriori e avrebbero richiesto una serie di approfondimenti specifici, che con le risorse disponibili sarebbero risultati inevitabilmente superficiali. Piuttosto che offrirne una trattazione superficiale, dunque, abbiamo preferito non affrontarli.
5 Rientrano nell’assistenza continuativa anche altre forme di sostegno qui non considerate: telesoccorso, modificazione alloggio, ecc. Vi e’ poi la funzione trasversale svolta dalla Porta Unica di Accesso, che pur non essendo rivolta esclusivamente alle persone non autosufficienti ha un ruolo cruciale per lo sviluppo dell’assistenza continuativa; alla Porta e’ dedicato il capitolo 6 (si veda oltre).
Box 1 – I punti chiave del progetto
Il progetto in una frase
Una valutazione ex-ante delle principali ipotesi per le politiche nazionali di assistenza continuativa Il tema
Le politiche nazionali di assistenza continuativa rivolte alle persone non autosufficienti di ogni età Il livello di governo
Il livello centrale, si discutono le azioni che potrebbero essere intraprese da parte dello Stato Gli obiettivi
Obiettivo complessivo
- Confrontare le principali ipotesi per le politiche nazionali Specifici obiettivi di contenuto
- Simulare le modificazioni dell’offerta
- Stimarne le conseguenze sul bilancio pubblico - Immaginare i percorsi attuativi
- Giudicare le ipotesi da punti di vista differenti Obiettivo di metodo
- Costruire conoscenze accessibili
1.2. La prima valutazione ex-ante di livello statale nelle politiche sociali
In Italia la valutazione ex-ante6 è utilizzata principalmente per analizzare, a livello regionale o locale, progetti o specifici interventi. E’ passaggio obbligatorio nella selezione da parte delle Regioni dei
6 Bezzi definisce valutazione ex ante quella realizzata “prima dell’approvazione della successiva implementazione di un programma o un progetto; in questo caso la valutazione aiuta i decisori a scegliere fra scenari alternativi (derivati da possibili diversi impatti dell’azione da avviare), o tra programmi e progetti alternativi, o tra modalità di esecuzione alternative dello stesso programma o progetto, oppure ancora, nel caso
progetti finanziati o co-finanziati dai Fondi strutturali Europei (da ultimo i progetti promossi nell’ambito della programmazione 2007-2013) ed è impiegata in altri contesti, come la scelta dei progetti locali da sostenere da parte della Fondazione Sud. Queste valutazioni riguardano il livello regionale/locale e si concentrano su singoli progetti e interventi, non sulle politiche; l’oggetto e il livello di governo considerati, pertanto, sono diversi rispetto a quelli del presente lavoro. Ad esempio, è la differenza tra la valutazione ex ante di un progetto per lo sviluppo dei servizi alla prima infanzia che una Regione meridionale intende realizzare con i fondi FAS o di iniziative per promuovere la diffusione servizi innovativi per l’infanzia in una provincia, e una valutazione ex ante delle diverse linee d’azione che lo Stato potrebbe seguire in materia di servizi alla prima infanzia.
Il presente lavoro costituisce - a mia conoscenza7 - la prima valutazione ex-ante mai commissionata dall’amministrazione statale in materia di assistenza continuativa alle persone non autosufficienti. Più in generale si tratta della prima valutazione ex-ante mai commissionata dall’amministrazione statale nelle politiche sociali intese in senso ampio: servizi e interventi sociali, servizi e interventi sociosanitari, servizi e interventi socioeducativi8.
La prima volta, detto altrimenti, che si chiede a un gruppo di tecnici di mettere a confronto le diverse azioni che si potrebbero realizzare nelle politiche sociali (nel nostro caso quelle rivolte agli anziani non autosufficienti), utilizzando i dati e le conoscenze disponibili al fine di simularne il percorso attuativo e i cambiamenti prodotti9.
non ci sia una reale possibilità di scelta aiuta a stimare i diversi effetti, positivi o negativi, del processo o evento in via di implementazione” (Bezzi, 2007, p. 198).
Non rientra tra gli obiettivi di questa introduzione discutere le tematiche riguardanti la metodologia valutativa, in merito si rimanda a: Bezzi, 2004 Moro, 2005, Palumbo, 2001, Stame (a cura di), 2007. Mi pare opportuno solo richiamare un aspetto: prima di scrivere l’introduzione ho chiesto a sei accreditati esperti di metodi e tecniche valutative se fossero a conoscenza di precedenti valutazioni ex ante di politiche sociali. Loro mi hanno risposto negativamente in merito a precedenti lavori e due di essi – Alberto Martini e Ugo Trivellato – mi hanno consigliato di non utilizzare la denominazione di “valutazione ex ante” per questo progetto, con la medesima argomentazione: il termine è abusato nel nostro paese ed è “una locuzione ambigua perché dai mille significati”, al posto della quale, pertanto, è meglio impiegare la dizione “simulazione di attuazione e risultati"
(Comunicazioni personali, Settembre 2009). Ho deciso di parlare comunque di “valutazione ex ante” perché mi pare il termine che meglio rappresenta il nostro sforzo e perché la maggior parte della letteratura valutativa mi sostiene in queste interpretazione; si tratta, inoltre, della terminologia cui si fa abitualmente riferimento nelle scienze sociali più in generale e il suo utilizzo penso permetta di illustrare al meglio il tema del presente lavoro a chi si occupa di assistenza agli anziani non autosufficienti e non è specificamente esperto di tecniche valutative (il target del progetto).
7 I lavori di ricerca e consulenza promossi dall’amministrazione statale sovente non sono particolarmente conosciuti. Dunque, nonostante abbia esaminato una varietà di fonti e consultato numerosi testimoni privilegiati, potrebbero esistere precedenti attività di valutazione ex ante di politiche sociali promosse dall’amministrazione centrale di cui non sono a conoscenza. Nel caso me ne scuso anticipatamente con gli Autori e gli sarei grato se mi contattassero così da conoscere la loro attività (cristiano_gori@yahoo.it).
8 Detto altrimenti, l’amministrazione centrale non ha mai promossi studi che – utilizzando dati empirici – mettessero a confronto le diverse strade percorribili in materia di servizi alla prima infanzia, interventi contro la povertà, assistenza ad anziani non autosufficienti e disabili, e così via.
9 Il progetto è stato chiuso con i dati disponibili al 15 marzo 2010.
In passato diversi Esecutivi hanno chiesto a gruppi di tecnici di elaborare specifiche proposte.
Per quanto riguarda l’assistenza alle persone non autosufficienti tre sono le commissioni/ i gruppi di nomina istituzionale che hanno operato dalla metà degli anni ’90 a oggi. Nel 1997 l’allora Presidente del Consiglio Prodi nominò la “Commissione per l’analisi delle compatibilità macroeconomiche della spesa sociale” - nota come Commissione Onofri10 – che elaborò una proposta complessiva di riforma del welfare, contenente anche indicazioni per la non autosufficienza. Nel 2002 gli allora Ministri della Salute, Sirchia, e del Lavoro e delle Politiche Sociali, Maroni, istituirono la “Commissione di studio sulla prevenzione e il trattamento della non autosufficienza con particolare riferimento agli anziani”, che formulò alcune proposte concernenti l’assistenza continuativa. In anni più recenti la Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (Commissione Lea) in Sanità presso il Ministero della Salute ha dato vita ad un sottogruppo responsabile del sociosanitario.
Il sottogruppo ha presentato nel 2006 una proposta di revisione dei livelli riguardanti le cure domiciliari rivolte ai non autosufficienti di ogni età e nel 2007 una proposta di revisione in merito alla residenzialità. L’obiettivo di tutti i gruppi menzionati era formulare le proprie proposte, non valutare scenari alternativi11. In altre occasioni, equipe di tecnici sono state incaricate di approfondire temi e metodi attinenti la valutazione nel sociale, è il caso del “Gruppo di lavoro per la predisposizione di piani di azioni per la valutazione e il monitoraggio del sistema integrato dei servizi”, attivo tra il dicembre 2005 e il marzo 2007 presso il Ministero del Lavoro e delle politiche sociali12.
Mai, si è detto, l’amministrazione statale ha finanziato un gruppo di tecnici affinché svolgesse una valutazione ex ante basata sull’evidenza empirica in materia di politiche sociali. Si tratta - più generale - di sforzi piuttosto rari nel panorama del welfare italiano, pure con interessanti eccezioni. Infatti, negli anni recenti molto stimolante è la valutazione ex ante di diverse strategie di politica fiscale tese al rafforzamento dei sostegni economici rivolti alle famiglie con figli promossa nel 2007-2008 dal Ministero dell’Economia insieme alla Scuola Superiore Ezio Vanoni (Scuola superiore dell’Economia e delle Finanze Ezio Vanoni – Ministero dell’Economia e delle Finanze, 2008).
All’estero - come noto - questi esercizi sono svolti abitualmente in numerosi paesi e la mappa della loro presenza in Europa ha conosciuto, di recente, cambiamenti rilevanti. Fino a 10-15 anni fa il loro utilizzo nelle politiche di welfare si concentrava nei paesi anglosassoni e scandinavi mentre gli ultimi anni hanno visto una maggiore diffusione anche in paesi più simili al nostro, come la Francia, Germania e Spagna13.
10 Dal nome del suo Presidente, Paolo Onofri.
11 Una disamina delle proposte elaborate dai gruppi richiamati si trova in Gori, 2008
12 Chi scrive ha fatto parte del gruppo, si vedano i ringraziamenti. Alcuni componenti del Gruppo ne hanno sviluppato il lavoro sino a giungere all’elaborazione del volume di De Felici et alii, 2009.
13 Mi permetto di segnalare in particolare due recenti valutazioni ex ante di scenari di riforme dell’assistenza continuativa agli anziani realizzate in Gran Bretagna, una promossa da un soggetto indipendente – il King’s
1.3. Il percorso
I risultati del progetto sono raccolti in questo rapporto di ricerca, articolato in quattro parti in modo da riflettere il percorso logico seguito nello svolgimento del lavoro. Lo apre la presente introduzione, che ha lo scopo di illustrare ragioni e confini del nostro sforzo.
1.1.1 La prima parte
La prima parte colloca il progetto nel contesto spazio-temporale di riferimento. Ha l’obiettivo di valorizzare l’esperienza disponibile al fine di ricavare indicazioni utili a discutere le politiche future.
L’analisi di ciò che è stato fatto sinora in Italia e degli interventi realizzati all’estero qui compiuta costituisce, dunque, uno sforzo propedeutico al confronto tra opzioni che inizia nella parte successiva.
L’ipotesi di base è che esista nell’esperienza un grande patrimonio di messaggi e suggerimenti – sulle strade da seguire così come quelle da evitare – da far fruttare.
La logica dei capitoli è la medesima ma l’eterogeneità dei temi toccati ha suggerito di costruirli in modo differente l’uno dall’altro. Si comincia con un capitolo che ha la funzione di mettere sul tappeto le principali criticità dell’assistenza continuativa alle persone non autosufficienti in Italia, indicando così i limiti del sistema attuale e le sfide da affrontare (cap. 1). Presentati i problemi, ci si chiede quali siano i messaggi che l’esperienza fornisce in merito alle strategie per superarli. Si comincia dalla disamina delle riforme nazionali introdotte sinora, nei servizi e interventi di assistenza continuativa e nei settori più simili (servizi e interventi sociali, sociosanitari e socioeducativi). Se ne discutono i punti di forza e i punti di debolezza, così da cogliere indicazioni utili alle politiche del futuro (cap. 2). L’altro nodo delle politiche nazionali che si ritiene prioritario approfondire, nella prospettiva di un miglioramento futuro, sono le modalità di rilievo nazionale impiegate fino ad oggi per finanziare gli interventi socio-sanitari e socio-assistenziali dell’assistenza continuativa. Si esaminano le metodologie utilizzate per stimare i fabbisogni regionali, la natura dei fondi trasferiti egli eventuali meccanismi incentivanti utilizzati dallo Stato (cap. 3). L’analisi dei precedenti interventi nazionali è accompagnata da quella delle politiche regionali dell’ultimo decennio, con particolare attenzione alle numerose riforme realizzate nei diversi territori. Questo approfondimento serve a comprendere i vincoli e le opportunità che le realtà regionali pongono agli interventi nazionali (cap. 4). L’ultimo passo consiste nella disamina delle esperienze
Fund di Londra – (Wanless, 2006) e l’altra contenuta nel Libro Verde presentato dal Governo britannico nel luglio 2009 (HM Goverment, 2009). Ad entrambi i lavori hanno contributo in misura significativa i colleghi del PSSRU (Personal Social Service Research Unit) presso la London School of Economics and Political Science, dove lavoro part-time. I due lavori menzionati hanno influenzato il disegno del presente progetto.
internazionali, compiendone una lettura mirata a capire quanto avvenuto negli altri paesi cosa suggerisce all’Italia in termini di strade da seguire e percorsi da evitare (cap. 5) (Box 2).
Box 2 – La prima parte: obiettivo e contenuti
Obiettivo
Valorizzare l’esperienza disponibile al fine di trarne indicazioni utili per le future politiche nazionali Contenuti
- Esame delle precedenti politiche nazionali: messaggi dal passato
- Esame delle politiche regionali: vincoli e opportunità per gli interventi nazionali - Esame delle politiche realizzate negli altri paesi: messaggi dall’estero
Struttura dei capitoli Differenziata
1.1.2 La seconda parte
E’ la parte che comprende il maggior numero di capitoli. Considera i diversi servizi e interventi che compongono le politiche di assistenza continuativa, dedicando ad ognuno un approfondimento. Per tutti i servizi e interventi l’obiettivo è valutare le principali ipotesi sul loro futuro e metterle a confronto. I diversi capitoli sono costruiti allo stesso modo: vengono inizialmente illustrate le maggiori criticità della situazione attuale e poi si considerano le principali ipotesi future oggi al centro del dibattito, partendo dal mantenimento dello status quo. Di ogni ipotesi s’illustrano le caratteristiche, immaginandone il percorso attuativo, le modificazioni nel profilo dell’offerta e l’impatto sul bilancio pubblico nel breve (3 anni) e nel medio periodo (6 anni); la si esamina poi attraverso una comune griglia di cui fanno parte vari criteri valutativi14.
Al fine di fornire al decisore uno strumento completo le ipotesi esaminate non sono necessariamente le preferite dagli Autori bensì quelle – di vari origini ed orientamenti – oggi più accreditate nel dibattito.
In linea con le risultanze confronto tra tecnici, concordi nel ritenere inadeguato lo sforzo pubblico
14 Le modalità di stima della spesa e i contenuti della griglia valutativa sono oggetto dei prossimi due sottoparagrafi.
attuale, non vengono considerate ipotesi di riduzione della spesa pubblica dedicata e tutti gli scenari ne prevedono l’invarianza o la crescita.
I capitoli – come detto – toccano i principali servizi e interventi destinati alle persone non autosufficienti. S’inizia dalla funzione di orientamento, informazione e accesso15 svolta dalla Porta unica di accesso (cap. 6). Si passa poi alle politiche riguardanti l’offerta di servizi, cominciando da quelli domiciliari (cap 7) per dedicarsi successivamente a residenziale e semi-residenziale (cap. 8). Il passo seguente riguarda le azioni a favore della domanda, cioè il contributo alle spese dovute alla non autosufficienza che le persone coinvolte e le famiglie devono sostenere. Ci si occupa qui del sostegno al costo economico delle assistenti familiari (cap. 9), dell’indennità di accompagnamento (cap. 10), della suddivisione delle responsabilità di spesa tra sociale e sanitario (cap. 10) e dell’Isee (cap. 11).
Diversi capitoli di questa parte riguardano sia gli anziani sia i disabili, mentre qualcuno concerne solo i primi. Al fine di completare il quadro pare, dunque, opportuno inserire un approfondimento trasversale che riconsideri l’insieme delle ipotesi analizzate dallo specifico punto di vista delle persone disabili (cap. 13). La disamina delle politiche pubbliche viene conclusa, infine, con una discussione dei possibili interventi per sostenere le modalità di risparmio privato attraverso le assicurazioni integrative (cap. 14). I temi trattati nella seconda parte sono illustrati in maggior dettaglio nel prossimo capitolo.
15 In materia di accesso sono decisive le modalità di accertamento e valutazione della non autosufficienza e le loro ipotesi di riforma. In merito si rimanda ai progetti svolti dall’ASR Friuli-Venezia-Giulia per il Ministero del Welfare.
Box 3 – La seconda parte: obiettivo e contenuti
Obiettivo
Valorizzare le principali ipotesi per il futuro di ogni servizio o intervento, e metterle a confronto Contenuti
- Funzione di orientamento, informazione e accesso (Pua)
- Offerta di servizi (servizi domiciliari, residenziali e semi-residenziali)
- Sostegno della domanda (spesa ass. familiari, i. accompagnamento, confini sanita’/sociale, isee) - Approfondimento trasversale su disabilità
- Sostegno al risparmio privato (assicurazione integrativa) Struttura dei capitoli
Per ogni servizio o intervento considerato svolgiamo il medesimo percorso:
- breve disamina delle maggiori criticità della realtà attuale - esame delle più note ipotesi del dibattito:
• Ipotesi a (mantenimento dello status quo)
• Ipotesi b
• Ipotesi c
• Ipotesi d
• Ipotesi e - per ognuna:
simulazione delle modificazioni dell’offerta a 3 e 6 anni stima delle conseguenze sul bilancio pubblico a 3 e 6 anni simulazione del percorso attuativo a 3 e 6 anni
disamina secondo differenti criteri valutativi
1.3.1.1. La stima dell’impatto sul bilancio pubblico16
L'obiettivo principale delle elaborazioni economiche svolte nell’ambito di questo progetto è stimare l’impatto delle diverse ipotesi sulla spesa pubblica; in alcuni capitoli ne sono stati anche calcolati gli
16 Questo paragrafo è di Emanuele Ciani
effetti redistributivi. L'approccio segue nella sostanza il lavoro di Baldini, Gori, Mazzaferro e Morciano (2008), i quali elaboravano una serie di ipotesi di riforma dell'assistenza sociale e socio-sanitaria per gli anziani non autosufficienti. Seguendo la prima parte del loro lavoro, ci soffermiamo prevalentemente sulla stima dell'impatto di breve periodo sulla finanza pubblica, fornendo però anche indicazioni sulla sostenibilità nel futuro delle proposte elaborate e sui problemi legati alla fase di transizione.
Le simulazioni proposte sono, quindi, di tipo statico rispetto alle caratteristiche demografiche. In sintesi, stimiamo quale sarebbe la variazione di spesa legata all’introduzione delle diverse riforme, con riferimento alla struttura attuale della popolazione per classi di età, sesso e altre caratteristiche. Non proponiamo invece nessuna elaborazione sull’effetto di queste proposte all’aumentare, nei prossimi decenni, del tasso di dipendenza demografica. La conseguenza negativa di tale scelta è la mancata valutazione quantitativa delle variazioni di spesa dovute all’invecchiamento della popolazione italiana.
Non riteniamo però che tale scelta vanifichi i nostri sforzi. In primo luogo, le stime offerte ci permettono di discutere la sostenibilità delle riforme nel breve e medio periodo, un aspetto che ha un peso decisivo nella loro valutazione. In secondo luogo, l'utilizzo di un approccio dinamico per tutti gli aspetti considerati richiederebbe di discutere un insieme molto ampio di ipotesi. Per introdurre in modo corretto i processi demografici dovremmo introdurre diverse varianti per ogni riforma analizzata, per tenere conto di scenari in cui, ad esempio, il processo di invecchiamento sia meno rapido, oppure nei quali i tassi di disabilità si riducano. Considerata l’ampiezza della presente ricerca e il numero di aspetti presi in esame riteniamo che seguire queste strada alternativa complicherebbe significativamente la lettura e l’interpretazione delle diverse stime.
Seguendo queste motivazioni, si è deciso, anche per ragioni di coerenza, di proporre stime statiche in tutti i capitoli, lasciando a successivi lavori la rielaborazione dinamica degli scenari. Ci si è limitati, quando possibile, a riportare i valori assoluti di utenza al 2009, assunto come anno base, utilizzando le previsioni per la popolazione residente (scenario centrale, disponibili online su demo.istat.it). La presenza di eterogeneità nell'ultimo anno disponibile per i diversi dati ha infatti reso necessario questo passaggio, per permettere di confrontare le variazioni di spesa riferite a capitoli diversi. Per agevolare i confronti, tutti i valori di spesa sono stati espressi in euro 2009.
Due sono i metodi seguiti nelle elaborazioni. Il primo, adottato per l'assistenza domiciliare e l'assistenza residenziale, si basa su dati di spesa e utenza a livello nazionale o, quando possibile, con dettaglio regionale. Partendo dall’esistente, sono state introdotte alcune ipotesi per poter stimare la variazione dei costi complessivi. In questo caso, il livello di aggregazione dei dati disponibili non ci ha permesso di offrire un'indicazione di tipo quantitativo sugli effetti redistributivi. Il secondo metodo, adottato per l’indennità di accompagnamento, l'assicurazione integrativa, l'assistenza privata a pagamento e l’isee, è quello della microsimulazione (si veda Baldini e Toso, 2004). I modelli di microsimulazione vengono costruiti a partire da campioni rappresentativi della popolazione italiana,
contenenti informazioni sui redditi e sulle caratteristiche socio-demografiche dei componenti delle famiglie, rilevate attraverso la somministrazione di questionari. Sulla base di questi dati, all’interno dei campioni utilizzati vengono introdotte le principali caratteristiche del sistema di imposizione fiscale (stimando, ad esempio, l’Irpef pagata da ciascuna famiglia) e di sicurezza sociale (nel nostro caso assumono particolare rilevanza le prestazioni per l’invalidità civile). Modificando tali caratteristiche è possibile simulare cosa succederebbe in seguito ad alcune riforme di questi sistemi, assumendo, in linea generale, che le altre variabili non cambino. Avendo a disposizione dati disaggregati a livello individuale e familiare, si può prendere in esame non solo l'impegno finanziario necessario per il bilancio pubblico, ma anche il suo effetto sui redditi delle famiglie.
Si rimanda ai singoli capitoli sia per la descrizione delle fonti dati utilizzate, sia per la presentazione delle elaborazioni svolte e dei problemi incontrati.
1.3.1.2. I criteri valutativi
Ogni criterio rappresenta un punto di vista rispetto al quale valutare le conseguenze attese delle ipotesi per il futuro. La tabella 1 presenta la griglia contenente i criteri utilizzati - nella seconda parte - per discutere le principali ipotesi riguardanti i singoli servizi e interventi. La medesima griglia, si vedra’, viene impiegata nella parte conclusiva al fine di esaminare le ipotesi concernenti le politiche nazionali nel loro insieme. Questa, pertanto, rappresenta lo strumento che lega i singoli capitoli sui contenuti dell’assistenza continuativa e li colloca in un discorso comune.
La griglia contiene, innanzitutto, i principali criteri abitualmente considerati nelle valutazioni degli interventi nel welfare: la finanza pubblica (le conseguenze sul bilancio pubblico in termini di spesa), l’efficacia (l’impatto sulle condizioni oggettive e soggettive delle persone coinvolte e delle loro famiglie) e l’equità (nella sua duplice accezione. Orizzontale: la capacità di tutelare allo stesso modo persone/famiglie nelle medesime condizioni; verticale: la capacita’ di tutelare in modo particolare persone/famiglie in condizioni di maggiore difficoltà). A essi si aggiungono due criteri che assumono notevole rilievo alla luce delle peculiarità italiane, uno dei quali riguarda le differenziazioni locali (l’impatto sull’eterogeneità territoriale che segna l’assistenza continuativa in Italia)17. L’altro concerne un punto meno discusso ma ugualmente cruciale, la fattibilita’ (cioè la possibilità di realizzare nel territorio l’ipotesi delineata in modo coerente con le indicazioni statali18). L’ultimo criterio è di natura più speculativa e tocca le possibili conseguenze degli interventi discussi sul welfare del futuro
17 Le differenziazioni locali costituiscono una tra le varie declinazioni dell’equità ma sono trattate autonomamente dato il particolare rilievo che assumono nel nostro paese.
18 La disamina dei precedenti interventi nazionali condotta nel secondo capitolo mostra – si vedrà – le estreme difficoltà che si sono sempre incontrate in Italia nel realizzare nei territori politiche di welfare in maniera coerente con le indicazioni formulate dal centro.
(l’impatto sul sistema italiano di welfare tra 25 anni). Pur essendo privi di dati riguardanti il lungo periodo – cfr par 2.2.2 - è stato inserito perché non considerare gli effetti sul domani delle scelte per oggi risulterebbe miope e il materiale da noi raccolto fornisce comunque vari spunti in merito.
I criteri valutativi sono stati scelti in modo da comprendere i principali punti di vista – tra loro divergenti - abitualmente presenti nel dibattito tecnico e in quello politico. Si vuole fornire al decisore e al confronto pubblico un quadro il più possibile completo di quale debba essere il giudizio da formulare sulle diverse ipotesi a seconda del criterio che si predilige (ad esempio se si assegna priorità all’equità, al’efficacia, o alla fattibilità). I singoli criteri che compongono la griglia sono intenzionalmente definiti in modo non troppo circostanziato affinché sia possibile applicarli all’eterogeneo insieme di servizi e interventi che danno vita all’assistenza continuativa. Si è voluto costruire, detto altrimenti, un filo rosso capace allo stesso tempo di tenere legato il discorso su tutti gli elementi del long-term care e di adattarsi alle peculiarità di ognuno.
Tab 1 – La griglia valutativa
Criterio Contenuti Finanza pubblica Le conseguenze per il bilancio pubblico in termini di spesa
Efficacia L’impatto sulle condizioni oggettive/soggettive delle persone non autosufficienti e delle loro famiglie
Equità L’impatto sulla capacità di tutelare:
- allo stesso modo persone/famiglie nelle medesime condizioni (e.
orizzontale)
- in modo particolare persone/famiglie in condizioni di maggiore gravità (e. verticale)
Differenziazioni locali L’impatto sull’eterogeneità territoriale dell’assistenza continuativa in Italia
Fattibilità Le possibilità di realizzare nel territorio l’ipotesi considerata in modo coerente con le indicazioni statali
Welfare futuro L’impatto sul sistema italiano di welfare tra 25 anni (2035) 1.1.3 La terza parte
Si congiunge qui il dibattito sulle politiche nazionali per i non autosufficienti con quello riguardante il cambiamento istituzionale – richiesto dall’attuazione del federalismo fiscale – che impegnerà il nostro paese negli anni a venire. Si muove dalla constatazione che il federalismo fiscale condizionerà profondamente le politiche nazionali dei prossimi anni, qualunque forma concreta assumerà. Si tratteggiano, pertanto, le principali ipotesi applicative del federalismo e se ne discutono le implicazioni per l’assistenza continuativa. Al centro dell’attenzione si colloca la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, il passaggio cruciale nel determinare le conseguenze del federalismo sull’assistenza continuativa. Per fornire un quadro completo del cambiamento istituzionale la discussione dei livelli è accompagnata da quella dello strumento decisivo per loro attuazione, il monitoraggio, e da una disamina dei mutamenti nei rapporti tra Stato, Regioni e Comuni in cui si collocherà la loro introduzione. L’eterogeneità dei temi affrontati suggerisce – a parità di obiettivi – di differenziare la struttura dei capitoli.
La legge sul federalismo fiscale è stata approvata recentemente19 e i suoi contenuti sono ritenuti da tutti gli osservatori piuttosto vaghi. Inoltre, a differenza della sanità acuta, nell’assistenza continuativa non esiste molta chiarezza, nel dibattito, in merito a quali siano effettivamente le diverse possibili traduzioni del federalismo in pratica. In questa parte del progetto, dunque, - in maniera diversa delle
19 E’ la Legge 5 maggio 2009, n. 42, della “Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione”.
altre – prima ancora di metterle a confronto si dedica uno sforzo particolare a tratteggiare quelle che potrebbero risultare le principali ipotesi applicative del federalismo e si costruisce un inventario dei nodi da affrontare.
Le specificità del dibattito sul federalismo fanno sì che gli obiettivi di contenuto del progetto (cfr. par 1) trovino qui una peculiare declinazione: - simulare le modificazioni dell’offerta: ci si dedica a immaginare quali potrebbero essere le principali ipotesi di livelli essenziali, per poi discuterle; - stimare l’impatto sul bilancio pubblico: il tema dell’impatto sul bilancio pubblico è affrontato nella seconda parte anche per gli aspetti direttamente riguardanti il federalismo (a partire dalle differenze territoriali);
- immaginare i percorsi attuativi: gli scenari della lunga transizione verso il federalismo fiscale e gli interventi da realizzare per accompagnarli efficacemente ricevono particolare attenzione; - giudicare le ipotesi da vari punti di vista: si realizza questo sforzo sia nei singoli capitoli sia tornando sui medesimi temi nei diversi capitoli con differenti prospettive, senza utilizzare una griglia valutativa.
I primi due capitoli si concentrano sulla definizione dei livelli essenziali nell’assistenza alle persone non autosufficienti (livelli sociali e sociosanitari), mettendone a fuoco i problemi aperti, le principali alternative e i rispettivi punti di forza e di debolezza. Le metodologie utilizzate e i punti di vista presentati rendono i due capitoli complementari (cap. 15 e cap. 16). Il contributo successivo intreccia il dibattito sui livelli con la riflessione sul sistema di monitoraggio necessario per la loro manutenzione, ne evidenzia le ipotesi applicative, le criticità e le possibili strade per superarle (cap. 17). Completa il ragionamento un capitolo riguardante i diversi scenari che si aprono - nel nuovo assetto istituzionale - per i rapporti tra lo Stato e gli altri livelli di governo, visto dalla parte delle Regioni e dei Comuni (cap.
18).
Box 4 – La terza parte: obiettivo e contenuti
Obiettivo
Individuare le principali ipotesi applicative del federalismo, con particolare riferimento ai livelli essenziali, e valutarne le conseguenze per l’assistenza continuativa
Contenuti
- I livelli essenziali nell’assistenza continuativa alle persone non autosufficienti - Il sistema di monitoraggio
- I rapporti tra Stato, Regioni ed Enti Locali
Struttura dei capitoli Differenziata
Il mio nome manca tra gli Autori della seconda e della terza parte, anche se di vari tra i temi toccati mi occupo da tempo e mi appassionano. Ho pensato, però, fosse opportuno rinunciare – seppur
malvolentieri – alla responsabilità diretta di contributi al fine di disporre del tempo (ampio) necessario al coordinamento del progetto ed alla costante interazione con gli Autori dei singoli capitoli.
1.1.4 La quarte parte
La quarta parte compone i risultati dei capitoli precedenti al fine di delineare i principali scenari alternativi per le complessive politiche nazionali rivolte alle persone non autosufficienti che il nostro paese ha davanti a se. L’obiettivo consiste nel valutare le principali ipotesi d’insieme sul futuro dell’assistenza continuativa in Italia e confrontarle. Anche in questo caso le ipotesi discusse non sono necessariamente le preferite dagli Autori, si vuole fornire un quadro di quelle che paiono oggi le più accreditate ipotesi presenti nel dibattito20.
Questa parte comprende due capitoli. Uno è costruito con la medesima struttura di quelli della seconda parte, tranne l’assenza della disamina delle criticità esistenti21. Si analizzano le principali ipotesi per il futuro oggi al centro del dibattito, partendo dal mantenimento dello status quo. Di ognuna si simulano le modificazioni nel profilo dell’offerta, il percorso attuativo e l’impatto sul bilancio pubblico nel breve (3 anni) e nel medio periodo (6 anni); la si esamina poi con la griglia valutativa già utilizzata nella seconda parte. È così possibile, infine, mettere a confronto le varie ipotesi (cap. 19). Il capitolo successivo ripercorre le medesime ipotesi approfondendone le conseguenze economiche e le loro implicazioni. Volge lo sguardo sia all’impatto sul bilancio pubblico sia agli aspetti distributivi concernenti le condizioni economiche delle persone non autosufficienti e delle loro famiglie; propone una varietà di analisi ed approfondimenti così da costruire un quadro d’insieme in merito (cap. 20). La principale fonte di questa parte sono i dati e le analisi presentati nei precedenti capitoli del progetto.
20 Coerentemente con l’impianto della seconda parte non vengono considerati scenari di riduzione della spesa pubblica dedicata.
21 Le criticità sono già ampiamente toccate nella prima e nella seconda parte del rapporto.
Box 5 – La quarta parte: obiettivo e contenuti
Obiettivo
Valutare le principali ipotesi per il futuro delle complessive politiche nazionali di assistenza continuativa e metterle a confronto
Contenuti
- Discussione complessiva di ogni ipotesi
- Approfondimento delle conseguenze economiche di ogni ipotesi Struttura dei capitoli
- Esame delle più note ipotesi del dibattito:
• Ipotesi a (mantenimento dello status quo)
• Ipotesi b
• Ipotesi c
• Ipotesi d
- Per ognuna disamina secondo la prospettiva del capitolo (uno concentrato sul quadro delle politiche e uno sugli aspetti economici)
1.4. Il gruppo di lavoro
Il bando di gara richiedeva di costituire un gruppo di lavoro che raccogliesse un insieme di qualificati esperti sulle politiche rivolte alle persone non autosufficienti. Si è, di conseguenza, dato vita al gruppo presentato nel box 6. Al suo interno, il Centro per l’Analisi delle Politiche Pubbliche (CAPP) dell’Università di Modena ha elaborato tutte le stime di spesa utilizzate nel progetto, riguardanti le varie ipotesi per i diversi servizi e prestazioni considerati: se ne sono occupati Massimo Baldini (responsabile) ed Emanuele Ciani (box 6)
Box 6 – Il gruppo di lavoro
Soggetto responsabile
Istituto per la Ricerca Sociale (IRS)
Coordinatore
Cristiano Gori (Irs, Milano, Univ. Cattolica, Milano e London School of Economics, Londra) Gruppo di lavoro
Massimo Baldini (Univ. Modena), Anna Banchero (Agenzia Sanitaria Liguria, Genova), Pietro Barbieri (Fish, Roma), Luca Beltrametti (Univ. Genova), Francesco Bertoni (Provincia di Modena), Paolo Bosi (Univ. Modena), Enrico Brizioli (Gruppo S. Stefano, Ancona), Enza Caruso (Univ. Perugia), Carlo Casari (Comune Modena), Carlos Chiatti (INRCA, Ancona), Emanuele Ciani (Univ. Modena), Giovanni Devastato (Univ. Roma), Maria Cecilia Guerra (Univ. Modena), Gianni Guerrini (Comune di Brescia), Giovanni Lamura (INRCA, Ancona), Vittorio Mapelli (Univ. Milano), Laura Pelliccia (ASL Milano 2), Franco Pesaresi (Comune di Ancona), Andrea Principi (INRCA, Ancona), Emanuele Ranci Ortigosa (Irs), Benedetta Riboldi (ASL, Reggio Emilia), Paolo Silvestri (Univ. Modena), Stefano Toso (Univ. Bologna) e Vincenzo Rebba (Univ. Padova)
Si tratta di un gruppo ampio, 24 persone provenienti da 20 differenti istituzioni, costruito – in coerenza con le richieste ministeriali – sulla base di tre criteri:
- Primo, valorizzare le competenze esistenti. Su ogni singolo tema è stato coinvolto un esperto (in alcuni capitoli più di uno) portatore di una solida e riconosciuta competenza in proposito, con all’attivo numerosi lavori e pubblicazioni in merito. Costruire una rete di affermati esperti che già da tempo si confrontano con l’argomento del proprio capitolo è parsa la strada migliore per provare a realizzare un lavoro completo e incisivo22.
- Secondo, intrecciare strumenti analitici diversi. Il gruppo comprende analisti di politiche, esperti di servizi, economisti, sociologi, geriatri, esperti di disabilità e altre professionalità. Si ritiene, infatti, che solo la multidisciplinarietà assicurata dall’intreccio di vari strumenti analitici consenta di comprendere le politiche rivolte alle persone non autosufficienti nella loro complessità.
22 Circa la metà delle persone aveva già lavorato insieme - sul medesimo tema - nell’ambito di un progetto finanziato ex art 12 D.Lgs. 229/99 dal Ministero della Salute, con lo stesso coordinatore (in merito si vedano i ringraziamenti).
- Terzo, collocarsi all’incrocio tra ricerca e operatività. Tutte le persone coinvolte sono state – in vario modo – impegnate nella concreta costruzione di politiche (in qualità di dirigenti, consulenti o altro).
Dispongono, dunque, di quella conoscenza diretta che pare imprescindibile per elaborare idee e dati utili al decisore.
1.5. I prodotti
Il progetto ha dato vita a due tipologie di prodotti. Uno è il rapporto di ricerca di cui questo scritto costituisce l’introduzione e che contiene tutte le riflessioni ed elaborazioni realizzate nel corso del lavoro. Il rapporto è disponibile in versione cartacea e può essere scaricato dal sito del Ministero del Welfare al sito www.welfare.gov.it/dadecidere. L’altro prodotto sono i lucidi di sintesi, preparati per ogni capitolo e che ne contengono le idee principali, anch’essi disponibili sul sito del Ministero; i lucidi presentano in versione sintetica e più divulgativa i principali contenuti dei capitoli. Tanto la scelta di rendere il rapporto scaricabile da internet quando quella di accompagnarlo con la preparazione dei lucidi è coerente con l’obiettivo generale di costruire conoscenze accessibili, che intende caratterizzare questo lavoro (cfr. par 1). Si spera - in tal modo - di raggiungere una platea di utilizzatori più ampia possibile.
1.6. Ringraziamenti
Il primo ringraziamento è rivolto al Ministero del Welfare per aver promosso questo progetto. Sono altresì riconoscente a Raffaele Tangorra e Romolo De Camillis, Direttore generale e (all’epoca del progetto) Dirigente della Direzione generale per l’inclusione e i diritti sociali e la responsabilità sociale delle imprese presso il Ministero. Loro hanno coniugato un’esigente richiesta di rigore metodologico con la piena autonomia accordata al gruppo di ricerca nel discutere le diverse ipotesi per le politiche, dando vita – a mio parere – ad un caso esemplare di rapporto tra pubblica amministrazione e studiosi.
Voglio ringraziare, nondimeno, gli Autori coinvolti per la creatività con cui hanno ragionato sulle ipotesi e per il rigore con cui hanno saputo rappresentarle ed analizzarle, e pure per aver sopportato un coordinatore non poco “rompiscatole”. La mia riconoscenza è anche rivolta all’Istituto per la Ricerca Sociale, che ha costituito l’ambiente stimolante in cui svolgere la ricerca e la fonte di molte idee.
Nel costruire e coordinare questo progetto ho beneficiato delle riflessioni maturate all’interno di diversi gruppi di lavoro cui ho partecipato in passato. Una è l’equipe che ha svolto la ricerca “Finanziare i costi del long-term care: strumenti, previsioni esperienze” finanziato da Ministero della Salute e Regione Lombardia nell’ambito dei progetti ex art 12 D.Lgs. 229/99, i cui principali risultati sono presentati nel volume Gori, a cura di, 2006. Un altro è il “Gruppo di lavoro per la predisposizione di piani di azioni per la valutazione e il monitoraggio del sistema integrato dei servizi”, attivo tra il dicembre 2005 e il marzo 2007 presso il Ministero del Lavoro e delle politiche sociali, presieduto da Nicoletta Stame. Inoltre, voglio ricordare le riflessioni condivise con gli autori dell’articolo Baldini, Gori, Mazzaffero e Morciano, 2008, preparato nell’ambito di un progetto finanziato dallo Spi-CGIl della Lombardia sulle riforme regionali per i non autosufficienti e i loro rapporti con lo Stato. Desidero ringraziare i componenti di questi gruppi per l’arricchimento che hanno fornito alle mie idee.
