ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato 10 - Mod. 1

Alla Prefettura di Treviso

Piazza dei Signori, n. 22 31100 - TREVISO

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Affidamento ad un operatore economico nel territorio della provincia di Treviso, quale gestore unico del servizio di accoglienza ed assistenza di cittadini stranieri richiedenti protezione internazionale, oltre che di gestione dei servizi connessi, su immobile messo a disposizione dalla Prefettura di Treviso e denominato “ex Caserma Serena” dalla data di affidamento e per anni uno, rinnovabile di un ulteriore anno.

C.I.G.: 7787769E45

__l__ sottoscritt______________________________________________________________________

nat_ a ___________________________________________________ il _______________________

residente a __________________________________ via _____________________________n.____, in qualità di ___________________________ della Ditta____________________________________

con sede in ________________________________ via __________________________n___prov____

codice fiscale ____________________________ partita IVA ________________________________

telefono____________________________________ fax ___________________________________

E-mail____________________________________ PEC ____________________________________

CHIEDE di partecipare alla gara di cui all’oggetto e DICHIARA, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i.

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R.

28/12/00 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità:

Referente per la gara (nome e cognome) _______________________________________________

Domicilio eletto per le comunicazioni inerenti la gara:

via_______________________________n.______________città__________________prov.______

n. telefono ______________ n. fax ____________________ n. cell.______________________

indirizzo e-mail___________________________ indirizzo Posta Elettronica Certificata (PEC) ___________________________________________________________________________________

1. dati anagrafici e di residenza del titolare e del direttore tecnico (per l’impresa individuale), dei soci e del direttore tecnico (per la società in nome collettivo), dei soci accomandatari e del direttore tecnico (per la società in accomandita semplice), membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di potere di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio:

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2 _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della presente istanza di partecipazione, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l’apposito “Mod. 1b”

2. solo in caso di sussistenza di soggetti cessati dalle cariche di seguito indicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare carica sociale e dati anagrafici dei soggetti

………..………..

……….

...

spuntare la dichiarazione pertinente;

o che, per quanto di propria conoscenza, in capo al titolare e al direttore tecnico (per l’impresa individuale), ai soci e al direttore tecnico (per la società in nome collettivo), ai soci accomandatari e al direttore tecnico (per la società in accomandita semplice), ai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di potere di rappresentanza, di direzione o di controllo, al direttore tecnico o al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalle relative cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del D.Lgs. n. 50 del 18/04/2016;

ovvero, in caso di sussistenza delle predette cause di esclusione

o di aver adottato misure di completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dei soggetti di cui sopra (da dimostrare) (spuntare e produrre la documentazione pertinente)

3. che la società risulta iscritta alla CCIAA di _______________ al n. ___________________ e l’attività dell’impresa è coerente con l’oggetto della gara

OVVERO

che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla CCIAA - in tal caso allegare alla presente dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto - e che l’eventuale iscrizione in Albi o Registri, in base alla propria natura giuridica, è la seguente:

(indicare Albo e/o Registro): __________________________________________________

4. che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D. Lgs. 159/11 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia a norma degli artt. 1 e 2 della Legge 13/08/10 n. 136) o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo D.Lgs. n. 159/11;

(3)

3 5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e

sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016;

6. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL Applicato:

INPS: Ufficio/Sede________________________________ Via _____________________

CAP_____________ Città__________________ Fax _______________ Tel._____________

Matricola Azienda_________________

INAIL: Ufficio/Sede_______________________________ Via _____________________

CAP_____________Città_________________ Fax _______________ Tel._____________

PAT _________________

Il CCNL applicato è il seguente: _______________________________________________

7. (barrare la casella che interessa):

o di non essersi avvalso di piani individuali di emersione da lavoro nero di cui all’art.1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001, n. 383 e s.m.i.;

ovvero in alternativa

o di essersi avvalso di piani individuali di emersione da lavoro nero di cui all’art.1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001, n. 383 e s.m.i. e che si è concluso il periodo di emersione;

8. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché (barrare la casella che interessa):

o ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

o non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

o che non si trovino in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 9, comma 2, lettera e) del D.Lgs. n. 231/2001;

o che non si trovino in alcuna a delle cause di esclusione di cui all'art. 1 bis, comma 14, della legge n. 383/2001;

e che l’Ufficio/Sede a cui rivolgersi ai fini della verifica è il seguente:

_____________________________Via_____________________________CAP____________

Città________________________ Fax _______________ Tel._______________________

9. di non aver operato una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 del D.Lgs. n. 50/16;

(4)

4 10. di non essere incorso, nei due anni precedenti la presente procedura, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 286 del 25.7.1998 in relazione all’art. 43 dello stesso decreto sull’immigrazione, per gravi comportamenti ed atti discriminatori;

11. (se del caso) di volersi avvalere del subappalto e che i servizi che intende appaltare entro i limiti del 30% , sono i seguenti:

……….

o di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 e alla vigente normativa nazionale, rilasciata in data …………..…... da ……….……….………..……… con sede in ……….... soggetto accreditato ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000;

ovvero in alternativa

o di non essere in possesso della certificazione di sistema di qualità;

ULTERIORI DICHIARAZIONI:

13. di non incorrere nei divieti di cui all’art. 48, comma 7, del D.Lgs n. 50/2016;

o di autorizzare - qualora un partecipante alla gara esercitasse ai sensi della Legge n.

241/90 la facoltà di “accesso agli atti” - l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

ovvero in alternativa

o di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica dell’offerta anomala, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi:___________________________________;

o di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza della dislocazione e condizioni dei locali;

15. di aver reso, senza demerito, i seguenti servizi di assistenza ed accoglienza similari a quelli oggetto del presente appalto, nell’arco dell’ultimo quinquennio, precedente la data di pubblicazione del presente avviso, anche non continuativi (Per servizi similari si intendono interventi di gestione di strutture di accoglienza effettuati in ambito SPRAR o in progetti di accoglienza destinati ai richiedenti protezione internazionale o nella gestione dell’emergenza Nord Africa, o in altri interventi di accoglienza residenziali destinati ad adulti o minori in situazione di vulnerabilità. Nel caso di consorzi o di aggregazioni aventi struttura ad essi assimilabile, l’esperienza pregressa deve essere stata maturata dai soggetti che, in caso di aggiudicazione, andranno ad eseguire le prestazioni oggetto del presente avviso):

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

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5 3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

5 _______________________________________________________________________

6 _______________________________________________________________________

7 _______________________________________________________________________

Si precisa che, nel caso di consorzi o di aggregazioni aventi struttura ad essi assimilabile, l’esperienza pregressa deve essere stata maturata dai soggetti che, in caso di aggiudicazione, andranno ad eseguire le prestazioni di cui alle lettere A), B) e C) dell’art. 2 del Capitolato di gara.

16. di disporre di un numero di operatori adeguato alla regolare esecuzione di tutte le prestazioni previste nel capitolato di gara;

17.di essere in possesso di attrezzature tecniche e mezzi necessari all’espletamento dei servizi oggetto del presente avviso;

18. (in caso di ATI) di concorrere alla gara in raggruppamento temporaneo con le imprese

……… ……… ……… ……… ………… e dichiara altresì che le stesse non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma;

19. (nel caso di associazione o consorzio non ancora costituito): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa

……… e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi;

20.(in caso di ATI orizzontale): che la quota percentuale di lavoro che svolgerà ciascuna impresa componente il Raggruppamento Temporaneo sarà corrispondente alla quote di partecipazione;

21.(nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 18.04.2016, n.

50) di concorrere per i seguenti consorziati: ………. ………. ……….. …………..

(indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) e che gli stessi non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma;

22. (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 1, lettera e) del D.Lgs. 18.04.2016, n. 50) che i soggetti costituenti il consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del c.c. sono i seguenti: ……….. ………… ……….. ……….. ……… (indicare denominazione e sede legale di ciascun soggetto) e che gli stessi non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma;

23. (nel caso di produzione da parte del soggetto partecipante di apposita dichiarazione attestante l’avvalimento dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, con specifica indicazione dei requisiti stessi e dell’impresa ausiliaria) che, nel caso di mancata produzione dell’originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo e dal quale discendono i medesimi obblighi nel caso di avvalimento nei confronti di un’impresa che appartiene al medesimo gruppo, è il seguente ………..……….

………

………...;

Ai fini di quanto previsto dall’art. 17 della legge n. 12/03/1999, n. 68, comma 5, lett. i), si fa riserva di

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6 produrre apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l'ottemperanza alle norme della predetta legge.

Il/La sottoscritto/a ___________________________, nella sua qualità come sopra indicata, dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/03 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data

______________________

Il dichiarante:

TIMBRO della SOCIETA’ e FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/

PROCURATORE

_____________________________________

Da allegare alla presente dichiarazione:

 copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità del soggetto firmatario;

 (se del caso): copia fotostatica della procura speciale/generale;

❖ si precisa che in caso di RTI la predetta dichiarazione dovrà essere resa da tutte le imprese raggruppande, raggruppate o consorziate indicate dal consorzio oltre che dal consorzio medesimo di cui alle lettere b) e c) dell’art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016.

Attenzione:

 (nel caso di RTI o consorzi ordinari di concorrenti costituiti): copia atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza risultante da scrittura privata autenticata ai sensi dell’art.

48, comma 13, del D.Lgs. n. 50/2016, conferito da tutte le mandanti all’impresa designata “mandataria”;

 (nel caso di RTI o consorzio ordinario di concorrenti costituendo): dichiarazione resa ai sensi dell’art.

48, comma 8, del D.Lgs. n. 50/2016, sottoscritto dai legali rappresentanti di tutte le imprese associate contenente l’impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, le stesse conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti.