Terapia sistemica neoadiuvante: quando effettuare la biopsia del LNS?

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Terapia sistemica neoadiuvante:

quando effettuare la biopsia del LNS?

Lucio Fortunato

Direttore Clinico

Centro di Senologia

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Fatti

• La chemioterapia neoadiuvante viene utilizzata nell’8-20%

della pazienti, trend in aumento

• Donne giovani, spesso con tumori triplo negativi o HER2 +

• Lo stato linfonodale rimane un fattore prognostico importante e il SLN è il gold standard per lo staging

• Nuovo paradigma per le pazienti SLN +

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Obiettivi

Tema Domanda

Terapia Regionale

Linfonodi dopo CNA 1. Il LS è indicato dopo CNA?

2. Possiamo ridurre l’incidenza dei Falsi Negativi?

3. La CNA modifica la pratica clinica dei chirurghi ? 4. Gli svuotamenti ascellari possono essere ridotti ? 5. In quali casi dopo Biopsia del LS è necessario

procedere con lo svuotamento ascellare?

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1 Il LS è indicato dopo CNA?

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ACOSOG Z1071 SENTINA SN FNAC

Multicentric Trial 2009-2012

153 Patients FN Rate 13%

Multicentric Trial, 136 Istituzioni 2009-2011, cT1-4 cN1-2

649 Patients FN Rate 12.6% -

41% risposta completa nei Linfonodi

Multicentric Trial

2009-2012, 103 Istituzioni 1737 Patients – 4 ARMS FN Rate 14.2%

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Kuerer HM, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 3422-3434

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Falsi negativi del LS dopo CNA

0 5 10 15 20 25 30 35

1 LS 2 LS 3 LS Doppio

Tracciante

ACOSOG Z1071 SENTINA

FN SNAC TOTALE

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Trial SENTINA: Pre o Post CNA?

Kuehn T, et al: Lancet Oncol 2013; 14: 609-618

Identification Rate 61%

FNR 52%

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• > 3 LS dopo CNA sono identificabili soltanto nel 34-57% dei casi

• Nel 25% dei casi il LN “clippato” non è localizzato con la biopsia del LS

• Evidenza che questa pratica riduce il FNR al 2- 4%

Cosa possiamo fare per ridurre i FN ? To Clip or Not To Clip

Kuerer HM, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 3422-3434

2

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Mohiuddin JJ, et al: JNCI Spectrum 2017

55.709 Pazienti

National Cancer Database 2010-2012

STAGE III

Perché ai chirurghi dovrebbe piacere la CNA?

3

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Swisher S, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 749-756

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Landerscaper J, et al: Ann Surg Oncol 2017; 23: 749-756

Dati:

National Cancer Database

N = 71.627

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Mamtani A, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 3467-3474

La CNA modifica la pratica clinica riducendo gli svuotamenti ascellari ?

4

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0 10 20 30 40 50 60 70

ER+/HER2- ER+/HER2+ ER-/HER2+ ER-/HER2-

NAC

Al-Hilli Z, et al: Ann Surg Oncol 2018; 25: 482-493

Dati:

National Cancer Database

N = 461.549

cN+= 73702

NAC= 36.715

cN1-3 - Incidenza di ypNO

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Pilewskie M, et al: Ann Surg Oncol 2017; 24: 3527-3533

N = 1940 cT1-2N0

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Curigliano et al: Annals of Oncology 2017; 28: 1700-1712

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Galimberti V, et al: EJSO; 2016: 42: 361-368

396 pazienti, cT1-4, cN0-2, convertite a cN0, dopo CNA 2000-2010 – Median Follow- up 61 months

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Nguyen TT, et al: Ann Surg Oncol 2018; 25: 2596-2602

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Moo TA: Ann Surg Oncol 2018

711 pazienti 2008-2017

In caso di Biopsia del LS+, è necessario sempre procedere con lo svuotamento ascellare?

5

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Moo TA: Ann Surg Oncol 2018

711 pazienti

2008-2017

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Barron A, et al: Ann Surg Oncol 2018, Epub ahead of print

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E il Futuro?

Tadros A:JAMA Surg 2017 2017;152(7):665-670

cN0 con pCR

100% ypN0

cN1 con pCR

89% ypN0

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Conclusioni

• Ci sono tante buone ragioni per i chirurghi per adottare la CNA più frequentemente

• Algoritmi per diminuire l’incidenza di FN dopo CNA sono disponibili

• La sterilizzazione dei LN è frequente e la

conservazione ascellare entra nel nostro sistema

• In caso di positività del LS lo svuotamento ascellare

è pratica clinica

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Jwa E, et al: Cancer Res Treat 2016; 48: 1363-1372

pCR aumenta il controllo loco regionale nei tumori Triplo Negativi

Studio Multicentrico N= 335

2002-2009 F/U mediano 7 anni

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Mamtani A, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 3467-3474

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Curigliano et al: Annals of Oncology 2017; 28: 1700-1712

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Ugras S, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 3780-3786

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Trial ACOSOG Z1071

Boughey J, et al: JAMA 2013; 310: 1455-1461

Multicentric Trial, 136 Istituzioni 2009-2011, cT1-4 cN1-2

649 Patients FN Rate 12.6% -

41% risposta completa nei Linfonodi

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Trial SN FNAC

Boileau JF, et al: J Clin Oncol 2015; 33: 258-264

Phase II, Multicentric Trial 2009-2012

153 Patients FN Rate 8.4%

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Arvold ND et al: JCO 2011; 29: 3885-3891

N= 1434

Donne con tumori Triplo Negativi e NEU + hanno

una maggiore incidenza di recidive locali

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Kuerer HM, et al: Ann Surg Oncol 2016; 23: 3422-3434

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Vendite

>50% SLN

<50 % SLN

AND ⁰

10 20 30 40 50 60

Colonna1

Motivazioni del mancato utilizzo Attitudine al SLN in NAC

Questionario a 642 membri dell’ASBS

Caudle A et al: Ann Surg Oncol 2017; 24: 2925-2934

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Ugras S, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 3780-3786

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