Le misure epidemiologiche di frequenza Le misure epidemiologiche di frequenza

a cura di Paolo Pandolfi a cura di Paolo Pandolfi

Le misure epidemiologiche di frequenza Le misure epidemiologiche di frequenza

e di associazione e di associazione

Esempio Esempio lettura di un trial clinico

lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (1) (1) Il titolo

La rivista

Istituti di appartenenza e competenze dei singoli professionisti

Esempio Esempio lettura di un trial clinico

lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (1a) (1a)

L’abstract

Il contesto

(le evidenze, ciò che si vorrebbe comprendere, stato delle conoscenze)

I metodi

(Tipo di studio, trattamento analizzato, popolazione in studio, confrontabilità)

Esempio Esempio lettura di un trial clinico

lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (1b) (1b)

L’abstract

I risultati

(riportate informazioni su variabili analizzate con test di significatività)

I commenti

(limiti studio e novità conoscitive)

Esempio: lettura di un trial clinico

Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (2) (2)

Materiali e metodi

Il disegno di studio ed il reclutamento

1 tr. 1 no tr.

2 tr. 2 no tr. 2 tr. 2 no tr.

3 tr. 3 no tr. 3 tr. 3 no tr. 3 tr. 3 no tr. 3 tr. 3 no tr.

Esempio: lettura di un trial clinico

Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (2a) (2a)

I risultati: le popolazioni trattate

Valori espressi in %

Misure epidemiologiche di frequenza Misure epidemiologiche di frequenza

Prevalenza

Incidenza

MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA

DI EVENTI DI EVENTI

1) DESCRIZIONE DEL NUMERO DI EVENTI 2) RAPPORTI

3) PROPORZIONI 4) TASSI 5) ODDS

MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA

DI EVENTI DI EVENTI

DESCRIZIONE DEL NUMERO DI EVENTI

La descrizione del numero di eventi soddisfa soltanto un'esigenza amministrativa di quantificazione del fenomeno ma non risponde a quesiti epidemiologici (il numero dei casi non dà informazioni particolari se non rapportato alla dimensione della popolazione).

MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA

DI EVENTI DI EVENTI

Per presentare i dati ai fini epidemiologici occorre sempre mettere in relazione il numero di eventi (NUMERATORE) con la popolazione alla quale i casi appartengono (DENOMINATORE).

NUMERATORE: nelle scienze biologiche è relativamente semplice ottenerlo.

DENOMINATORE: è più difficile definirlo in modo appropriato (reclutamento non omogeneo).

MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA

DI EVENTI DI EVENTI

RAPPORTI

Esprimono la relazione tra due quantità indipendenti tra loro; sono rappresentati da una frazione in cui il numeratore non è incluso nel denominatore (ad es.

rapporto uomini/donne, numero di morti da traffico per 100.000 veicoli circolanti).

PROPORZIONE

E' un tipo di rapporto particolare in cui il numeratore è sempre incluso nel denominatore e quindi indica una relazione quantitativa tra una parte ed il tutto. Il risultato può assumere valori da 0 ad 1, ovvero, se espresso in percentuale da 0% a 100%. Non ha mai una relazione con il tempo.

MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA

DI EVENTI DI EVENTI

ODDS

Rappresenta il rapporto tra la probabilità di un evento (successo) e la probabilità del non evento (fallimento). (ad es. numero nati maschi su numero nati femmine, esposti/non esposti, malati/non malati, ecc.).

TASSI

Il tasso è un tipo particolare di proporzione che introduce

la variabile tempo quale caratteristica essenziale. Con il

tasso si intende indicare il numero di eventi che si

sviluppano in una popolazione specifica durante un

determinato periodo di tempo (t).

MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 1 MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 1

La PREVALENZA è la proporzione della popolazione affetta dalla malattia in esame in uno specifico momento del tempo. Indica, pertanto, un'immagine fotografica della popolazione al momento del rilievo. Come tutte le proporzioni è rappresentata da un numero che può assumere valori da 0 ad 1.

In base all'intervallo di tempo analizzato si possono calcolare due differenti tipi di prevalenza.

MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 2 MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 2 a) PREVALENZA PUNTUALE (t

)

Considera ed analizza l'evento in uno specifico istante.

Tende a sovrastimare i casi a lunga durata.

N° di soggetti malati in un dato istante N° di soggetti che costituiscono la popolazione nel medesimo tempo P =

MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 3 MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 3

b) PREVALENZA PERIODALE (t

- t

)

Considera ed analizza l'evento in uno specifico periodo.

N° di soggetti malati nel periodo

N° di soggetti che costituiscono la popolazione nel medesimo periodo

P =

MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 1 MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 1

L'INCIDENZA considera il numero di nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo di tempo.

In pratica mentre la prevalenza descrive la proporzione di individui di una popolazione affetti da una malattia in uno specifico momento, l'incidenza descrive la velocità di spostamento dallo stato di salute allo stato di malattia.

E’ la misura migliore per verificare l’efficacia di interventi preventivi o per indagare fattori di rischio.

MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 2 MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 2

L'incidenza può essere espressa come:

1) INCIDENZA CUMULATIVA

Indica la probabilità di contrarre la malattia in un definito intervallo di tempo.

Numero di nuovi casi in un periodo di tempo Popolazione priva di malattia ed a rischio all'inizio del periodo

I.C. =

Essendo una proporzione la IC è una misura priva di dimensioni e può assumere solo valori da 0 ad 1.

MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 3 MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 3

2) DENSITA' DI INCIDENZA

E' anche definito tasso di incidenza. Considera il numero di casi che si verificano nel corso del periodo di osservazione su una popolazione a rischio costituita dalla somma dei tempi di osservazione di ciascun soggetto fra la sua entrata nello studio e la sua uscita dal gruppo di candidati alla malattia.

Numero di nuovi casi in un certo periodo (t

- t

) Somma dei periodi individuali di tempo a rischio di malattia

D.I. =

MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 4 MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 4

La Densità di Incidenza (rappresentata in tempo-persona) è particolarmente utile quando l'evento studiato si verifica più volte nella stessa persona (ad es. incidente lavorativo) o quando il gruppo osservato è un gruppo dinamico con ingressi ed uscite che riducono il tempo complessivo di partecipazione allo studio.

In pratica la DENSITA' DI INCIDENZA è il risultato di tre fattori:

la dimensione della popolazione la lunghezza del periodo

la forza della morbosità che opera in quella popolazione

MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 5 MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 5

La DI non è una proporzione visto che il numeratore consiste nel numero di casi di malattia ed il denominatore è rappresentato da unità tempo-persona.

La dimensione della DI assumerà solo valori superiori allo zero fino all'infinito.

ATTENZIONE:

La densità di incidenza si utilizza in caso di studio su popolazione aperta (dinamica).

Esempio: lettura di un trial clinico

Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (2b) (2b) I risultati

Le misure utilizzate

Misure epidemiologiche di associazione Misure epidemiologiche di associazione

Rapporti tra rischi Differenze tra rischi

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE (misure epidemiologiche di rischio) (misure epidemiologiche di rischio)

ASSOCIAZIONE in epidemiologia

Grado di dipendenza statistica tra due o più eventi variabili

ASSOCIAZIONE non implica comunque un rapporto di causalità.

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE (misure epidemiologiche di rischio) (misure epidemiologiche di rischio) La forza dell’associazione rappresenta uno dei criteri da prendere in considerazione nella definizione di causalità (vedi criteri di Hill - 1971) ma da solo non è in grado appunto di dimostrarla.

Altri criteri: consistenza, specificità, relazione

temporale e dose-risposta, plausibilità, coerenza,

evidenza sperimentale, analogia.

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE (misure epidemiologiche di rischio) (misure epidemiologiche di rischio)

Gli studi di associazione tra esposizione e malattia confrontano la frequenza di malattia tra individui con differenti livelli di esposizione.

In generale esistono due modalità di confronto:

IL RAPPORTO TRA TASSI LA DIFFERENZA TRA TASSI

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE

(il rapporto tra tassi) (il rapporto tra tassi)

Il RISCHIO RELATIVO è definito come il rapporto tra i tassi di incidenza (oppure tra le incidenze cumulative) di soggetti esposti rispetto ad altri non esposti ad un fattore in studio.

Esistono due tipi di rapporti tra tassi: il Rischio Relativo e l’Odds Ratio

L’ODDS RATIO è definito come il rapporto tra gli odds.

Indica il rapporto tra esposti e non esposti di due gruppi, rispetto alla probabilità del verificarsi o non verificarsi di un evento oggetto di studio (malattia, morte, ecc.)

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE

(il rapporto tra tassi) (il rapporto tra tassi)

In generale le misure di associazione si misurano in base a dati sinteticamente riportati in tabelle 2x2 (di contingenza).

Il Rischio Relativo può essere stimato solo negli studi di coorte.

Esposto Non Esposto totale

Malato a b a+b

Non malato c d c+d

Totale a+c b+d a+b+c+d RR =

I. exp I. nexp

dove

I. exp = a/a+c I. nexp = b/b+d

Esempio: lettura di un trial clinico

Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (2c) (2c) I risultati

Rischio o protezione?

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE

(il rapporto tra tassi) (il rapporto tra tassi)

Nel caso dell’Odds Ratio la tabella di contingenza di partenza si riferisce ad uno studio caso-controllo che non è in grado di misurare l’incidenza.

OR = a/b c/d

Esposto Non Esposto totale

Caso a b a+b

Controllo c d c+d

Totale a+c b+d a+b+c+d

Si può dimostrare che l’Odds Ratio stima, nelle condizioni di studio caso-controllo, il Rischio Relativo.

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE LE MISURE DI ASSOCIAZIONE

(differenze tra tassi) (differenze tra tassi) Le differenze tra tassi sono rappresentate da:

RISCHIO ATTRIBUIBILE INDIVIDUALE RA = I exp – I nexp rappresenta anche:

il concetto di incremento di rischio assoluto: ARI il concetto di riduzione di rischio assoluto: ARR

Rappresenta una misura di impatto nella popolazione di

quel fattore di rischio mentre il RR è una misura

prettamente etiologica.

Altre due misure molto utili per la scelta basata sulle Altre due misure molto utili per la scelta basata sulle

prove di efficacia prove di efficacia

NNT = “number needed to treat” è il numero di soggetti da trattare necessario per osservare un beneficio terapeutico. E’ dato dal rapporto inverso della riduzione di rischio assoluto. (100 ARR)

NNH = “number needed to harm” è il numero di soggetti da trattare necessario per osservare un evento avverso. E’ dato dal rapporto inverso dell’incremento di rischio assoluto. (100 ARI)

Esempio: lettura di un trial clinico

Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato randomizzato (2d) (2d) I risultati

Effetti delle

varie

combinazioni