CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’
DICHIARAZIONE PER RICHIESTA DI PAGAMENTO DIRETTO AL FORNITORE
Il/La sottoscritto/a _________________________________, nato/a a _____________________, Prov. _________ il ____________________, e residente in ____________________________, Prov.
_________, Via ___________________________e n. civ. ___________, in qualità di Legale Rappresentante dell’impresa/consorzio__________________________________con sede legale in ___________________________ , Via___________________________________________ e n. civ. __________ C.F./P.I. ____________________________________ , che ha presentato domanda a valere sul POR FESR Lazio 2007 – 2013 Nuovo Fondo di Ingegneria Finanziaria a favore delle PMI Linea di Attività “Fondo per il finanziamento del capitale circolante e degli investimenti produttivi” con n. prot. _______
CHIEDE CHE
Ai sensi dell’art. 11 comma 3 dell’Avviso pubblico, l
e seguenti fatture:
N. Data Fornitore Totale fattura Importo da pagare
(estendere quanto necessario)
siano saldate direttamente al fornitore emittente per l’importo indicato come “da pagare” nella sopra riportata tabella mediante le coordinate bancarie indicate nelle dichiarazioni rilasciate dagli stessi.
__________________, lì _____________
Timbro e firma del Legale Rappresentante(1)
_________________________________
Note:
(1) sottoscrivere la presente dichiarazione con allegato copia del documento di identità del firmatario
