Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva

U. Di Folco, L. Morviducci, R. Nardone, O. Hassan, C. Tubili

UOS di Diabetologia con DH Azienda Ospedaliera

“S. Camillo Forlanini”, Roma

Corrispondenza: dott. Ugo Di Folco, via Giovenale 28, 03030 Castrocielo (FR)

G It Diabetol Metab 2014;34:188-193 Pervenuto in Redazione il 15-04-2014 Accettato per la pubblicazione il 22-07-2014 Parole chiave: insulina, diabete di tipo 1, conta dei carboidrati, calcolatore di bolo Key words: insulin, type 1 diabetes, carbohydrate counting, bolus calculator

Lavoro originale

Counting dei carboidrati

e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva

RIASSUNTO

Nel diabete di tipo 1 l’adeguamento del bolo di insulina alla quan- tità dei carboidrati dei pasti è fondamentale per controllare la gli- cemia postprandiale, prevenire l’ipoglicemia tardiva e mantenere così un buon compenso metabolico. Per valutare l’efficacia di un calcolatore automatico di bolo, abbiamo studiato 64 pazienti af- fetti da diabete di tipo 1 e sottoposti a regime insulinico multi- niettivo (multiple daily injections, MDI) in mediocre controllo metabolico. Dopo aver ricevuto un training individuale al conteg- gio dei carboidrati (CHO counting), i pazienti sono stati rando- mizzati in due gruppi; il primo (A = 32) calcolava il bolo insulinico sulla base di parametri individualizzati mediante l’uso del calco- latore automatico di bolo, mentre il secondo (B = 32) lo stabiliva empiricamente. Tutti i pazienti hanno controllato quotidianamente la glicemia capillare a digiuno (fasting blood glucose, FBG) e post - prandiale (postprandial blood glucose, PBG); sono stati registrati gli episodi di ipoglicemia e dopo 4 mesi è stata controllata l’HbA

.

FBG e PBG sono risultate significativamente inferiori nel gruppo (A), l’HbA

si riduceva dell’1,1% (–13,5% del valore basale;

p < 0,006) e non si riscontravano episodi di ipoglicemia (< 70 mg/dl) a differenza del gruppo di controllo. Il calcolatore automa- tico di bolo si è pertanto dimostrato efficace nel migliorare il con- trollo metabolico e prevenire l’ipoglicemia postprandiale in pazienti diabetici di tipo 1 in MDI.

SUMMARY

Carbohydrate counting and bolus calculation in type 1 dia- betes patients using multiple daily injections

In type 1 diabetes mellitus the prandial insulin bolus must be ad-

justed to the carbohydrate (CHO) intake in order to achieve post-

prandial glucose targets, prevent late-onset hypoglycemia, and

maintain good metabolic control. We studied 64 type 1 diabetic

patients treated with multiple daily injections (MDI), in poor meta-

bolic control, to assess the efficacy of an automated bolus calcu-

lator. After individual training in CHO counting, the patients were

randomly divided into two groups of 32; group A calculated the in-

sulin bolus with the automated bolus calculator, while group B

established it empirically. All the subjects checked their fasting (FBG) and postprandial (PBG) capillary glucose daily, and recorded any hypoglycemic episodes (< 70 mg/dl); HbA

was assayed after four months.

At the end of the study FBG and PBG were significantly lower in group A than group B; HbA

fell 1.1%, a drop of 13.5% from the start (p < 0.006) and no hypoglycemia was reported. The auto- mated bolus calculator improved metabolic control and efficiently prevented postprandial late-onset hypoglycemia in type 1 MDI- treated diabetics.

Introduzione

I carboidrati (CHO) sono i nutrienti che maggiormente condi- zionano la glicemia postprandiale e il controllo metabolico complessivo, anche se non ci sono evidenze scientifiche che permettano di consigliare una quantità ideale di CHO a tutti i pazienti diabetici. La quantità dei carboidrati può variare in- fatti in base alle abitudini individuali e locali, e in maniera com- plementare con il consumo di grassi e proteine, purché si collochi nell’intervallo tra il 45-60% dell’energia totale (mai in- feriori a 130 g/die); sia la quantità sia la qualità dei carboidrati (natura chimica, indice glicemico e carico glicemico) possono influenzare la risposta glicemica

.

Nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose gior- naliero “basal bolus” (MDI) o con microinfusore il controllo della quantità totale dei carboidrati che si vogliono assumere attraverso l’uso delle tradizionali diete a scambio o con il con- teggio dei CHO (CHO counting), costituisce una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico: nel docu- mento intersocietario ADI AMD SID sulla Nutrizione nel pa- ziente diabetico

questa raccomandazione ha un alto livello di evidenza (I, A), ed è in accordo anche con quanto afferma l’American Diabetes Association: nell’ultima edizione degli Standard of Care infatti si enfatizza la necessità di valutare i carboidrati totali del pasto e della dieta

(anche se tale rac- comandazione, rispetto alle precedenti edizioni, è conside- rata di grado B anziché A) .

Il successo degli attuali regimi di trattamento insulinico MDI in pazienti affetti da diabete di tipo 1 ha come propedeuticità l’applicazione del CHO counting. La conoscenza del conte- nuto di carboidrati

negli alimenti consente di stabilire con precisione la quantità di insulina necessaria a “metabolizzarli”

ed è raccomandata dalle società scientifiche diabetologiche internazionali a tutti i pazienti diabetici di tipo 1. L’obiettivo fondamentale del CHO counting, pertanto, è quello di fornire al paziente le abilità per gestire sia la routine quotidiana sia quei pasti non abituali per quantità e qualità dei carboidrati. È però esperienza clinica quotidiana che la risposta glicemica al pasto non dipenda solo dalla sua composizione nutrizionale, ma anche da altre variabili quali la glicemia preprandiale, l’at- tività fisica (sia pre- sia postprandiale), la quantità di insulina ancora in circolo, residua da precedenti somministrazioni (boli prandiali di analogo, insulina basale).

Oltre a questi, vanno considerati altri parametri: la sensibilità insulinica (SI), misurata con un fattore (FSI) calcolato in base al fabbisogno insulinico giornaliero; il rapporto individuale

insulina/carboidrati (I/CHO), ovvero la quantità di carboidrati metabolizzati da un’unità di insulina: per individuarlo, si ana- lizza il diario alimentare integrato dai dati glicemici pre- e postprandiali e dalle unità di insulina erogate per ogni pasto (“diario ragionato”). SI e I/CHO hanno una variabilità circa- diana che deve essere tenuta in considerazione in molti pa- zienti; vanno infine considerati l’impatto dello stato di salute (ciclo mestruale, patologie intercorrenti, farmaci ecc.), target glicemici individuali stabiliti in relazione all’età, all’aspettativa di vita, alla presenza di complicanze.

Pertanto il calcolo del bolo risulta complesso sia per il medico sia, soprattutto, per il paziente

e l’approccio empirico può in- durre una sottostima, con conseguente iperglicemia post - prandiale, o una sovrastima, con ipoglicemia. Inoltre, è da rilevare che motivazione e attenzione con il passare del tempo possono ridursi, comportando una minore accuratezza nella stima del bolo da parte del paziente.

I calcolatori automatici, basandosi sui suddetti parametri, for- niscono informazioni sul confezionamento del bolo

; in- trodotti come componente dei software dei microinfusori, negli ultimi anni sono stati diffusi incorporati come funzione avanzata di glucometri destinati ai pazienti in terapia multi- niettiva. Tali strumenti permettono una semplificazione e una maggiore accuratezza del calcolo; la presenza di altre funzioni inoltre, quali la memorizzazione dei valori glicemici e dei boli effettuati, comporta una maggiore aderenza al regime di trat- tamento insulinico e aumenta la possibilità di raggiungere un controllo glicemico ottimale.

Gli studi sull’efficacia dei calcolatori di bolo sono poco nu- merosi: quelli condotti su utilizzatori di microinfusori hanno di- mostrato un effettivo beneficio del calcolatore di bolo nel controllo della glicemia postprandiale

; anche gli studi con- dotti in pazienti in terapia multiniettiva che utilizzavano vari software di calcolo hanno dimostrato effetti favorevoli rispetto al calcolo manuale in termini di controllo glicemico postpran- diale, di HbA

, di variabilità glicemica e di soddisfazione dei pazienti

. È di rilievo il fatto che, nonostante con l’uso del suggeritore di boli si abbiano ipoglicemie postprandiali minori, la frequenza di ipoglicemie sia stata simile

o più bassa

rispetto all’utilizzo del metodo manuale di calcolo dei boli.

Scopo del lavoro

Il dispositivo utilizzato è un glucometro integrato con un cal- colatore automatico del bolo (CAB) e con un diario elettronico che utilizza un algoritmo di nuova generazione che consente ai pazienti in terapia MDI una più accurata gestione del dia- bete.

Scopo del lavoro è stato quello di verificare l’effetto dell’utilizzo

del CAB, rispetto alla stima empirica di calcolo del bolo insu-

linico prandiale, sul compenso glicemico (glicemia a digiuno

e postprandiale, HbA

) in pazienti diabetici adulti di tipo 1 in

mediocre compenso metabolico nonostante la regolare ese-

cuzione dell’autocontrollo glicemico, l’aderenza al programma

dei controlli e alle prescrizioni dietetiche e terapeutiche; co-

me obiettivi secondari sono state considerate l’eventuale

riduzione della frequenza degli episodi di ipoglicemia e del fabbisogno insulinico complessivo (U/kg/die).

Materiale e metodi

Sono stati studiati 64 pazienti adulti (età: 19-79 anni; 63,2%

scuola superiore, 36,8% scuola inferiore), con diabete di tipo 1 (DMT1) sottoposti a regime insulinico multiniettivo basal bolus in 4 somministrazioni/die.

I pazienti erano in mediocre compenso metabolico (HbA

%

= 8,5 ± 1,45) nonostante l’aderenza alla terapia (regolare au- tocontrollo glicemico, frequenza alle visite di controllo e ade- sione ai piani dietetici concordati); tutti erano motivati a migliorare il proprio compenso metabolico. Dopo aver firmato un consenso informato, i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi le cui caratteristiche sono descritte nella tabella 1:

– gruppo A (n = 32): ha utilizzato il CAB, previo training al- l’uso dello strumento e impostazione dei parametri indivi- duali per il calcolo del bolo insulinico (I/CHO, FSI, obiettivi glicemici suddivisi nei diversi intervalli temporali);

– gruppo B (n = 32): ha utilizzato un glucometro conven- zionale effettuando empiricamente il calcolo del bolo.

A tutti i pazienti (gruppo A-B) è stata fornita un’educazione di base al counting dei CHO secondo protocolli interni e secondo le indicazioni societarie (AMD e SID)

; sono stati ri- baditi i principi di un’alimentazione bilanciata, è stata in- coraggiata un’attività fisica in base a obiettivi e carichi indivi- dualizzati. L’intervento educativo al counting è stato realizzato sia a livello individuale sia di gruppo dal medico diabetologo e dal nutrizionista per un totale di tre incontri sui seguenti ar- gomenti:

– 1° incontro: “contenuto di carboidrati degli alimenti, au- mento della glicemia dopo i pasti a seconda di qualità e quantità del pasto, indice glicemico, etichetta nutrizionale, pesata e stima volumetrica degli alimenti. Al paziente sono state consegnate: tabelle di composizione degli alimenti e modello di diario alimentare ragionato da riportare compi-

lato nel secondo incontro a distanza di 2-3 settimane (al- meno 6 schede compilate relative ai 3 pasti principali)”;

– 2° incontro: “discussione delle singole schede compilate del diario ragionato dai partecipanti e calcolo del rapporto individuale I/CHO sulla base dei carboidrati assunti e del- l’insulina utilizzata tenendo conto delle glicemie rilevate;

calcolo del fattore di sensibilità insulinica. I pazienti sono stati invitati a continuare la compilazione delle schede date alla prima lezione per il conteggio dei carboidrati”;

– 3° incontro: “feed-back dopo circa 2 mesi per: un ripasso di quanto fatto nelle prime 2 lezioni e per un ulteriore ap- profondimento delle problematiche relative all’alimenta- zione e delle relative soluzioni”.

All’inizio dello studio (T0) e dopo 4 mesi (T1) è stata control- lata l’HbA

, a ogni paziente è stato consegnato un diario in cui riportare:

– i profili glicemici domiciliari basati su 6 punti capillari al giorno (prima e 2 ore dopo i 3 pasti); è stato raccoman- dato ai pazienti di effettuare almeno il 70% dei test pre- scritti; gli obiettivi glicemici pre- e postprandiali per entrambi i gruppi sono quelli indicati dalle linee guida

; – le dosi di insulina basale;

– le dosi di insulina prandiali;

– gli eventuali boli di correzione;

– il diario alimentare comprensivo di informazioni sulle gram- mature delle porzioni e dei carboidrati consumati;

– eventuali situazioni particolari (feste, pasti eccezionali ecc.);

– gli eventuali episodi di ipoglicemia (< 70 mg/dl e/o pre- senza di sintomi).

Ogni 15 giorni i pazienti sono stati visitati ed è stato discusso il diario. Sono state effettuate le medie dei valori glicemici pre- e postprandiali degli ultimi 120 giorni prima del controllo; la glicemia capillare a digiuno e quella 2 ore dopo il pranzo del primo controllo (T0) e di quello finale a 4 mesi (T1) sono state confrontate (t-test di Student).

A T0 e a T1 sono stati anche registrati il peso corporeo e il fab- bisogno medio giornaliero di insulina degli ultimi 7 giorni (U/kg/die). A tutti i pazienti è stato somministrato a fine studio un questionario sulla frequenza di utilizzo del calcolatore di bolo, sul livello di soddisfazione e sull’eventuale impatto sulla qualità della vita, in particolare sulla paura dell’ipoglicemia.

Risultati

I risultati sono esposti nella tabella 2.

Tutti i pazienti hanno completato lo studio tranne 3 drop-out nel gruppo d’intervento e 2 in quello di controllo. I livelli glice- mici sia a digiuno sia postprandiali nel gruppo A, che faceva uso del CAB, erano significativamente migliorati a T1 rispetto al basale (p < 0,007 e p < 0,0001 rispettivamente); per i pa- zienti che hanno effettuato il calcolo manuale si osservava un miglioramento glicemico significativo a digiuno (p < 0,01) ma non nella fase postprandiale. La variazione dei valori di (HbA

) rispetto al basale è risultata significativamente differente: nel gruppo CAB, infatti, si è osservata una riduzione media di Tabella 1 Caratteristiche della popolazione in stu-

dio (media ± DS).

Gruppo A Gruppo B

(n = 32) (n = 32)

Età (anni) 19-79 20-78 ns

Sesso (M/F) 9/23 7/25

Durata della

malattia (anni) 16 ± 2 14 ± 8 ns HbA

%

(mmol/mol) 8,32 (67) ± 1,47 (16) 8,85 (73) ± 1,43 (16) ns BMI (kg/m

) 24,05 ± 3,58 25,32 ± 3,71 ns Fabbisogno

insulinico 0,64 ± 0,18 0,71 ± 0,15 ns (U/kg)

Drop-out 2 3

HbA

dell’1,1% (p < 0,006; –13,5% rispetto al basale); il va- lore infatti è sceso da 8,3% a 7,1% avvicinandosi al target raccomandato

, nel gruppo di controllo si è osservata una ri- duzione media di HbA

dello 0,34% (non significativa, –3,9%

rispetto al basale) (Fig. 1, Tab. 3).

Nel gruppo d’intervento, a differenza di quello di controllo, si rilevava una modesta e non significativa riduzione del peso corporeo e del fabbisogno insulinico: 0,64 ± 0,18 U/kg/die (T0) vs 0,58 ± 0,14 U/kg/die (T1). I pazienti in trattamento con CAB non mostravano episodi di ipoglicemia, presenti invece

per l’11,02% nel gruppo controllo, e non avevano la neces- sità di effettuare boli di correzione necessari invece nei pa- zienti che usavano la propria esperienza per stabilire le dosi insuliniche: il 76%. Un aspetto particolarmente rilevante è stata l’assenza di ipoglicemie, ottenuta mediante l’impiego del calcolatore di bolo; è noto infatti come la condizione di ansietà correlata alla paura delle ipoglicemie rappresenti uno dei maggiori ostacoli al conseguimento di un compenso gli- cemico ottimale nel diabete di tipo 1 e sia anche uno dei fat- tori che maggiormente peggiora la qualità di vita della persona con diabete e dei suoi familiari

.

Da un’intervista individuale, realizzata mediante compilazione di un questionario di soddisfazione sul CAB condotta alla fine dell’osservazione dal nutrizionista, tutti i pazienti del braccio A avevano utilizzato il calcolatore di bolo per 16 settimane; il 93% degli intervistati ha risposto di utilizzarlo per i pasti sem- pre mentre il 7% spesso, nel 100% dei casi si è verificata una riduzione della paura delle ipoglicemie, per il 94,9% l’utilizzo del CAB è risultato molto facile e per il 5,1% facile (Fig. 2).

Discussione

Un limite dell’attuale terapia insulinica nel diabete di tipo 1, sia in MDI sia in CSII, è costituito dalla difficoltà a calcolare il bolo prandiale: tale stima richiede delle abilità matematiche speci- fiche con conoscenze sul contenuto in CHO del pasto e del rapporto I/CHO, oltre a un’attenta programmazione da parte del diabetologo; quest’ultima necessita di regolari revisioni in relazione ai cambiamenti fisiologici, alle abitudini di vita e a eventi patologici

.

Questo carico gestionale comporta nel tempo possibile per- dita di motivazione e accuratezza: i microinfusori attuali hanno, fra le funzioni avanzate, dei calcolatori automatici di bolo che aiutano il paziente a determinare la corretta dose d’insulina in caso di pasto (o di correzione di iperglicemia).

In letteratura sono riportate esperienze con algoritmi di sug- geritore di bolo in pazienti trattati con microinfusori

, che ne documentano l’efficacia nel controllo della glicemia postprandiale

.

Negli ultimi anni, calcolatori di bolo sono stati aggiunti a co- muni glucometri che pertanto, oltre all’utilizzo standard, con- sentono un utilizzo avanzato con supporto decisionale anche per pazienti in MDI. In letteratura è riportato un miglioramento di HbA

con l’utilizzo di calcolatore di bolo nel breve termine (–0,85% vs –0,07% di un gruppo di controllo in 6 mesi)

. Anche nella nostra osservazione, condotta su un campione di 64 pazienti, il miglioramento del compenso metabolico è si- gnificativo già nel breve termine (4 mesi) con l’utilizzo del cal- colatore di bolo: è interessante notare che anche nel gruppo Tabella 2 Variazione della glicemia a digiuno (FBG)

e postprandiale (PBG) nel gruppo d’intervento e nel gruppo di controllo.

A: gruppo di intervento, n = 32

FBG T0 FBG T1

205,65 ± 87,46 mg/dl 157,09 ± 45,37 mg/dl p < 0,007

PBG T0 PBG T1

188,9 ± 31,37 mg/dl 160,53 ± 16,13 mg/dl p < 0,0001 BG > 180 mg/dl 18,75% T0-T1

70 < BG < 180 mg/dl 81,25%

50 < BG < 70 mg/dl 0%

BG < 50 mg/dl 0%

B: gruppo di controllo, n = 32

FBG T0 FBG T1

216,38 ± 77,52 mg/dl 178,16 ± 30,99 mg/dl p < 0,01

PBG T0 PBG T1

200,93 ± 54,37 mg/dl 190,48 ± 41,36 mg/dl BG > 180 mg/dl 56,25% T0-T1 70 < BG < 180 mg/dl 32,73%

50 < BG < 70 mg/dl 11,02%

BG < 50 mg/dl 0%

Tabella 3 Riduzione significativa dell’HbA

al T1 ri- spetto al basale (T0) nel gruppo A e non significativa nel gruppo B.

HbA

8,32% (T0) 7,19 (T1) (–13,5%) gruppo A HbA

8,85% (T0) 8,51 (T1) (–3,9%) gruppo B

Figura 1 Variazione significativa dei valori di HbA

nel gruppo che fa uso del CAB e non significativa nel gruppo controllo.

T0 T1

10

8

6

4

2

0 HbA

%

8,32 8,85

7,19 8,51

Gruppo CAB Gruppo controllo

Anche il CAB ha dimostrato (in un numero limitato di pazienti a 4 mesi) l’efficacia del CHO counting; l’associazione del cal- colatore di bolo non sembra un valore aggiunto nel campione esaminato nel suo complesso, ma se si aggiusta per HbA

basale comporta un vantaggio rispetto al CHO counting da solo

.

Alla maggiore attenzione agli aspetti dietetici e all’effetto mo- tivazionale dell’introduzione del CAB nel gruppo di intervento è verosimile che si possano ascrivere la modesta riduzione ponderale e quella del fabbisogno insulinico.

La maggior parte degli studi riportano esperienze in pazienti pediatrici o adulti, più giovani rispetto alla popolazione da noi studiata (in media 50 anni: i soggetti più anziani avevano 79 anni nel gruppo A e 78 nel gruppo B); i risultati positivi ot- tenuti suggeriscono che l’età non costituisce un ostacolo al- l’utilizzo di tecnologie, anche se è auspicabile, nei prossimi anni, una maggiore attenzione dell’industria alle problematiche che possa riscontrare un’utenza di diabetici più anziana, ma- gari già abituata da tempo all’uso di qualche device terapeu- tico.

L’utilizzo di un calcolatore di bolo si dimostra, nella nostra os- servazione, efficace nel diminuire gli errori di calcolo della dose insulinica permettendo così di ottenere:

– un migliore controllo glicemico in termini di riduzione degli eventi iperglicemici postprandiali;

– la mancanza della necessità nel corso della giornata di ef- fettuare boli di correzione;

– l’assenza di ipoglicemie (sebbene il numero di pazienti os- servato sia basso).

È interessante rilevare che non tutti gli studi concordano sulla riduzione del numero di ipoglicemie

. In una re- cente indagine

condotta nel Regno Unito e in Irlanda su 1412 utilizzatori di calcolatore di bolo si è riscontrata una ri- duzione del 52% della paura dell’ipoglicemia, un migliora- mento della fiducia nella terapia e nel software. Tale tendenza ad affidarsi pienamente alle deduzioni del calcolatore emerge anche in altri studi

.

Anche il nostro campione, nell’intervista effettuata, oltre a tro- vare semplice l’utilizzo della tecnologia proposta (95% dei casi), riferisce un miglioramento nell’approccio gestionale della propria malattia, dal momento che non ha ritenuto necessari boli insulinici correttivi per iperglicemia e non ha “paura del- l’ipoglicemia”.

Conclusioni

I risultati ottenuti evidenziano quanto opportuna in pazienti dia- betici di tipo 1 in MDI possa essere l’associazione di educa- zione terapeutica strutturata (CHO counting) e di un calcolatore di bolo per limitare le escursioni glicemiche postprandiali, mi- gliorare il controllo metabolico e consentire al paziente una vita sociale più serena attraverso la riduzione degli episodi di ipo- glicemia e della paura di tali eventi e la fiducia nella possibilità di aumentare la flessibilità delle scelte alimentari attraverso il supporto tecnologico; rilevante è stata la riduzione del numero di interventi con boli di correzione e l’assenza di paura dell’ipo- Figura 2 Risultati dell’intervista rivolta ai pazienti del gruppo

d’intervento.

Mai Quasi mai Spesso Sempre 100

80

60

40

20

0

%

0

7 0

93

Quante volte utilizzi il CAB?

Difficile Molto Facile Molto

difficile facile

100

80

60

40

20

0

%

0 5,10

0

94,90

Come ritieni l’utilizzo del CAB?

Boli di correzione? Paura delle ipoglicemie?

100

80

60

40

20

0

%

0 0

di controllo (CHO counting con stima empirica dei boli) si os-

serva una riduzione significativa di FBG a T1 (p < 0,01) e

anche, seppur non significativa, di PBG (–5,2%): è possibile

che ciò sia dovuto all’approccio educativo intensivo indivi-

duale e all’attenzione prestata agli aspetti nutrizionali.

glicemia come si evince dai risultati dell’intervista individuale, espressione di un approccio più sereno alla gestione della pro- pria malattia da parte della persona con diabete.

Il CHO counting resta un requisito necessario per la corretta gestione dei boli, anche se da solo non sembra sufficiente per ottimizzare il profilo glicemico.

In conclusione, i nostri dati confermano quelli della letteratura e suggeriscono che l’utilizzo del calcolatore di bolo possa es- sere un valido strumento per migliorare l’efficacia della terapia insulinica intensiva nel diabete di tipo 1.

Sarebbero opportuni studi su gruppi più ampi di pazienti e soprattutto di più lunga durata (in letteratura, ove i miglioramenti più significativi si verificano negli studi a lungo termine, di 16- 52 settimane

) per chiarire definitivamente il ruolo di questo strumento nella strategia terapeutica del diabete di tipo 1.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Bibliografia

1. American Diabetes Association, Bantle JP, Wylie-Rosett J, Al- bright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ et al. Nutrition rec- ommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(suppl. 1):S61-78.

2. Mann JI, Riccardi G. Evidence-based European guidelines on diet and diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94.

3. Thomas D, Elliott EJ; The Cochrane Collaboration. Low gly- caemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus.

The Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons, Ltd 2009.

4. Società Italiana Nutrizione Umana. Livelli di assunzione racco- mandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana. Revi- sione 2012.

5. Standard di Cura Italiani per il Diabete Mellito. AMD SID 2009-2010.

6. Raccomandazioni Nutrizionali ADI AMD SID 2013-2014.

7. Standard of Medical Care in Diabetes. January 31, 2014.

8. Ahola AJ, Makimattila S, Saraheimo M, Mikkila V, Forsblom C, Freese R et al. Many patients with type 1 diabetes estimate their prandial insulin need inappropriately. J Diabetes 2010;2:194-202.

9. Giacco R, Parillo M, Rivellese AA, Lasorella G, Giacco A, D’Epis- copo L et al. Long term dietary treatment with increased amounts of fiber rich low glycemic index natural food improves blood glu- cose control and reduces the number of hypogycemic events in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2000;23:2261-9.

10. Schmidt S, Meldgaard M, Serifovski N, Storm C, Christensen TM, Gade-Rasmussen B et al. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes: the BolusCal Study, a randomized controlled pilot study. Diabetes Care 2012;35:984-90.

11. Wolever TM, Mullan YM. Sugars and fat have different effects on postprandial glucose responses in normal and type 1 diabetic subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:719-25.

12. Sussman A, Taylor EJ, Patel M, Ward J, Alva S, Lawrence A et al.

Performance of a glucose meter with a built-in automated bolus calculator versus manual bolus calculation in insulin-using subjects. J Diabetes Sci Technol 2012;6:339-44.

13. American Society for Nutrition. Metabolic effects of dietary fiber con- sumption and prevention of diabetes. J Nutr 2008;138:439-42.

14. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin man- agement to enable dietary freedom in people with type 1 dia- betes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:5.

15. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingen- smith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in chil- dren and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;

10(suppl. 12):71-81.

16. Barnard K, Parkin C, Young A, Ashraf M. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves con- fidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mel- litus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol 2012;6:144.

17. Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, Doria V, Peretti E, Saibene A et al. Effects of carbohydrate counting on glucose control and qual- ity of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion. A randomized, prospec- tive clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care 2011;34:823-7.

18. Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther 2004;5:365-9.

19. Shashaj B, Busetto E, Sulli N. Benefits of a bolus calculator in pre- and postprandial glycaemic control and meal flexibility of paediatric patients using continuous subcutaneous insulin infu- sion (CSII). Diabet Med 2008;25:1036-42.

20. Klupa T, Benbenek-Klupa T, Malecki M, Szalecki M, Sieradzki J.

Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normogly- caemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion. J Int Med Res 2008;36:1112-6.

21. Blazik M, PaDkowska E. The effect of bolus and food calculator diabetics on glucose variability in children with type 1 diabetes treated with insulin pump: the results of RCT. Pediatr Diabetes 2012;13:534-9.

22. Enander R, Gundevall C, Stromgren A, Chaplin J, Hanas R. Car- bohydrate counting with a bolus calculator improves postprandial blood glucose levels in children and adolescents with type 1 diabetes using insulin pumps. Pediatr Diabetes 2012;13:545-51.

23. Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, Scaranna C, Corsi A, Trevisan R. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:e15-6.

24. Perlmuter LC, Flanagan BP, Shah PH, Singh SP. Glycemic con- trol and hypoglycemia: is the loser the winner? Diabetes Care 2008;3:2072-6.

25. Frier BM. How hypoglycemia can affect the life of a person with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87-92.

26. Zucchini S, Maltoni G, Scipione M, Balsamo C, Rolfo A. Utilizzo del calcolatore del bolo automatico in bambini con diabete di tipo in terapia multiniettiva. G It Diabetol Metab 2012;32:100-4.

27. Maurizi AR, Lauria A, Maggi D, Palermo A, Fioriti E, Manfrini S et al. A novel insulin unit calculator for the management of type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:425-8.

28. Hirsch IB. Practical pearls in insulin pump therapy. Diabetes

Technol Ther 2010;12(suppl. 1):S23-7.