Servizio Igiene Allevamenti Produzioni Zootecniche
Domanda proprietario per tenere adeguate scorte di medicinali veterinari presso il proprio allevamento
Il sottoscritto:
nato a Prov. il
residente in Via/n°
prov Tel Cellulare:
codice fiscale :
in qualità di proprietario degli animali allevati e/o custoditi presso l’Azienda agricola/ impianto:
ragione sociale:
cod az:
Con sede in: Via/n° Prov
P.IVA Tel/cell:
CHIEDE
o di essere autorizzato ai sensi del Decreto Legislativo 6 aprile 2006 n° 193 a tenere adeguate scorte di medicinali veterinari per:
□ art. 80 (impianti di allevamento e /o custodia di animali DESTINATI alla produzione di alimenti per l’uomo);*
□ art. 82 (impianti di allevamento e/o custodia di animali NON DESTINATI alla produzione di alimenti per l’uomo);*
□ DICHIARA *di delegare alla gestione delle scorte medicinali il Signor……….
in qualità di detentore degli animali;
Dette scorte saranno custodite in idoneo locale chiuso.
Si allega elenco Veterinari Responsabili e eventuali sostituti e relativa assunzione di responsabilità.*
Dott. _________________________________________responsabile scorte
Dott. _________________________________________ sostituto
Dott. _________________________________________ sostituto Si allegano
n. 2 marche da bollo del valore prescritto
dichiarazione assunzione responsabilità veterinario responsabile scorte e/o del/dei sostituti
fotocopia documento identità
La ricevuta del pagamento di Euro 69.36 voce A29 TUR qualora non effettuato con bancomat presso la sede data ………..
Firma richiedente
*fleggare la parte di interesse
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 s.m.i. (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento
AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE (ATS) DELLA BRIANZA
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ID 04125 rev 1 data: 18/02/2019 Pagina 1 di 1
AL SERVIZIO VETERINARIO
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