Quali sono i rischi? Qual`e il meccanismo? Colangite acuta 20

Colangite acuta 20

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Che un intervento chirurgico per una colangite acuta sia raramente indicato, non significa che non lo debba mai essere.

Qual `e il meccanismo?

La colangite acuta ascendente è una conseguenza settica-infiammatoria del- l’ostruzione biliare. Un aumento della pressione intra-biliare >30 cmH

O (norma- le 10-15) si associa ad una stasi biliare completa, provocando un reflusso colangio- venoso. Questo ha come risultato la traslocazione di microrganismi e una risposta infiammatoria che, qualora non venga attuato un trattamento adeguato, può deter- minare il decesso del paziente.

La colangite può “ascendere” da una ostruzione dell’albero biliare extra- epatico: le due cause più frequenti di ostruzione biliare extra-epatica sono i cal- coli del coledoco ed il carcinoma pancreatico (o periampollare). La coledocoli- tiasi è più frequente come causa primaria di colangite mentre il trattamento endoscopico dei carcinomi periampollari è la causa principale di colangite iatro- gena.

Nei primi 10 anni di chirurgia laparoscopica della colecisti, l’incidenza di ste- nosi biliare acquisita è decuplicata e la sua manifestazione di esordio è stata spesso associata alla colangite. Tipica della colangite da coledocolitiasi è una storia pre- gressa di ittero “oscillante” – confermata da pregressi episodi recidivanti di ittero.

Viceversa, i pazienti con tumore periampollare presentano un ittero progressivo (o ingravescente). Il paziente può anche riferire di aver avuto, in passato, una diagno- si di calcoli della colecisti o di essere stato sottoposto ad una pregressa colecistec- tomia.

Quali sono i rischi?

È bene cercare di capire quali sono i pazienti a rischio elevato di decesso per una determinata patologia e il motivo per cui sono a rischio.

Come per ogni patologia acuta, una compromissione cardio-respiratoria

dovuta all’evento attuale e a precedenti problemi medici del paziente, contribui-

scono ad aumentare il rischio di mortalità per colangite acuta.

In Pronto Soccorso è sempre utile avere come punto di riferimento il sistema APACHE II e annotare mentalmente i cambiamenti durante il monitoraggio dei pazienti per assicurarvi che i vostri interventi, o la loro mancata esecuzione, non stiano determinando un aumento dello score (p. 57). Come regola, in questa pato- logia, i livelli diretti di bilirubina diminuiscono se il trattamento è efficace.

Come stabilire la diagnosi? ( ●

Fig. 20.1)

La colangite ascendente acuta è caratterizzata dalla triade di Charcot (Jean Martin Charcot, Parigi, 1825-1893):

– dolore in ipocondrio destro

– ^febbre – ^ittero.

È facile determinare la presenza di febbre ed ittero. Nella nostra esperienza, i medici interni spesso non riconoscono la differenza oggettiva tra il reperto cli- nico di un fegato che, in caso di colangite, determina dolore in ipocondrio destro, ed il segno di Murphy, che indica una ostruzione della colecisti. Il segno di Murphy (John Benjamin Murphy, Chicago, 1857-1916) è determinato dalla pre- senza di dolorabilità nella regione del fondo della colecisti distesa, mentre questa discende, durante una profonda ispirazione, verso le dita della mano destra del medico. La dolorabilità in ipocondrio destro nella colangite acuta è rilevata alla palpazione profonda in ipocondrio destro lungo tutto il margine epatico debor- dante dalla arcata costale ma, soprattutto, in epigastrio dove il lobo sinistro non è coperto dalla arcata costale. Inoltre è sempre presente un aumento di volume

Fig. 20.1. “Oh, l’urina è scura… com’è che si chiama, triade? – Triade di

Charcoal?” (N.d.T.: gioco di parole tra Charcot e charcoal – carbone)

del fegato che facilita l’evocazione del segno. Se il segno viene correttamente iden- tificato sul “lettino” del Pronto Soccorso, è possibile iniziare il trattamento per colangite prima di procedere con gli esami.

Quali sono i segni delle complicanze?

Nei pazienti anziani, o quando vi è un ritardo nell’intervento medico, la sin- drome può presentare altri due aspetti clinici:

– Stato confusionale (non pensate che tutti i pazienti anziani in stato confusio- nale siano affetti da demenza senile – informatevi del loro stato mentale di base)

– Shock “settico”.

Questi, aggiunti alla triade di Charcot, vanno a costituire la pentade di Reynolds (B. M. Reynolds, USA), che è associata ad un aumento quattro volte maggiore del rischio di mortalità; di conseguenza, gli intervalli tra una decisione clinica e l’altra devono avvenire ogni ora non ogni 4 ore!

Esami particolari

La colangite ascendente è diagnosticata in base ai segni clinici già menzionati.

Se la presentazione è precoce, l’ittero può essere soltanto biochimico e deve essere comprovato da un batteria di test di funzionalità epatica. Un panel tipico pre- senta un lieve aumento delle transaminasi, un aumento variabile della bilirubina totale con una preponderanza di quella diretta e un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil transferasi; i globuli bianchi sono di soli- to aumentati, le amilasi a volte lievemente elevate (inferiore ad un aumento quin- tuplo), ma non lasciatevi confondere dalla pancreatite acuta! ( _●

Cap. 18). Tuttavia sappiate che i pazienti con pancreatite da calcoli della colecisti possono avere una componente di colangite ascendente. Altri dati di laboratorio, indicativi del grado di idratazione e dello stato respiratorio del paziente, possono peggiorare rapida- mente se il paziente si presenta tardi o se la diagnosi è tardiva.

L’ecografia dell’addome superiore è l’esame migliore per confermare la

diagnosi. Sono sempre presenti calcoli della colecisti (a meno che il paziente non

sia stato sottoposto precedentemente a colecistectomia). Si evidenzia anche una

lieve alterazione dei dotti intra-epatici e una dilatazione variabile del dotto epa-

tico comune/coledoco, superiore al normale calibro di 7 mm. È raro che il cal-

colo (calcoli) incriminato del coledoco venga visualizzato direttamente, piutto-

sto ne viene dedotta la presenza dai sopramenzionati reperti associati. Se nella

colecisti non vengono visualizzati calcoli, allora deve essere sospettata una

ostruzione biliare (neoplastica) periampollare che giustifica l’esecuzione di una

TC del pancreas a strato sottile. Generalmente viene richiesta dopo che è stato

iniziato il trattamento e in orari normali per evitare uno studio notturno sub-

standard.

Trattamento

Trattamento iniziale

– Antibiotici. Il trattamento iniziale prevede una corretta somministrazione empirica di antibiotici con messa a riposo dell’intestino e reidratazione. Benché si sia sempre ritenuto che la scelta degli antibiotici debba basarsi sulla capacità da par- te del farmaco di concentrarsi nel sistema biliare, una recente rivalutazione di que- sto concetto ha concluso che nessun antibiotico è in grado di raggiungere la bile ostruita e che i vari patogeni sospetti costituiscono un bersaglio migliore per la sele- zione di antimicrobici. La copertura deve essere per gli organismi Gram- di origi- ne intestinale (i tipici E. coli e Klebsiella spp.). Fino a un quinto delle colture bilia- ri sviluppa organismi anaerobici come i Bacteroides o i Clostridium spp., perciò è una buona idea includere empiricamente una copertura adeguata.

– CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica). È importante capi- re che la maggior parte dei pazienti sottoposti al trattamento suddetto diventa api- retica entro 24 ore, consentendo di programmare, selettivamente ed in elezione, le terapie interventistiche. Un numero ridotto di pazienti continua ad avere febbre e dolore e può presentare un aumento dei livelli di bilirubina, indicativo di una ostruzione completa persistente. È in questo momento che è indicata una CPRE urgente con sfinterotomia e rimozione dei calcoli. È compito del gastro-enterologo assicurare la decompressione biliare al primo tentativo. Questo non implica una completa clearance del coledoco poiché può essere difficile rimuovere i calcoli durante una prima sessione, ma può indicare la necessità di introdurre uno stent biliare o un sondino naso-biliare. Il vantaggio di quest’ultimo è che può essere rimosso senza dover eseguire una nuova endoscopia dopo la colecistectomia. Se la CPRE non ha successo, nei pazienti colangitici gravi esiste una alternativa non chi- rurgica – il drenaggio percutaneo eco-guidato del sistema duttale ostruito eseguito dal radiologo. Valutatela.

Strategie chirurgiche

Se il paziente fa parte della maggioranza che risponde alle terapie conservati- ve iniziali, allora è possibile scegliere, in base alle competenze locali, una delle seguenti procedure semi-elettive:

– CPRE preoperatoria con clearance del coledoco, seguita da CL.

– CPRE, soltanto con clearance del coledoco, lasciando in sede la colecisti.

Indicata in pazienti ad alto rischio; al follow-up la maggior parte dei pazien- ti trattata in questo modo non necessita di una colecistectomia.

– Colecistectomia laparoscopica con esplorazione laparoscopica del coledoco.

– Colecistectomia open con esplorazione del coledoco.

Ormai la CPRE è una metodica ampiamente diffusa, disponibile nella mag-

gior parte degli ospedali, è da considerarsi inoltre un esame diagnostico, in quanto

evidenzia al chirurgo l’anatomia delle vie biliari e, quindi, se si sospetta la presen-

za di una neoplasia periampollare, è da considerarsi l’esame di prima scelta. Se tec-

nicamente l’esecuzione dell’esame (CPRE) è impossibile e quindi la papilla non può essere incannulata, allora il chirurgo sa, già prima dell’intervento, di dover assi- curare la clearance dell’albero biliare durante l’intervento chirurgico (o il by-pass del coledoco).

Trattamento chirurgico immediato d’urgenza

Abbiamo avuto modo di osservare un altro sottogruppo di pazienti, con un rapido deterioramento clinico, in grado di sviluppare segni sistemici suggestivi di una perforazione della colecisti. È questo gruppo che probabilmente trae maggior beneficio da un intervento chirurgico sollecito dopo la stabilizzazione. La cosa diventa ancora più complessa se questi pazienti sono stati sottoposti ad una pre- gressa gastrectomia che impedisce un rapido incannulamento della via biliare mediante CPRE. La chirurgia in più tempi, che comprende inizialmente l’inseri- mento di un tubo a T (Kehr) e successivamente una colecistectomia in elezione dopo che il paziente si è ristabilito, è una scelta sicura da prendere in considerazio- ne in questi casi.

Conclusioni

La colangite acuta è trattata meglio da una équipe multidisciplinare che agi- sce in armonia e che è in grado di capire quando è necessario eseguire un inter- vento adeguato. Dall’avvento del trattamento endoscopico della coledocolitiasi, è raramente necessario eseguire un intervento chirurgico in urgenza. I due obiettivi del trattamento sono l’asportazione della colecisti e la rimozione dei calcoli dalla via biliare principale. In assenza di calcoli, sospettate un carcinoma periampollare.

Se il paziente è in stato tossico e la CPRE non dà risultato o non è immediatamen- te disponibile, non procrastinate in attesa di una “re-CPRE domani” – operate e drenate il sistema biliare ostruito!

Nella colangite ascendente considerate il coledoco come un ascesso.