LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL CARDIOLOGO NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DELLE CORONARIE

LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL CARDIOLOGO NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DELLE CORONARIE

Prof. Alessandro Chini

I quesiti che il Magistrato pone ai C.T.U. (normalmente viene nominato un medico-legale in associazione con un cardiologo) vertono su quattro punti principali:

1) se lo stato del paziente richiedeva l’intervento in concreto eseguito;

2) se l’intervento prevedeva la soluzione di problemi di particolare difficoltà risolutiva perché in questo caso il Professionista risponde solo per colpa grave;

3) se è stato dato dal paziente un consenso informato giuridicamente valido;

4) se dall’intervento eseguito è derivata una inabilità temporanea ovvero postumi permanenti di natura ed entità diverse da quelle normalmente conseguenti all’intervento in discussione.

Per quanto attiene il punto 1), queste sono le indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica chirurgica e/o con PTCA.

Indicazione a rivascolarizzazione miocardica chirurgica

Indicazioni assolute

Pazienti con angina stabile ad alto rischio di eventi:

- Malattia del tronco comune

- Malattia bivascolare o trivascolare con funzione ventricolare sinistra depressa senza segni di “scar” (cicatrice da pregressa necrosi)

- Angina refrattaria alla terapia medica con stenosi coronariche critiche mono bivascolari non trattabili con PTCA

- Stenosi coronariche critiche associate a patologia valvolare di interesse chirurgico.

Indicazioni relative

- Malattia bivascolare o trivascolare con buona funzionle ventricolare sinistra

- Malattia bivascolare o trivascolare con funzione ventricolare sinistra depressa (FE<30%) ma con aree ipo-aciteniche vitali a tests strumentali

- Malattia bivascolare con interessamento del tratto prossimale della discendente anteriore

- Lesioni mono o bivasali giudicate ad alto rischio dall’emodinamista o recidive di stenosi alla PTCA.

ANGINA INSTABILE

Nell’angina instabile l’intervento chirurgico d’urgenza pur presentando risultati positivi in oltre il 90% dei casi ha un’incidenza maggiore di mortalità operatoria (5%) e di infarto perioperatorio (9%). Il pretrattamento farmacologico per qualche settimana, quando efficace, con stabilizzazione clinica, riduce la mortalità al 2% e quella di infarto perioperatorio al 6%.

L’indicazione chirurgica con criterio d’urgenza in pazienti con angina instabile viene

- Malattia trivascolare con lesione critica prossimale della discendente anteriore - Lesioni trivasali con ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro.

INFARTO MIOCARDICO ACUTO O POST-INFARTO PRECOCE

L’infarto miocardico acuto non costituisce a tutt’oggi una indicazione chirurgica ad intervento di CABG.

Allo stato attuale l’indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica in corso di infarto o nel post-infarto precoce è stata riportata nelle seguenti condizioni:

- Angina post-infartuale precoce in pazienti con lesioni critiche del tronco comune - Angina post-infartuale precoce in pazienti con lesioni critiche travasali e

interessamento della discendente anteriore prossimale

- Complicanze acute o fallimento di rivascolarizzazione transcatetere

- Shock cardiogeno refrattario a terapia medica (rottura di cuore, rottura di setto, insufficienza mitralica acuta, aneurisma o pseudoaneurisma ventricolare).

Indicazioni a rivascolarizzazione miocardica con PTCO

- Infarto miocardico acuto limitando il trattamento della “culprit lesion” ma non tralasciando la discendente anteriore se malata nel tratto prossimale.

- Coronaropatia monovascolare soprattutto se la lesione è a carico del tratto prossimale della discendente anteriore.

Indicazioni relative

In tutte le altre condizioni già descritte nell’angina stabile come “indicazioni relative a CABG” e in quelle di angina instabile o angina post-infartuale precoce soprattutto se l’intervento chirurgico si prospetta attuabile in tempi non brevissimi o perché ad alto rischio per la presenza di comorblità.

Ritengo a questo punto utile ricordare, nelle successive tabelle, quali sono le percentuali delle complicanze più frequenti e della instabilità nei due tipi di intervento.

Angioplastica coronarica

Mortalità ospedaliera <1% (6% nell’IMA trattato con PTCA primaria)

CTBG Urgente

(occlusione/dissesione intrattabili)

<0,5%

TIA – Ictus cerebri 1%

Pseudoaneurisma arteria femorale con necessità di intervento chirurgico

5-7%

Emorragia retroperitoneale <1%

Infarto periprocedurale 5%

Restenosi 40-50% POBA

15-20% PTCA + stent

<5% stent medicati Necessità di ulteriore procedura a 6 mesi 20% per POBA

10% per PTCA + stent

CABG

Mortalità ospedaliera 1-2%

Fibrillazione atriale post-operatoria 30%

TIA – Ictus cerebri 1-6%

Mediastinite 1-5%

Complicanze respiratorie 5-10%

Infarto perioperatorio 2,5-5%

Occlusione di graft venosi precoce 10%

Occlusione di graft venosi a 1 anno Ulteriore 10-20%

Dopo la rivascolarizzazione miocardicachirurgica è comune un periodo di invalidità temporanea molto variabile in quanto influenzato da diverse determinanti quali l’età e la comorbilità variamente associate che spesso peggiorano con l’intervento (diabete, broncopatia cronica ostruttiva, insufficienza renale cronica) e che può essere stimato in 30-90 giorni.

Circa il 30% dei pazienti dopo un intervento di rivascolarizzazione con intervento di cardiochirurgia non torna alle normali attività lavorative; è stimabile che nel 50% questo sia dovuto a esiti permanenti.

E per concludere, poiché la validità del consenso (punto 3) è elemento oggi preminente nel giudizio su di una eventuale responsabilità professionale anche perché in ogni scentenza pesa il libero convincimento del Magistrato giudicante sarebbe forse opportuno creare una commissione mista di cardiologi e di medici legali che redigono un consenso informato il più vicino possibile alle necessità della Giurisprudenza sempre più esigente in questo campo.