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Modulo per la presentazione delle osservazioni e di contributi conoscitivi per i Piani/Programmi sottoposti a procedimenti di Valutazione Ambientale Strategica

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Academic year: 2022

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(1)

ALLEGATO VI

Modulo per la presentazione delle osservazioni e di contributi conoscitivi per i Piani/Programmi sottoposti a procedimenti di Valutazione Ambientale Strategica

All’Autorità procedente

(può essere spedita per PEC o per posta ordinaria)

Il/La Sottoscritto/a

_________________________________________________________________________

(Nel caso di persona fisica, in forma singola o associata)

Il/La Sottoscritto/a

_________________________________________________________________________

in qualità di legale rappresentante della Pubblica Amministrazione/Ente/Società/Associazione

________________________________________________________________________________________

(Nel caso di persona giuridica - società, ente, associazione, altro)

PRESENTA ai sensi del D.Lgs.152/2006, le seguenti osservazioni al

q

Titolo Piano/Programma

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(inserire la denominazione completa del piano/programma

OGGETTO DELLE OSSERVAZIONI

(Barrare le caselle di interesse; è possibile selezionare più caselle):

q

Aspetti di carattere generale (es. struttura e contenuti della documentazione, finalità, aspetti procedurali)

q

Aspetti programmatici (coerenza tra piano/programma e gli atti di pianificazione/programmazione territoriale/settoriale)

q

Aspetti progettuali (proposte progettuali o proposte di azioni del Piano/Programma in funzione delle probabili ricadute ambientali)

q

Aspetti ambientali (relazioni/impatti tra il piano/programma e fattori/componenti ambientali)

q

Altro (specificare) _____________________________________________________________________

ASPETTI AMBIENTALI OGGETTO DELLE OSSERVAZIONI (Barrare le caselle di interesse; è possibile selezionare più caselle):

q

Atmosfera

q

Ambiente idrico

q

Suolo e sottosuolo

q

Rumore, vibrazioni, radiazioni

q

Biodiversità (vegetazione, flora, fauna, ecosistemi)

(2)

q

Salute pubblica

q

Beni culturali e paesaggio

q

Monitoraggio ambientale

q

Altro (specificare)

TESTO DELLE OSSERVAZIONI

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Il/La Sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 24, comma 7 e dell’art.19 comma 13, del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., le presenti osservazioni e gli eventuali allegati tecnici saranno pubblicati sul Portale istituzionale dell’Autorità procedente).

Tutti i campi del presente modulo devono essere debitamente compilati. In assenza di completa compilazione del modulo l’Amministrazione si riserva la facoltà di verificare se i dati forniti risultano sufficienti al fine di dare seguito alle successive azioni di competenza.

ELENCO ALLEGATI

Allegato 1 - Dati personali del soggetto che presenta l’osservazione Allegato 2 - Copia del documento di riconoscimento in corso

Allegato 3 - _______________________________________ (inserire numero e titolo dell’allegato tecnico se presente)

Luogo e data ______________________

(inserire luogo e data)

Il/La dichiarante

______________________

(Firma)

(3)

Allegato 1

DATI PERSONALI

Nel caso di persona fisica (in forma singola o associata)3 (da compilare)

Nome e Cognome _____________________________________ Codice Fiscale _______________________

Nato a ___________________________________________ (Prov_____) il ___________________________

Residente a ______________________________________________ (Prov_____)

Via/Piazza _________________________________________________________ n° _____ CAP _________

Tel ___________________ fax ___________________ e-mail ______________________________________

PEC _________________________________________________

Documento di riconoscimento _____________________________ rilasciato il ___________________

da _____________________________________

Nel caso di persona giuridica (società, ente, associazione, altro) (da compilare)

Nome e Cognome _____________________________________ Codice Fiscale _______________________

Nato a ___________________________________________ (Prov_____) il ___________________________

Residente a ______________________________________________ (Prov_____)

Via/Piazza _________________________________________________________ n° _____ CAP _________

Tel ___________________ fax ___________________ e-mail ______________________________________

Documento di riconoscimento _____________________________ rilasciato il ___________________

da _____________________________________ in qualità di4 ______________________________________

della Pubblica Amministrazione/Ente/Società ____________________________________________________

con sede in ______________________________________________ (Prov_____)

Via/Piazza _________________________________________________________ n° _____ CAP _________

Tel ___________________ fax ___________________ e-mail ______________________________________

PEC ______________________________________

Si allega copia del documento di riconoscimento.

3Nel caso di più soggetti che presentano la medesima osservazione riportare l’Allegato 1 per ciascun soggetto.

4A titolo indicativo: legale rappresentante, amministratore, altro.

(4)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.196/2003 dichiaro di essere informato che i dati personali forniti saranno trattati dalla Regione Umbria in qualità di titolare del trattamento, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti osservazioni sono presentate e per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiaro inoltre che sono informato circa la natura obbligatoria del conferimento dei dati e che mi sono garantiti tutti i diritti previsti dall’art. 7 “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti” del D.Lgs.196/2003.

Luogo e data ______________________

(inserire luogo e data)

Il/La dichiarante

______________________

(Firma)

L’Allegato 1 “Dati personali del soggetto che presenta l’osservazione e documento di riconoscimento” e l’Allegato 2

“Copia del documento di riconoscimento” non saranno pubblicati sul Portale istituzionale dell’Autorità procedente

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