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ALL'INAIL
DIREZIONE REGIONALE LAZIO Ufficio Attività Strumentali Via Nomentana, 74
00161 ROMA
OGGETTO: ROMA – Via Tuscolana, 1548.
Complesso immobiliare locato al Ministero degli Interni.
Accordo quadro ai sensi dell’art. del d. lgs. n. 50/2016 e s.m.i. per l’affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria edile ed impiantistica tramite procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2, lett. c) del d. lgs. n. 50/2016.
RICHIESTA DI CANDIDATURA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA D’APPALTO.
Il sottoscritto ………. nato a ………... il ………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’Impresa .………. con sede in ……….………., codice fiscale n. ……….………..……, partita IVA
………..
C H I E D E
di essere invitato a partecipare alla procedura relativa ai lavori in oggetto e, consapevole delle conseguenze penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci di cui agli artt. 75 e 76 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000,
D I C H I A R A
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità:
1. di possedere l'iscrizione al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di
……….. (ovvero al corrispondente Registro delle imprese del proprio Stato di appartenenza) con numero di iscrizione ………….……….. e data della stessa ………, per lo svolgimento dell’attività di seguito indicata ………..;
2.
□ di essere in possesso dell’attestazione SOA rilasciata per la categoria prevalente OG “11” – “Impianti tecnologici” – classifica I;
□ di essere in possesso dell’attestazione SOA rilasciata per la categoria scorporabile OG “1” – “Edifici civili e industriali” – classifica I;
ovvero:
□ di non possedere l’attestazione SOA per quanto riguarda i lavori della categoria scorporabile OG 1 – “Edifici civili e industriali”, ma di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
a) aver eseguito lavori analoghi direttamente nel quinquennio antecedente la data d’invito per un importo non inferiore ad € 100.000, corrispondente all’importo dei lavori relativo alla categoria scorporabile OG 1;
b) aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data d’invito a partecipare: nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto l’importo dei favori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del requisito di cui alla lett. a);
c) essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica;
3. che non sussistono, a proprio carico e a carico dell'Impresa, i motivi di esclusione di cui all'art. 80 del d. lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e s.m.i., e, per quanto riguarda i soggetti di cui al comma 3, i motivi di esclusione di cui ai commi 1 e 2 del suddetto decreto;
4. che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2 lett. a), b) e c) del d. lgs. n. 231/2001;
5. che non sussistono a proprio carico le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del d. lgs. 165/2001 e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
6. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
7. di aver preso atto che titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL – Direzione Regionale Lazio- Via Nomentana, 74 – 00161 Roma;
8. che gli indirizzi e-mail e PEC al quale inviare eventuali comunicazioni sono i
seguenti: ………..
………..;
9. di essere informato che l’Amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni relative al presente avviso in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento
degli indirizzi di posta elettronica e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa Impresa.
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_______________, li _________________
luogo data
TIMBRO DELL’IMPRESA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
………
………..
N.B.
Allegare alla dichiarazione copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore: in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante trasmettere anche la relativa procura.
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