ALLEGATO A
(fac-simile domanda personale)
AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICHE GIOVANILI
OGGETTO: Domanda di partecipazione all’avviso pubblico di procedura comparativa per il conferimento di N.1 incarico di collaborazione coordinata e continuativa per la funzione di informazione e orientamento, e orientamento progettuale all’’interno del servizio Informagiovani del Comune di Urbino
Il/la sottoscritto/a_____________________________ nato/a __________________Prov. ______ il________
residente a___________________________ Cap________ Prov.____________;
Indirizzo_________________________________________________________;
Recapito(se diverso dalla
residenza)___________________________________________________________;
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione comparativa per il conferimento dell’incarico di collaborazione coordinata e continuativa per la funzione di informazione e orientamento, e orientamento progettuale all’interno del servizio Informagiovani del Comune di Urbino
DICHIARA
- di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea (per i cittadini dell’U.E.) il titolo di studio deve essere riconosciuto dallo Stato italiano;
- di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza;
- non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel Casellario giudiziale e di non essere sottoposto a procedimenti penali o a misure di prevenzione o di sicurezza;
- non aver commesso gravi infrazioni sulle norme in materia di sicurezza e altri obblighi derivanti da rapporti di lavoro;
- non aver commesso grave errore nell’esercizio dell’attività professionale accertato con ogni mezzo dall’Ente conferente;
- non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, in materia di pagamento di imposte e tasse (regolarità fiscale);
- non essere incorso in sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la P.A.
- di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dall’avviso ai fini dell’ammissibilità della domanda;
- di essere in possesso della seguente Laurea (vecchio ordinamento)/Laurea
specialistica/(indicare quale) ______________________________________ conseguita presso
l’Università di _________________________ con votazione di _________, riconosciuta equipollente a quella richiesta per la presente selezione, con (in caso di equipollenza indicare il provvedimento normativo che riconosce l’equipollenza)______________________N. ________ del ___________.
Ai fini della valutazione dei titoli di servizio il sottoscritto dichiara di avere, in relazione al possesso dell’esperienza didattica/professionale richiesta, i seguenti titoli professionali:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Attività con contratto con PP.AA e/o con altro Ente Gestore privato svolte nel sistema dell’orientamento:
Ente/Datore di lavoro (ragione sociale, sede)
Tipologia del rapporto di lavoro
Data inizio e fine del rapporto di lavoro
Durata complessiva (ORE)
Denominazione dell’incarico
Allega, a pena di esclusione, copia di un valido documento di identità o di riconoscimento;
Dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, che tutto quanto dichiarato e sottoscritto nella domanda è veritiero e verificabile.
Autorizza a norma del D. Lgs. N. 196 del 30/6/2003, affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Il/La sottoscritto/a chiede infine che ogni comunicazione inerente la procedura in oggetto gli/le venga recapitata all’indirizzo soprariportato sollevando l’Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Data
Firma
