3. Lagerung des Patienten und Position der Operationsgruppe

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H. PiCHLMAIER

INHALT

1. Instrumentarium fur Thorax-Eingriffe . , 9

1.1 Grundsieb 10 1.2 Zusatzsiebe 10 2. Material 10 2.1 Material zur Asepsis 10

2.2 Spezieller Materialbedarf fur

Thoraxeingriffe 10 3. Lagerung des Patienten und Position der

Operationsgruppe 10 3.1 Allgemeines 10 3.2 Die Riickenlagerung 11 3.3 Die Halbseitenlagerung fiir den antero-

lateralen Zugang 11 3.3.1 Lagerung auf waagerechtern Tisch . . . . 11

3.3.2 Lagerung auf seitlich geneigtem Tisch . . 12

3.4 Strenge Seitenlagerung 12 3.5 Die Lagerung fiir den postero-lateralen

Zugang 13 3.6 Die Bauchlagerung 13

4. Typische Zugangswege zu den

Thoraxorganen 14 4.1 Die Standardthorakotomie 14

4.2 Die antero-laterale Thorakotomie . . . . 19 4.3 Die postero-laterale Thorakotomie . . . . 19 4.4 Die steile postero-laterale Thorakotomie

(ggf. Doppelthorakotomie) 20 4.5 Die abdomino-thorakalen Zugange . . . 21

4.5.1 Die abdomino-thorakale Inzision im Bett

der 7. Rippe 21 4.5.2 Die Langssternotomie mit Laparotomie 23

4.5.3 Die getrennte Laparotomie -

Thorakotomie 23 4.5.4 Die Thorakotomie mit Phrenotomie . . . 23

4.5.5 Die „geschlossene Thorakotomie" . . . . 24 4.5.6 Die Thorakotomie durch Phrenotomie . . 24

4.6 Die Sternotomien 25 4.6.1 Die Langssternotomie 25 4.6.2 Die obere halbe Sternotomie 25 4.6.3 Die einseitige obere halbe Sternotomie mit

antero-lateraler Thorakotomie 26 4.6.4 Die quere Sternotomie (meist mit

doppelseitiger antero-lateraler

Thorakotomie) 26 4.7 Der axillare Zugang 26 5. Nahtmaterial. Anhang von MEIKE WANKE 27

Die chirurgischen Eingriffe an der Brust, an der Brustwand und in der Brusthohle setzen die Kenntnis einer Reihe allgemeiner und spezieller Techniken voraus. Die relativ schlechte Zugangig- keit der Brusthohle durch den knochernen Thorax bedingt besondere Formen der Lagerung, um den bestmoghchen und dennoch schonenden Weg zu dem zu operierenden Organ zu gewahrleisten. Aus Grunden der Operationsorganisation und Vorbe- reitung ist es sinnvoll, die grundsatzlichen chirurgischen Techniken, z.B. des Zugangs, und das notige Rustzeug vorzustellen. Neben der Kenntnis allge- mein-chirurgischer Handhabung ist Erfahrung in GefaB-, Knochen-, Plastischer- und gegebenenfalls Mikro-Chirurgie sowie in der Anwendung der mo- dernen maschinellen Klammer- und Nahtgerate erforderlich. Die Zusammenstellung des chirurgischen Instrumentariums laBt dies erkennen.

1. Instrumentarium fiir Thorax-Eingriffe Um den Operationsablauf rationell und doch or- ganisatorisch einfach und damit auch kostengiin- stig zu gestalten, ist ein nach Bedarf gegliederter Instrumenteneinsatz sinnvoll, der entsprechend in Grund- und Zusatzsieben organisiert wird. Mo- derne Containersysteme bieten den Vorteil, ein exaktes Programm aufstellen zu konnen und die Vorhaltung, Reinigung, SteriUsation und Sterilla- gerung der entsprechenden Siebe in sinnvoller und gut erkennbarer sowie vom Arbeitsablauf einfacher Weise darstellen zu konnen. Bei Einfuhrung eines solchen Containersystems miissen die indivi- duellen ortsgebundenen Gegebenheiten der Opera- tionsplanung sorgfaltig durchdacht und mit einbe- zogen werden (z.B. zentrale oder dezentrale SteriU- sation, groBes oder kleines Sterilgutlager, zentrale oder dezentrale Operationsabteilung, Trennung septischer und aseptischer Zonen, Zusatzanforde- rungen an die Sterihsationsabteilung, wie SteriUsa- tion von poliklinischem oder Wachstationsmate- rial und anderes mehr).

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1.1 Grundsieb

Das Grundsieb enthalt die bei jeder Operation am und im Thorax erforderlichen Instrumente, diese sind im Anhang in Container-fahiger Zusammen- stellung aufgelistet.

1.2 Zusatzsiebe

Folgende Zusatzsiebe haben sich uns als zweckma- Big erwiesen:

(1) Thoraxzusatz

(2) Zusatz fur Rippenresektion

(3) Zusatz fur Trichterbrust und Rippen (4) GefaBzusatz

(5) Zusatz Kinderthorax (6) Thorakaler GefaBzusatz

(7) AO-Kleinfragmentinstrumentarium

Neben diesen Bestecken ist es erforderlich, einzelne spezielle Instrumente oder Instrumentensets steril abgepackt, aber separat zu fuhren. Sie sind ebenfalls im Anhang aufgefuhrt.

3. Lagerung des Patienten und Position der Operationsgruppe

3.1 AUgemeines

Die Lagerung bei Eingriffen im Inneren des Tho- rax muB beriicksichtigen, daB nicht seUen relativ groBe Schnitte angelegt werden, daB das Opera- tionsfeld von der obhgatorischen Drainage nach Eroffnung des Pleuraraumes oft weit entfernt ist und daB nicht sehen kombinierte Zugangswege zerviko-thorakal oder abomino-thorakal oder ausnahmsweise abomino-thorako-zervikal notwendig sind. Demzufolge muB die zu operierende Thorax- seite frei von Stiitzen und gut zuganghch sein. Auf Station sind das betreffende Gebiet einschUeBHch der Achsel und gegebenenfalls der Bauch bis zur Symphyse l\x rasieren. Bei der Lagerung vor allem der Arme ist darauf zu achten, daB diese mit den MetaUteilen des Tisches aus Griinden der Isolation bei Verwendung von Diathermiegeraten nicht in Beriihrung kommen. Auch darf ein derartiger Kontakt durch das Verwenden flussiger Desinfek- tionsmittel nicht hergesteUt werden, vielmehr muB

2. Material

2.1 Material zur Asepsis

Hierbei handeU es sich um die Vorbereitung zur Desinfektion des Operationsfeldes und zur Eta- bUerung aller notwendigen Gegenstande fur eine sterile Operation.

Hierzu gehoren die ensprechenden Hautdesin- fektionsmittel sowie das Desinfektionsbesteck, ein- schlieBUch Tupfer, Klemmen, Schale und sterile Handschuhe.

Wir benotigen ferner das Abdeckmaterial, das in herkommUcher Weise aus sterilen Abdecktii- chern und entsprechenden Befestigungszangen oder sehr vorteilhafterweise aus Einmalabdecktii- chern mit Kleberand in verschiedenen Abmessun- gen bestehen kann. Dazu kommen die eigentlichen AbdeckfoHen zum Abkleben des Operationsgebie- tes.

2.2 Spezieller Materialbedarf fiir Thoraxeingriffe

Auch der spezielle Bedarf ist im Anhang tabella- risch erfaBt.

Abb. 1. Skizze der streng seitlichen Lagerung des Patien- ten zur Standardthorakotomie und Position der Opera- tionsgruppe

Operationsttsch^

Instrumententisch

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wahrend des Abwaschens eine aufsaugende Zell- stoffschicht zwischen Patient und Tisch eingelegt werden. Grundsatzlich gilt als Regel, daB bei seitlich gelagertem Patienten der Operateur auf der Seite der Wirbelsaule des Kranken bzw. in seinem Riicken steht, ihm gegenuber der erste, neben ihm der zweite und gegebenenfalls gegenuber diesem der dritte Assistent Platz fmden (Abb. 1). Dement- sprechend sollte der Riicken des zu Lagernden mit der Tischkante abschlieBen, damit das Operations- feld nicht zu weit vom Operateur entfernt ist.

3.2 Die Riickenlagerung

Fiir die Zugange von vorne, beispielsweise die verschiedenen Formen der Sternotomie, aber auch die stumpfe Dissektion bei abdomino-zervikaler Spei- serohrenentfernung oder dem subkutanen und re- Abb. 2. Die Riickenlagerung mit Zugang zur Halsspeise- rohre. Der etwas uberstreckte Kranke wendet den nach riickwarts reklinierten Kopf zur rechten, gegebenenfalls auch linken Seite. Damit ist der Zugang zur Speiserohre zervikal rechts, ggf. links, gleichzeitig mit Freilegung der abdominellen Speiserohre moglich. Geeignet zum retrosternalen Kolonhochzug. Der Operateur steht fur den zervikalen Akt an der dem Gesicht des Patienten zuge- wandten Seite

trosternalen Speiserohrenersatz wird der Kranke in normaler Riickenlage fixiert. Bei zervikaler Speiserohrenfreilegung wird der Kopf uberstreckt und das Gesicht zu der dem geplanten Zugang abgewandten Seite gewendet (Abb. 2). Sehr zweck- maBig ist es bei Thoraxeingriffen, vor allem jenen, die bis zum Hals reichen, die Infusionsschlauche zu verlangern und die Arme des Patienten anzula- gern, da ein abduzierter Arm bei der Operation am Hals auBerst hinderlich sein kann. Auf entsprechende Polsterung ist zu achten. Nach Anlegen der neutralen Elektrode, meistens in Form einer Einmalklebeelektrode auf rasierter Haut, wird der Patient mit einem Oberschenkelgurt fixiert, die Arme werden mit Winkelplatten am Tisch gehalten, das Operationsfeld groBflachig mit Zellstoff abgedeckt, so daB die Hautdesinfektion durchge- fiihrt werden kann. Diese Lagerung unterscheidet sich nicht von der iiblichen Riickenlagerung bei Bauchoperationen.

3.3 Die Halbseitenlagerung fiir den antero-lateralen Zugang

Die antero-laterale Exposition kann von rechts oder von links erfolgen. Die zu operierende Seite des Patienten muB erhoht werden. Dabei sind zwei Formen der Lagerung denkbar.

3.3.1 Lagerung auf waagerechtem Tisch

Bei begrenztem antero-lateralem Zugang geniigt es, unter die zu operierende Seite des Patienten einen Sandsack unterzulegen und auf diese Weise den Thorax zu erhohen. Damit die Unterstiitzung nicht ausweichen kann, empfiehlt es sich, eine Mullbinde um den Sandsack zu schHngen, diese unter dem Patienten zur anderen Seite des Tisches zu Ziehen und dort zu fixieren (Abb. 3). Das Bek- ken und die unteren Extremitaten bleiben in Riik- kenlage. Der Arm der zu operierenden Seite kann in entsprechend schrager Position auf einer Arm- stutze gelagert oder aber am Narkosebiigel, winke- lig iiber den Kopf des Patienten erhoben, befestigt werden. Auch ist es moghch, den Arm auf einer zweiten von der Gegenseite eingefiihrten Arm- stiitze iiber dem Kopf des Patienten zu lagern.

Von Bedeutung ist die gute Beckenfixation mit einem Oberschenkelgurt, da es nicht selten notwendig ist, die Einsicht in den Thorax durch Seitwarts- kippen des Tisches in der einen oder anderen Rich- tung zu verbessern.

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Abb. 3. Halbseitenlagerung fur den antero-lateralen Zu- gang: Der Patient befindet sich in Riickenlage. Durch ein seitlich unter den Thorax gezogenes Kissen (Sand- sack) wird die Elevation einer Thoraxseite bei unveran- derter Riickenlagerung ermoglicht

3.3.2 Lagerung auf seitlich geneigtem Tisch Alternativ zu dieser Moglichkeit kann der Kranke in Seitenlage fixiert werden, wobei eine Tischstiitze hinter dem Beckenkamm des Patienten zur Abstiit- zung des Beckens dient. Die Befestigung des Schul- tergiirtels erreicht man durch Fixation des Armes an den Narkosebiigel (hier ist besonders auf eine sorgfaltige IsoHerung zu achten) oder durch Lage- rung auf einer zweiten Armstiitze, wie oben beschrieben (Abb. 4).

Wahrend das Becken weitgehend in 90° Posi- tion auf dem Tisch fixiert wird, kann der Oberkor- per durch entsprechende Lagerung des Armes der Operationsseite etwas vom Tisch weggedreht werden. Auf die MogUchkeit von Armplexusschaden ist bei dieser Lagerung besonders hinzuweisen. Fur beide Lagerungen ist es notwendig, den Tisch in Hohe der Thoraxmitte abzuknicken, so daB die oben gelegene Operationsseite des Thorax iiber- streckt wird, wodurch die Interkostalraume ver- groBert werden und der Zugang durch die Rippen erleichtert ist. Durch Neigen des Tisches zur einen oder anderen Seite wird das Operationsfeld in eine fur den Operateur geeignete Position gebracht.

3.4 Strenge Seitenlagerung

Diese Position kommt fur die Standardthorakoto- mie in Betracht. Hierbei wird der Patient in eine strenge Seitenlagerung sowohl im Bereich des Bek- kens als auch des Thorax und Schultergiirtels gebracht, wobei die Fixation des Beckens durch eine Tischstiitze vor der Spina ilica ventralis und die des Armes an einem Biigel oder einer zweiten Arm- schiene erfolgt. Auch hier ist die Knickung des Tisches unterhalb des Thorax essentiell. Bei alien diesen Lagerungen muB der Patient gut fixiert wer-

Abb. 4. Die Halbseitenlagerung fiir den antero-lateralen Zugang. Als Alternative zur Abb. 3 wird der Kranke seitlich gelagert und so abgestiitzt, daB durch Tischdre- hung eine antero-laterale Position moglich wird. Der Arm der angehobenen Patientenseite wird dabei auf einer Armstiitze gelagert oder am Narkosebiigel fixiert

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Abb. 5. Die strenge Seitenlagerung des Patienten mit >

Tischknickung in Thoraxhohe um etwa 25°

den, so daB der Tisch beliebig seitlich gekippt werden kann. Der Operateur muB sich iiberzeugen, daB der Riicken des Patienten an der Kante des Tisches liegt, was oft falsch gemacht wird und den folgenden Eingriff erheblich erschweren kann (Abb. 5). Bei alien Seiten- und Halbseitenlagerun- gen liegt das tischnahe Bein des Patienten ge- streckt, wahrend das daruber liegende Bein in Hufte und Knie leicht gebeugt wird. Ein Schaum- stoffkeil zwischen beiden Beinen verhindert Druckstellen.

3.5 Die Lagerung fiir den postero-lateralen Zugang

Diese Lagerung entspricht weitgehend der stren- gen Seitenlagerung, doch wird der Oberkorper des Patienten etwas mit seiner Ventralseite dem Tisch zugeneigt, so daB die dorsale Halbseite des Thorax besser zur Darstellung kommt. Man erreicht dies, indem man den im Bein-Beckenbereich streng seitlich gelagerten Patienten iiber den Bauch leicht nach ventral kippt und den Schultergiirtel etwas schrag nach vorne fixiert. Durch entsprechende Seitneigung des Tisches kann der postero-laterale Zugang noch verbessert werden.

3.6 Die Bauchlagerung

Diese Lagerung ist nur in Ausnahmefallen erforderlich, beispielsweise bei Darstellung eines Pro- zesses im Bereich des Angulus costae oder zwischen diesem und der Wirbelsaule in Hohe der Schulterblatter. Ein von den Rippen ausgehender Tumor in diesem Bereich oder eine neurogene Sanduhrgeschwulst, die gemeinsam mit den Neu- rochirurgen operiert werden soil, wobei eine zu- satzhche Laminektomie angestrebt wird, konnte ebenfalls eine Indikation fur diese ungewohnliche Lagerung darstellen. Der friiher auf diesem Wege

Abb. 6. Die Bauchlagerung. Der Tisch ist abgewinkelt. t>

Thorax und Wirbelsaule sind von dorsal exponiert, die Arme hangen iiber den Tisch nach unten und sind in Ellenbogenbeugung aufeinander zu abgewinkelt und unterstiitzt. Um die Lagerung des Gesichts zu gewahrleisten, ist die Verwendung eines sog. Laminektomiekissens sinnvoll

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erreichte Zugang zu den Lungen ist praktisch verlassen. Einer Sekretverschleppung bei eitrigen Pro- zessen auf die gesunde Seite wird heute durch in- tratracheobronchiale MaBnahmen vorgebeugt.

Eine spezielle Lagerung ist aus diesem Grund nicht mehr notwendig.

Die Lagerung:

Der Patient wird auf einen im Thoraxbereich abge- winkelten Tisch gelegt, wobei ein spezielles Lamin- ektomiekissen vorteilhaft ist (Abb. 6). Die Arme umgreifen den oberen Teil des Tisches und konnen seitlich davon auf tiefer gelegten Armstiitzen gelagert werden. Der Kopf sollte durch entsprechende Fixation nicht lordosiert sein. Es ist klar, daB die Intubation in Ruckenlage erfolgen muB und der Patient erst nach diesen MaBnahmen in Bauchlage gebracht werden kann. Die Beine werden in Hiifte und Knie leicht gebeugt und der Tisch dieser Posi- tion angepaBt.

4. Typische Zugangswege zu den Thoraxorganen

wird nun im Schnittbereich der M. latissimus dorsi elektrisch durchtrennt (Abb. 8). Blutende GefaBe werden durch Koagulation verschlossen. Jetzt muB der M. serratus laterahs in seiner Gesamtheit durchschnitten werden. Dies geschieht elektrisch.

Danach ist die Schulterblattspitze von ihrer Weichteilverankerung befreit und man kann bei Rechtsthorakotomie mit der linken Hand (bei Linksthorakotomie umgekehrt) unter die Skapula eingehen und die oberste tastbare Rippe als zweite Rippe identifizieren. In Abhangigkeit von dem zu erwartenden pathologischen Befund wird der Tho- rax nun unter Hochziehen der Skapula im Bett der 4., 5. oder 6. Rippe eroffnet. Hierzu ist es notwendig, zunachst die der Inzision benachbarte obere Rippe zu identifizieren. Das daruberliegende Rippenperiost wird in der Mitte der Rippe und in gesamter Schnittausdehnung elektrisch einge- schnitten. Mit einem Raspatorium wird nun ausgehend von dieser Inzision die Knochenhaut vom Knochen gelost, beziehungsweise im ventralen An- teil in gleicher Weise das Perichondrium vom Knorpel abgeschoben (Abb. 9). Auf diese Weise

4.1 Die Standardthorakotomie

Diese kann rechts oder hnks erfolgen und eroffnet eine Thoraxhalfte vom Angulus costae bis zum sternalen Ende des Interkostalraumes. Die Hautin- zision besteht aus einem Schnitt, der annahernd aus 3 Drittelbogen zusammengesetzt ist (Abb. 7).

Orientierungspunkte sind die Skapulaspitze, die Achselhohle und die Brustwarze, wobei man sich die Schulterblattspitze zweckmaBigerweise markiert. Im Abstand von etwa 2 cm wird diese von dorsal-kranial kommend umschnitten. Der Schnitt wendet sich dann der Achselhohle zu und wird ziemlich hoch in diese gezogen. Er bildet dort einen kaudal offenen Bogen und fuhrt dem lateralen Rand des M. pectorahs major entlang nach unten, um beim Mann in etwa 5 cm Abstand die Mamille halbkreisformig kaudal zu umlaufen. Bei der Frau wird dieser Schnittbereich in die praeoperativ im Stehen markierte Submammarfalte gelegt und bis zum Sternumrand vorgezogen. AnschlieBend wird elektrisch unter schrittweiser Blutstillung das sub- kutane Fett durchtrennt. Bei weibhchen Patienten ist es meist notwendig, die Brust zwischen oberflachlicher Thoraxfaszie und Subkutanfett zu mo- bihsieren, um die Rippeninzision hoher als den Submammarschnitt anlegen zu konnen. Nach

Durchtrennung der oberflachhchen Thoraxfaszie Abb. 7. Schnittfiihrung zur Standardthorakotomie

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kann eine Verletzung der InterkostalgefaBe sicher vermieden werden. Mit einem Gerat nach Semb (Semb I) wird die periostale Rippenauslosung am Unterrand fortgesetzt und mit dem Semb II In- strument vervollstandigt. Um im Bereich der be- absichtigten Inzision die benachbarten Rippen ge- geneinander zu spreizen und das Weichteilgewebe zu spannen, setzt man einen Rippensperrer nach Gaubatz ein, dessen Handgriff zur Seite des Ope- rateurs gerichtet bleibt (Abb. 10). Vorsichtig werden mit dem Skalpell etwa in Mitte des Rippenbet-

Abb. 8. Die Standardthorakotomie: Nach Durchtren- nung von Haut, Subkutangewebe und oberflachlicher Thoraxfaszie wird der M. latissimus dorsi durchtrennt.

Es stellt sich der M. serratus lateralis dar, der ebenfalls durchschnitten werden muB

Abb. 9. Die Standardthorakotomie: Ablosung des Pe- riost bzw. des Perichondrium. Schonung der Interkostal- gefaBe und Eroffnung des Thorax

V

M. latissimus dorsi M. trapezius

Abb. 8

Abb. 9

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Abb. 10. Einsetzen des vorlaufigen Spreizers nach Gau batz. Breite Eroffnung des Thorax

tes nun das Periost und die Pleura parietalis inzidiert. Nachdem diese liber eine Strecke von etwa 1 cm eroffnet ist, laBt der in diesem Augenblick zweckmaBigerweise manuell beatmende Anaesthe- sist nach Eintreten von Luft in den Pleuraraum die Lunge kollabieren. Ein Stieltupfer wird in den Thorax eingefiihrt und unter Schutz dieses Tupfers

Abb. 11. a Vor VerschluB der Thorakotomie werden eine, ggf. zwei Pleuradrainagen eingelegt. b Fixation der oberen Drainage in der Thoraxkuppe

die nicht verwachsene Pleura parietahs zusammen mit dem Rippenbettperiost nach ventral und dorsal durchtrennt. Nach weiterem Aufspreizen des Gaubatz'schen Sperrers, wird nun die Plastikring- foHe eingesetzt und ein Rippensperrer nach Hege- mann eingebracht. Der Gaubatzsperrer kann nunmehr entfernt werden, wobei ein ZerreiBen der Pla- stikfolie vermieden werden soil. Unter vorsichti- gem Spreizen der Branchen des Rippensperrers wird die Thoraxhohle nun bedarfsgerecht eroffnet.

Nach Beendigung des intrathorakalen Eingriffs wird zunachst die Pleurahohle drainiert. Entspre-

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chend der vorgenommenen Operation sind ein Oder zwei Drainagen erforderlich. Die Einzeldrai- nage liegt in der mittleren Axillarlinie, die Doppel- drainage erfolgt in der hinteren und vorderen Axil- larlinie, wobei beide Inzisionspunkte etwa 4 cm voneinander getrennt sind. Wahrend die in Langs- achse des Patienten kraniale Hand des Operateurs in den tiefsten Auslaufer des Sinus phrenicocosta- lis eingefuhrt wird und diesen markiert, erfolgt einige Zentimeter unterhalb davon entsprechend den Hautlinien die IV2 cm lange Inzision fur die Drainage. Mit der Schere wird nun schrag nach oben ein Tunnel geschaffen und die Pleurahohle gegentiber der tastenden Hand des Operateurs eroffnet (Abb. 11a, b). Eine Kornzange wird eingebracht und von hier aus die Spezialthoraxdrai- nage von innen nach auBen durchgezogen. Im Fall der Doppeldrainage erfolgt der Vorgang zweimal.

Die Drainagespitze wird im Thorax lokaHsiert, wobei bei Einfachdrainage der untere dorsale Bo- den der Pleurahohle drainiert werden soil, da sich hier beim liegenden Patienten das fliissige Sekret ansammelt. Bei Doppeldrainage wird der vordere Schlauch entsprechend dem postoperativen Situs eingelegt und beispielsweise bei Lungenoberlap- penresektion mit einer diinnen Cat-Naht in der Thoraxkuppe ventral iiber den Hilus ziehend lok- ker fixiert. Unmittelbar danach werden die Drai- nagen durch eine entsprechend angelegte Haut- naht kutan abgedichtet und an diesem Faden durch Knoten fixiert. Es folgt eine Tabaksbeutel- naht um die Ausstichsstelle, so daB nach Ziehen der Schlauche die Haut unmittelbar luftdicht verschlossen werden kann.

Es folgt der schichtweise VerschluB der Thora- kotomie. Zunachst wird der betreffende Interko- stalnerv in Hohe des Angulus costae uber eine

Strecke von wenigen Zentimetern reseziert, um eine Einbeziehung des Nerven in die Vernarbung zu vermeiden und die Entstehung moglicher Nar- benschmerzen gering zu halten. Empfehlenswert ist es, die der Thorakotomie angrenzenden Inter- kostalnerven fur die folgenden Stunden durch In- jektion eines Lokalanasthetikums zu blockieren

(Abb. 12).

Dann faBt man mit groBer runder Nadel und einem Faden der Starke 2 (resorbierbar) das Inter- kostalgewebe am Unterrand der Inzision von kaudal nach kranial und durchsticht es in voller Schichtdicke. Die Naht wird dann durch den kranial benachbarten Interkostalraum nahe des Oberrandes der begrenzenden Rippe in deren Ver- laufsrichtung ein- und ausgestochen und erneut von innen nach auBen durch das durchtrennte In- terkostalgewebe gefuhrt (Abb. 13). Diese Nahte werden nun in einer Zahl von 8-12 angelegt und gestapelt. Sind alle Nahte gelegt, wird durch Ein- setzen und Anziehen des Rippenapproximateurs nach Hegemann der Interkostalraum vorsichtig geschlossen. Eine temporar eingelegte Schere erlaubt es, die kranial der Inzision gelegene Rippe unter die kaudal begrenzende zu verlagern. Die teilweise Aufhebung der Knickung des Opera- tionstisches und damit die Beseitigung der soge- nannten Thoraxlagerung erleichtert dieses Mano- ver. Dann werden die Faden einzeln geknotet, wodurch eine Grobabdichtung des Pleuralraumes moglich ist. Nunmehr wird in umgekehrter Rei- henfolge wie bei der Eroffnung die Muskulatur

Abb. 12. Innere Blockade des durch die Thorakotomie unmittelbar betroffenen Interkostalnerven und seiner Nachbarnerven mit einem langwirkenden Lokalanasthe- tikum

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Abb. 13. VerschluB des knochernen Thorax durch Naht des Interkostalraumes

mit 2 x 0 Faden auf StoB wieder vereinigt: Zu- nachst der M. pectoralis major und der M. serratus lateralis, der untere Abschnitt des M. rhomboideus major, dann der M. latissimus und die dorsal diesem entsprechende Faszie sowie der Rand des M.

trapecius. Sodann werden mit 2 x 0 Faden das Subkutangewebe und die oberflachliche Thorax- faszie verschlossen (Abb. 14). Zuletzt erfolgt die Hautnaht, die mit nicht resorbierbarem, monofi- lem Faden der Starke 1 fortlaufend in Donati- Technik oder iiberwendlich gestochen werden kann. In den letzten Jahren hat sich die Verwen- dung einfacher Hautklammergerate bewahrt. Sie erzeugen nicht nur kosmetisch giinstige Narben, sondern sind auch zeitsparend anzuwenden. Aller- dings ist die Naht geringfugig teurer.

Abb. 14. Naht der Muskulatur, der oberflachlichen Fas- zie und des Subkutanfettes sowie der Haut mit dem Klammergerat

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Abb. 15. Die Eroffnung des Thorax durch antero-laterale Thorakotomie. Schnittfuhrung

und zu ligieren. Auch der VerschluB dieser Thoraxinzision erfolgt analog dem Vorgehen bei der Standardthorakotomie nach Einlegen der Drainage und Resektion des unmittelbar betroffenen Interkostalnerven. Eine kleine Thorakotomie, die nur eine Strecke von 3 bis 4 cm des submam- maren Bereiches dieses Hautschnittes nutzt, kann zur Lingulabiopsie Verwendung finden. Abgese- hen von der wesentlich geringeren Ausdehnung des Schnittes in alien Schichten, ist auch hier die Tech- nik gleich.

4.3 Die postero-laterale Thorakotomie

4.2 Die antero-laterale Thorakotomie

Diese Form der Brustkorberoffnung ist funktio- nell besonders giinstig, da sie lediglich die Fasern des M. pectorahs major auseinander drangt, jedoch keinen Thoraxwandmuskel durchschneidet.

Sie erlaubt samthche Eingriffe an der Lunge und ist auch zur Durchfuhrung der meisten Eingriffe am Bronchialsystem und der A. pulmonaHs geeignet(Abb. 15).

Die Hautinzision entspricht der Schnittfuhrung der Standardthorakotomie von der Achsel bis zum vorderen Sternalrand. Auch die Durchtrennung der Gewebe erfolgt in gleicher Weise wie bei der Standardthorakotomie. Im Gegensatz zu dieser kann der GefaBnervenstrang des N. thoracicus longus geschont werden - ein, wie wir meinen, er- heblicher Vorteil dieser Schnittfuhrung.

Ist der Einblick nicht ausreichend, so kann durch subperichondrale Resektion eines etwa 1 cm langen Rippenknorpelsegments der von der Inzi- sion ausgehend kranialen Rippe zusatzlich Raum gewonnen werden. In diesem Fall ist der betreffende interkostale GefaBstrang zu durchtrennen

Ahnlich der antero-lateralen Thorakotomie ist die postero-laterale Brustkorberoffnung schonend und stellt fur bestimmte Organeingriffe zusammen mit der antero-lateralen Inzision die heute haupt- sachlich verwendete Form der Thoraxoffnung dar.

Der Schnitt benutzt in der Regel den dorsalen An- teil der Hautinzision fur die Standardthorakoto- mie, umschneidet also in nach oben offenem Bo- gen die Skapulaspitze und fuhrt zumindest teilweise in die Achsel hoch, wo er nach ventral-kaudal umbiegt (Abb. 16a, b). Den axillaren Teil des Schnittes haben antero- und postero-laterale Inzi-

Abb. 16 a, b. Die postero-laterale Thoraxeroffnung a Schnittfuhrung. b Durchtrennung der Muskulatur, Anheben des Schulterblattes

M.trapezius M.rhomboideus maj.

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sion in etwa gemeinsam. Auch bei dieser Schnitt- ftihrung kann der nerval-vaskulare Versorgungs- strang des N. thoracicus longus erhalten werden (s. 4.2). An der Muskulatur ist bei diesem Zugang ein groBerer Teil des M. latissimus dorsi zu durchtrennen, wahrend es in der Regel moglich ist, den M. serratus lateralis teilweise zu schonen. Indem man den dorsalen Rand dieses Muskels mobili- siert, wird meistens genug Raum gewonnen, um in dem gewiinschten Interkostalraum dorso-lateral den Pleurasack zu eroffnen. Das Vorgehen im einzelnen entspricht dem der Standardthorakotomie und auch der VerschluB nach Einlegen einer oder zweier Drainagen und Resektion des betreffenden Interkostalnerven ist analog. Die postero-laterale Thorakotomie dient vornehmlich der Operation an Trachea und Bifurkation, unter Umstanden Eingriffen an der Pleura und in abgewandelter Form der Freilegung der Speiserohre (s. 4.4).

4.4 Die steile postero-laterale Thorakotomie (gegebenenfalls Doppelthorakotomie)

Hier handelt es sich um eine modifizierte Form der postero-lateralen Thorakotomie (Abb. 17a).

Der Schnitt beginnt dorsal wie bei dieser, wird jedoch unterhalb der Skapulaspitze nicht soweit axillarwarts umgebogen wie bei dieser, sondern S-formig angehoben, um dann wieder nach ventro-

kaudal umzubiegen. Dieser wellenformige Schnitt verfolgt in seiner Achse in etwa die Rippenachse.

Er dient bevorzugt der Freilegung der Speiserohre, der Darstellung des hinteren Mediastinum und des Zwerchfells. Er kann - hinreichend lang gefuhrt - zur Doppelthorakotomie benutzt werden:

Hierbei wird von einem Hautschnitt aus das Weichgewebe iiber der eigentlichen Thoraxwand durchtrennt, der Thorax aber uber 2 Interkostal- raume eroffnet, die durch 1 oder 2 nicht eroffnete Interkostalbereiche getrennt sind. Damit ist es moglich, von einem Hautschnitt aus sowohl in die Thoraxkuppe als auch an das Zwerchfell zu gelan- gen. Dieser Zugang ist hervorragend zur Darstel- lung der Speiserohre in ihrer gesamten Lange geeignet. Er bietet sich aber auch zur Durchfuhrung der Pleuro-Pneumonektomie an. Nach Durchtren- nung von Haut, Subkutangewebe und oberflachlicher Faszie muB ein kleinerer Teil des M. trapezius und latissimus dorsi durchschnitten werden (Abb. 17). Dann kann das Bindegewebe, das die Skapula zwischen dem M. rhomboideus major und dem M. serratus lateraUs verbindet, inzidiert werden. Letzterer Muskel wird entlang seines dorsalen Randes ausgelost. Nunmehr konnen die Skapula und der M. serratus lateralis nach ventral mobili- siert und der gewiinschte Interkostalraum einge- stellt werden. Manchmal mussen Randfasern und Sehnenansatze des M. erector trunci durchtrennt werden. Es erfolgt die Periostinzision iiber der Zu-

Abb. 17 a, b. Die steile postero-laterale Thorakotomie. a Schnittfuhrung.

b Durchtrennung der oberflachlichen Schichten und der Muskulatur

Ansatz

M.teres maj. und M.teres min.

Scapulahinterrand (margo med.) mit Ansatz M. rhomboideus maj.

M. infraspinatus

\

Anschnitt M.trapezius

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gangsrippe, dann wird diese in der unter 4.1 geschilderten Weise ausgelost und der Interkostal- raum in Rippenmitte eroffnet. Das weitere Vorge- hen, schlieBlich auch der VerschluB der Inzision, entspricht den unter 4.1 geschilderten Manipula- tionen.

4.5 Die abdomino-thorakalen Zugange

Abdomino-thorakale Zugange sind erforderlich, wenn ausgedehnte Eingriffe an Organen, die sich in beide Korperhohlen erstrecken, erforderlich werden. Dies kann der Fall sein bei Eingriffen an der gesamten deszendierenden Aorta, bei Opera- tionen am Zwerchfell, an der Speiserohre und am Magen, ausnahmsweise bei besonderen Gegeben- heiten der Leberchirurgie (z.B. Tumor oder Parasi- teneinbruch in den Pleural- oder Perikardialraum), bei operativen MaBnahmen an der V. cava im Be- reich der Einmiindung der Lebervenen und ahn- lichen. Damit geht es grundsatzlich um zwei verschiedene Ansatze. Zum einen um die gemeinsame groBflachige Exposition eines Krankheitsprozesses im Grenzbereich, zum anderen um den operativen Zugang ixber eine langere Strecke z.B. Magen, Kardia, Speiserohre, wobei in einem Fall der di- rekte ausgedehnte Zugang iiber ein Feld, im anderen Fall aber die Mehrfachinzision mit getrennten Expositionen von Bauch- und Thoraxhohle denkbar sind. Dementsprechend sind verschiedene For- men der Schnittfuhrung zweckmaBig.

4.5.1 Die abdomino-thorakale Inzision im Bett der 7. Rippe

Dieser Eingriff dient der Exposition von Organen die durch das Zwerchfell treten, z.B. der gesamten deszendierenden Aorta oder der Osophagus-Kar- dia-Magen-Folge. In der Regel ist die linksseitige Thorakotomie erforderlich, nur ausnahmsweise, bei Spezialzugangen zur Leber, ist der spiegelbild- liche Schnitt mit rechtsseitiger Thorakotomie no- tig.

Im Folgenden wird die Linksthorakotomie beschrieben.

Lagerung mit Unterpolsterung der linken Tho- raxseite (s. 3.3.1) und Uberstreckung der Bauch- thoraxregion. Rechtsseitige Beckenabstutzung.

Elevation des Hnken Armes. Der Operateur steht auf der linken Seite des Patienten.

Zunachst wird der Schnitt angezeichnet, der aus einer Kombination einer mittleren Oberbauchla-

Abb. 18. Die Schnittfuhrung der abdomino-thorakalen Inzision mit Zugang im Bett der 7. Rippe links und a rechte quere Oberbauchlaparotomie, b mittlere Ober- bauchlaparotomie

parotomie (alternativ ein rechtsseitiger Subkostal- schnitt) und einer tief angelegten antero-lateralen Thorakotomie besteht, wobei beide Hautinzisio- nen oberhalb des Xiphoids ineinander iibergehen (Abb. 18). Von hieraus wird zunachst das Subku- tangewebe durchtrennt und die oberflachliche Thoraxfaszie bzw. die Linea alba der Bauchhohle dargestellt. Inzision im Bereich der Linea alba, Falls erforderhch kann der Nabel links umschnitten werden. Eroffnung des Peritoneums (bei Zu- gang zur Aorta bleibt der Peritonealsack nach Moghchkeit geschlossen und wird zur Gegenseite abgelost). Nunmehr wird die 7. Rippe bestimmt (alternativ kann auch die 6. Rippe gewahlt werden, wenn der ProzeB hoch liegt). Die M. pectoralis- Fasern werden im Verlauf dieser Rippe in Langs- richtung auseinander gedrangt. Das darunter he- gende Rippenperiost bzw. Perichondrium wird iiber der Mitte des Rippenkorpers elektrisch langs inzidiert. Auslosen der Rippe mit dem Raspato- rium und den Geraten Semb I und Semb II. Da- nach Eroffnung des Pleuralraumes mit dem Skal- pell. Nach Zusammenfallen der Lunge wird der Pleuralraum iiber die gewiinschte Entfernung im Rippenbett eroffnet. Die abominelle und thorakale Inzision sind nunmehr ledighch durch den knorpe- hgen Rippenbogen getrennt, der nach Inzision des Perichondriums mit dem elektrischen Messer am besten mit einem scharfen Skalpell durchschnitten wird (Abb. 19). Hierbei ist es, um die Krafte rich- tig dosieren zu konnen, niitzhch, den Hnken Dau-

(14)

Abb. 19. Rippenbogendurchtren- nung bei abdomino-thorakaler Inzision im Bett der 7. Rippe

Zwerchfell

men direkt auf dem Riicken der Klinge aufzuset- zen und das Skalpell vorsichtig durch den Knorpel zu drucken. Der weiteren Exposition spannt sich nun das Zwerchfell entgegen. Hier ist grundsatzlich festzuhalten, daB eine radiare Zwerchfell- inzision immer zu teilweiser oder volliger Durch- trennung des N. phrenicus mit konsekutiver Zwerchfellparalyse fuhrt. Es ist deshalb erstre- benswert, wenn immer moglich, das Zwerchfell zirkular nahe seinem kostalen Ansatz zu durch- schneiden und auf diese Weise von dorsal her an den Hiatus oesophagicus oder aorticus zu gelan- gen. Nur auf solche Weise kann die Zwerchfell- funktion erhalten werden. Das Zwerchfell selbst wird schrittweise elektrisch durchtrennt, wobei die oft stark blutenden Aste der ZwerchfellgefaBe beidseits durch Umstechungsligaturen versorgt werden miissen (Abb. 20a). Diese Durchste- chungsHgaturen eignen sich recht gut, das in der beschriebenen Weise flachenformig abgetrennte Zwerchfell aus der Blickrichtung des Operateurs zu Ziehen (Abb. 20b). Besondere Vorsicht ist bei diesem Manover hinsichtlich der im hinteren unteren linksseitigen Anteil gelegenen und das Zwerchfell beriihrenden Milz zu iiben.

Nach Beendigung des Organeingriffes wird das Zwerchfell (soweit es erhalten ist; muBte es mitre- seziert werden) mit kraftigen resorbierbaren Ein- zelknopfnahten, die auch in Form von U-Stichen gelegt werden konnen, wieder an den schmalen Abb. 20 a, b. Abdominothorakale Inzision. a Darstellung >

der Zwerchfelldurchtrennung (gestrichelte Linie). b Ex- position des Magens, der Milz und der Speiserohre nach Hochschlagen des zirkular durchtrennten Zwerchfells

Intercostalmuskel (abgelost) mit A.V.N, intercostalis

Schnittfuhrung zur Zwerchfelleroffnung

Append

Zwerchfell

(15)

Abb. 21. Rekonstruktion des Rippenbogens

kostalen Zwerchfellansatzsaum fixiert (Faden- starke 1). Eventuelle abdominale Drainagen und die obligatorische Pleuradrainage werden nunmehr eingebracht. Mit zwei oder drei durch den Knorpel gestochenen astraumatischen resorbierbaren kraftigen Nahten (Fadenstarke 2) wird nun der Rippenbogen wieder hergestellt (Abb. 21). An- schlieBend erfolgt die Vernahung der Thoraxinzi- sion schichtweise wie bei der Standardthorakoto- mie. Zuletzt wird die Bauchhohle verschlossen durch Naht des Peritoneum fortlaufend (1 x 0), der Faszie in Einzelknopftechnik (Fadenstarke 1) und des Subkutanraumes. Aus Griinden der Zeit- ersparnis und der Kosmetik hat sich bei dieser aus- gedehnten abdomino-thorakalen Hautinzision die Verwendung von Hautklammergeraten bewahrt.

Andernfalls wird die Wunde in einem Stuck durch fortlaufende Donati-Naht verschlossen.

4.5.2 Die Langssternotomie mit Laparotomie Dieser Zugang, der unter AusschluB der Herz- chirurgie nur fur die Operation von Prozessen in Frage kommt, die das ventrale und kaudale Peri- kard betreffen, entspricht einer erweiterten Langs- sternotomie, die beliebig lang in die Bauchhohle hinein fortgesetzt wird. Das Xiphoid kann dabei langs gespalten werden. Es empfiehlt sich jedoch, dieses subperiostal mit dem Luer abzutragen. Die Durchtrennung der einzelnen Schichten und ihre Wiedervereinigung beim VerschluB entsprechen (4.5.1) und (4.6.1).

4.5.3 Die getrennte Laparotomie - Thorakotomie Dieser Zugang ist empfehlenswert fur Operationen im Gesamtverlauf der Speiserohre, der Kardia und des Magens (Abb. 22). Es ist dabei von der indivi- duellen Situation und der Einstellung des Opera-

Abb. 22. Die Schnittfuhrung bei getrennter Laparotomie und Thorakotomie

teurs abhangig, ob er einen kombinierten Zugang wahlt (s. 4.5.1) oder ohne Durchtrennung des Rip- penbogens eine antero-laterale steilgestellte Thora- kotomie im Rett der 6. und 7. Rippe mit einer Laparotomie, meist der medianen Laparotomie, verbindet, oder ob er eine Oberbauchlaparotomie, zeitlich verschoben, mit einer Thorakotomie, meist dann einer rechtsseitigen postero-lateralen Thora- kotomie im Bett der 5. Rippe oder einer Doppel- thorakotomie, verbindet, ob er zuerst thorakotomiert und dann laparotomiert oder laparotomiert, thorakotomiert und gegebenenfalls nochmals die Bauchhohle eroffnet. Es handelt sich bei diesen Uberlegungen um solche der Operationsplanung.

Die Technik des Vorgehens setzt sich aus den beschriebenen Einzelanteilen zusammen, der Lapa- rotomie in Form der medianen Laparotomie oder der subkostalen Laparotomie rechts oder links und der antero-lateralen oder postero-lateralen Thorakotomie im entsprechenden Rippenbett.

4.5.4 Die Thorakotomie mit Phrenotomie

Dieser Eingriff wird gelegentlich durchgefuhrt bei Operation eines kleineren Kardiakarzinoms. Von einer Hnksseitigen Thorakotomie im Bett der 6.

oder 7. Rippe aus, wird das Zwerchfell eroffnet und die Kardia in ganzer Ausdehnung dargestellt.

Da es gut moglich ist, von hieraus den Magen zu mobilisieren, kann eine obere Teilresektion des

(16)

Abb. 23. Die Eroffnung des Zwerchfells von thorakal ist fiir die darunterliegenden Organe (Milz!) sicherer, wenn man das Zwerchfell mit einer fadenfreien Nadel im Nadelhalter ansticht und hochhebt und in diesem Be- reich die Inzision durchfuhrt Magens mit distaler Speiserohrenresektion und Uberbriickung der Defektstrecke mit einem groB- kurvaturseitigen Magenschlauch vorgenommen werden. Der Eingriff entspricht 4.5.3, wobei die Laparotomie entfallt. Auch hier muB das Zwerch- fell 1-2 cm von seinem kostalen Ansatz entfernt semizirkular durchtrennt werden, bis man von hin- ten her an den Hiatus oesophagicus gelangt. Da die Bauchhohle ventral verschlossen bleibt, ist besondere Vorsicht dort geboten, wo die Milz unter dem Zwerchfell Hegt und getastet werden kann.

ZweckmaBigerweise kann man zur Inzision des Zwerchfells mit einer fadenfreien Nadel im Nadel- halter das Zwerchfell anstechen und hochheben und in diesem Bereich den ersten elektrischen Inzi- sionsschnitt in sicherer Entfernung von den darunter liegenden Organen (Querdarm, Milz) anlegen (Abb. 23). Alle ubrigen Schritte sind unter 4.5.1 beschrieben.

Abb. 24. Technik der Pleuradrainage von auBen unter intrapleuraler Fingerfiihrung bei der „geschlossenen Thorakotomie"

4.5.5 Die „geschlossene Thorakotomie"

Hierbei handelt es sich um MaBnahmen in der Thoraxhohle, die in das Mediastinum fuhren. Von oben zum Beispiel die Mediastinoskopie, von unten und oben die stumpfe Auslosung der Speise- rohre. Der Thorax selbst bleibt von auBen uneroff- net. Der Eingriff von distal benutzt den Hiatus oesophagicus, der sorgfaltig praparatorisch dargestellt wird, wobei die Muskelschenkel der Hiatus- zwinge identifiziert sein mussen. Der Hiatus kann, falls die Hand des Operateurs bis zum Aortenbo- gen hin eingefuhrt werden soil, mit einer Spaltung der muskularen Zwerchfellzwinge verbunden werden. Es ist hierbei darauf zu achten, daB die V.

phrenica sinistra, die etwa 1 cm oberhalb des Mus- kelbogens im Zwerchfell verlauft und, falls sie nicht vorher identifiziert, abgeklemmt und unter- bunden wird, zu erheblichen Blutungen AnlaB gibt. Nach Moglichkeit sollte die Eroffnung des Pleuraraumes bei diesem Vorgehen vermieden werden. Gelingt dies nicht, sollte durch den Anaes- thesisten der endexspiratorische Druck auf 2-5 cm

Wasser erhoht werden. Man vermeidet damit ein Kollabieren der Lunge und das unnotige Eindrin- gen von Luft und Flussigkeit in den Pleuraraum.

Ist es dennoch dazu gekommen, muB vor Ver- schluB der Laparotomie eine Pleuradrainage eingelegt werden, was durch Stechen der Drainage von auBen nach innen, moghchst unter Fingerfiihrung intrathorakal, durch die Offnung in der Pleura gelingt (Abb. 24). Die Einzelheiten der „geschlossenen Thorakotomie" von oben und von unten sind in den einzelnen Organkapiteln dargestellt.

4.5.6 Die Thorakotomie durch Phrenotomie Gelegentlich erweist es sich als erforderhch, einen von der Bauchhohle in den Thorax libergreifenden ProzeB (Tumor, Parasiteneinbruch) in diese hinein chirurgisch zu verfolgen. Es ist dann erforderlich, das Zwerchfell von abdominal her zu eroffnen und unter Umstanden entsprechende Anteile zu rese- zieren. Hierbei handelt es sich um kein Standard- vorgehen der Thorakotomie, so daB die Einzelhei- ten im Organkapitel beschrieben werden.

(17)

4.6 Die Sternotomien 4.6.1 Die Langssternotomie

Dieser Schnitt erfolgt - unter Nichtbeachtung der Bediirfnisse der Herzchirurgie - zur Freilegung des gesamten vorderen Mediastinum (Abb. 25). In Riickenlage wird zunachst am besten mit dem Li- neal ein Strich vom Jugulum bis zur Spitze des Xiphoid angezeichnet. Dementsprechend erfolgt die gerade Hautinzision, gefolgt von der elektrischen Durchtrennung des Subkutangewebes und des Sternumperiost. Eine subtile Blutstillung muB durchgefuhrt werden. Dann wird entlang der elektrischen Periostdurchtrennung mit der oszillie- renden Sage das Sternum gespalten. Besonders am Manubrium sterni in Hohe des Jugulum muB man vorsichtig sein, um eine Verletzung der dicht darunter gelegenen V. anonyma zu vermeiden. Auch ist hier eine kraftige retrosternal Bandverbindung mit der Schere zu durchtrennen. Erst dann gelingt es, das Sternum mit zwei scharfen Haken ausein- anderzuhalten und einen Sternumsperrer einzu- setzen (Abb. 26). Blutungen aus dem Markraum des Sternum sind meistens nicht sehr stark und konnen unter Kompression oder elektrisch gestillt werden. Starkere Blutungen stammen meist aus dem retrosternalen Periost und sind elektrisch zu stillen. Die Verwendung von Wachs zur Blutstil- lung im Knochenbereich hat sich am Sternum we- nig bewahrt und ist von uns seit langem verlassen.

Damit ist der Zugang fur den intrathorakalen Ein- griff geschaffen.

Der VerschluB der Sternotomiewunde erfolgt zunachst durch Naht der beiden Sternumhalften aneinander. Wahrend die Mehrzahl der Chirurgen Metalldrahtnahte einlegt, bevorzugen wir resor- bierbares Fadenmaterial der Starke 2. Um es an- bringen zu konnen, werden an 5 bis 6 Stellen mit dem Pfriem Locher durch das Sternum gebohrt und der Faden uber ein Loch in diesem Pfriem nachgeschoben. Auf der Gegenseite wird in gleicher Weise vorgegangen und nach Durchstecken des Pfriems das mediastinal gelegene Fadenende eingefadelt und nach auBen gezogen. Erst wenn alle Faden gelegt sind, wird von einem Assistenten durch Fadenkreuzung mehrerer Faden das Sternum approximiert und schrittweise geknotet.

Um ein Knotenrutschen zu vermeiden, kann man den Faden mit einem Pean nach der ersten SchHn- ge fassen und die zweite Schlinge darauflegen, so daB der Faden zwischen erster und zweiter Kno- tenschhnge nicht nachrutschen kann und die Kno-

Abb. 25. Die verschiedenen Schnittfuhrungen zur (gan- zen und oberen halben) Langssternotomie und queren Sternotomie, evtl. kombiniert mit einer einseitigen ante- rioren Thorakotomie. Insert: Die Linien der Knochen- durchtrennung

Abb. 26. Die Standardlangssternotomie nach Knochen- durchtrennung

chenrander unter Spannung aufeinander zu liegen kommen. Daruber wird das Periost, anschheBend das Subkutangewebe mit resorbierbarem Faden, Starke 2 x 0 vereinigt. Die Hautnaht erfolgt mit dem Klammergerat.

4.6.2 Die obere halbe Sternotomie

Dieser Zugangsweg dient der Freilegung des oberen vorderen Mediastinum, z.B. bei nicht allzu groBen Tumoren des Thymus. Die Hautinzision ist die Kombination eines kleinen Kocherschen Kragenschnittes mit einer Zweidrittelhautinzision wie zur Sternotomie (Abb. 25). Auch hier wird zu

(18)

Beginn mit dem Lineal angezeichnet. Dann wird in gleicher Weise wie bei der Gesamtsternotomie die obere Halfte des Sternum freigelegt, wobei etwa in Hohe des 3. oder 4. Interkostalraumes der elektrische Periostschnitt rechtwinklig zum jeweili- gen Interkostalraum bin angelegt wird. Auch die Durchtrennung des Knochens mit der oszillieren- den Sage erfolgt entsprechend der Form eines umgekehrt liegenden T. Es ist darauf zu achten, daB der Schnitt mit der Sage nicht iiber den Knochen- rand hinaus in den Interkostalraum fortgefuhrt wird, da bier die Vasa mammaria interna Hegen, deren Verletzung zu einer starken und oft nicbt leicbt zu stillenden Blutung fubren kann. Nacb Einsetzen eines Sternumsperrers ist nun das obere Mediastinum frei zuganglicb.

Der VerscbluB erfolgt in gleicber Tecbnik wie fur die gesamte Sternotomie angegeben, nur werden die beiden Teile bier mit 3 resorbierbaren Ein- zelknopfnahten approximiert und mit einer 4. Naht eine der beiden oberen Sternumhalften mit dem nicht gespaltenen, unteren Sternumkorper vereinigt. Der librige VerscbluB erfolgt wie 4.6.1.

4.6.3 Die einseitige obere halbe Sternotomie mit antero-lateraler Thorakotomie

Dieser Zugang eroffnet die Thoraxkuppe und kann niitzlich sein fur die Freilegung von Tumo- ren, die seitlich aus dem Sternum heraus in die Lunge wachsen oder von dort in das Mediastinum eingebrochen sind. Gelegentlich kann dieser Zu- gang auch die Exposition der in den Thorax fuh- renden ArmgefaBe ermoghchen. Er wird relativ selten angewandt und besteht aus einer oberen, einseitigen Sternotomie, wobei von bier aus dann unter Unterbindung der MammariagefaBe in den meist 3. Interkostalraum eingegangen wird. Die Tecbnik ist kombiniert aus oberer halber Sternoto- mie und antero-lateraler Thorakotomie. Storend ist immer die sperrende Klavikula, die man in sel- tenen Fallen auch durchtrennen kann, um auf diese Weise besser in die Thoraxkuppe zu gelan- gen. In einem solchen Fall muB bei VerscbluB der Inzision die Klavikula mit einem Nagel oder einer kleinen Platte wieder vereinigt werden.

4.6.4 Die quere Sternotomie (meist mit doppelseitiger antero-lateraler Thorakotomie) Diese Inzision wird gelegentlich in der Herzchirur- gie verwendet, in der allgemeinen Thoraxchirurgie spielt sie zur Behandlung von Metastasen eine

Rolle. Die Schnittfuhrung lauft bogenformig unter beiden Mamillen in einem Abstand von etwa 3 cm auf das Sternum zu und wird dort etwas kranial hochgezogen, so daB ein Doppelbogen bei auf dem Riicken liegendem Patienten entsteht. Bei Frauen wird der seitHche Schnitt in die Submammarfalte gelegt und ist kosmetisch verhaltnismaBig giinstig.

Das Sternum selbst wird mit der oszilHerenden Sage nach elektrischer Periostdurchtrennung quer gespalten und nach Unterbindung beider Mamma- riagefaBstrange wird nach Art einer antero-lateralen Thorakotomie beidseits in die Pleurahohlen eingegangen.

Die Wiedervereinigung folgt durch 2-3fache Naht des Sternumkorpers und im iibrigen den Prinzipien der Langssternotomie kombiniert mit denen der antero-lateralen Thorakotomie.

4.7 Der axillare Zugang

Dieser Zugang dient fast ausschUeBlich der Durch- fuhrung der thorakalen Sympathektomie. Der Hautschnitt lauft quer in den Achselfalten durch die Achsel und wird am lateralen Rand des M.

pectoralis major wenige Zen time ter nach vorne gezogen. Er erreicht eine Gesamtlange von etwa 8 bis 10 Zentimeter. Unter Schonung des axillaren Nerven- und GefaBstranges (N. thoracicus longus), der bei Durchtrennung des Fettgewebes dargestellt und nach dorsal gehalten wird, erreicht man unter stumpfem Auseinanderdrangen des Ge- webes meist den 3. Interkostalraum, der nach Art einer Thorakotomie superiostal eroffnet wird.

Hierbei ist besonders darauf zu achten, daB man die Pleura nicht verletzt, sondern sie mit Tupfern stumpf aus der Thoraxkuppe abschiebt. Auf diese Weise entsteht eine extrapleural Thorakotomie, die in besonders schonender Weise Gelegenheit gibt, die sympatischen thorakalen GangHen einzu- stellen. Besondere Beachtung ist einer sorgfaltigen Blutstillung zu schenken, da nicht selten unbe- merkt ein InterkostalgefaB einreiBt, was dann nach VerscbluB der Thorakotomie zu schweren Nach- blutungen fubren kann.

Der VerscbluB dieses operativen Zuganges erfolgt nach Art einer kleinen Thorakotomie, wobei bei uneroffneter Pleura eine Redon-Saugung aus dem Wundbereich fuhrt. Auf eine eigentliche in- trapleurale Thoraxdrainage kann naturgemaB ver- zichtet werden.

(19)

5. Anhang. MONIKA MEIKE WANKE Nahtmaterial

Organ-Gewebe

GefaBanschlingung GefaBanschlingung GefaBnaht:

V.cava A. pulmonalis Aorta Truncus A. subclavia Carotis

Magen-Darm-Trakt Anastomosen:

Gefafiumstechung Magenwand Uberwendliche Tabaksbeutelnaht fur EEA

Tabaksbeutelnaht fur Ernahrungs- Fistel am Magen

Fixation der Ernahrungs-Fistel Umstechung an EEA nach Dichtig- keitskontrolle

Collare Ausleitung des Osophagus Umstechungen

Umstechungen Umstechungen Umstechungen Umstechungen

Umstechungsligaturen zu- und abfuhrende LungengefaBe Lungennaht

Lungennaht

BronchusverschluBnahte:

Segmentresektion Lungenlappenresektion Pneumonektomie Pneumonektomie Trachea

Trachea

Rohstoff

Silikonkautschuk Polyester griin Polypropylene Polypropylene Polypropylene Polypropylene Polypropylene Polypropylene Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglyconat Polyglyconat Polyglyconat Polypropylene Polyglycolsaure Polyesterfaden - Polyglyconat

Polyglycolsaure Polyglyconat Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglyconat Polyglyconat Polyglyconat Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglyconat

Polyglyconat Polyglycolsaure Polyglyconat Polyglycolsaure Polyglyconat Polyglycolsaure Polyglyconat

re- bzw.

absor- bierbar

X X X X

X

X X

X

X X

nicht resorbierbar

X

X X X X X X

X

Nadel- code

R B l - R B l R B l - R B l V7-V7 C l - C l C l - C l BVl-BVl H R 2 2 H R 2 6 H R 2 2 H R 2 6 H R 2 2 SH H R 2 6 HR37S H R 2 2 H R 2 6 H R 2 6 H R 2 6 HR37S H R 2 2 H R 2 6 H R 3 7 H R 2 6 H R 2 6 H R 3 7 H R 2 2 H R 2 6 H R 3 7

H R 2 2 H R 2 2 H R 2 2 H R 2 6 H R 2 6 HR 22/26 HR 22/26

Faden- lange (cm)

75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 4 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75

75 75 75 75 75 75 75

• Fadenstarke Ph.Eur.

Starke metric^

(mm) 1,3, 2,0 4 1-1,5 1,5 2 1 1 0,7 2-3 3-3,5 1,5-2 2 1-1,5 3,5 3,5 1 1,5 3 2 3-3,5-4 3-3,5-4 1,5-2 2-3-3,5 3,5-4 3,5-4 2-3 3-3,5 1,5-2 2-3 3,5

3 3-3,5 3-3,5 3,5-4 3,5-4 3-3,5 3-3,5

USP^

5/0-4/0 4/0 3/0 5/0 5/0 6/0 3/0-2/0 2/0-0 4/0-3/0 3/0 5/0-4/0 0 0

4/0 2/0 3/0 2/0-0-1 2/0-0-1 4/0-3/0 3/0-2/0-0 0-1 0-1 3/0-2/0 2/0-0 4/0-3/0 3/0-2/0 0

2/0 2/0-0 2/0-0 0-1 0-1 2/0-0 2/0-0

(20)

Nahtmaterial (Fortsetzung) Organ-Gewebe

Haut: Abdomen, Thorax, Sternum Haut-Annaht: Drainagen

Ligaturen Ligaturen Subcutannaht Muskel Faszie Peritoneum

Pleura-Mediastinum Zwerchfell

Interkostalnaht SternumverschluB S ternum ver schluB Sternumfortsatzdeckung Kinderchirurgie:

Interkostalnahte Muskelschicht Faszienschicht Subkutan

Haut- Oder Klammergerat GefaBligaturen

GefaBumstechungen

Bronchusanastomosen

Rohstoff

Polyamid Edelstahl Polyamid Polyglycolsaure Polyclycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyester Polyglycolsaure Polyglycolsaure Edelstahl, monofi]

Polyglycolsaure

Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polyamid Edelstahl Polyglycolsaure Polyglycolsaure Polypropylen Polypropylen Polydioxanon Polyglycolsaure Polyclycolsaure Polyglycolsaure

re- bzw.

absor- bierbar

X X X X X X X X

X X

1

X

X X X X

X X

X

nicht resorbierbar

X X

X

X X

Nadel- code

DS-30 DS-30

HR37S HR37S HR37S

Faden- lange (cm)

75 75 45 75 45 75 75 75 HR 26, 37s 75 HR37S HR37S H R 4 3 H R 4 3 LS-1 HR37S

DS-24 35 W

RBI RBI C I HR 22 od, T A 3 0 HR 22 od.

TA30 HR 22 od.

T A 3 0 75 75 45 75 60 75

45 45 45 45 75 75 45

• Fadenstarke Ph.Eur.

Starke metric^

(mm)

3-3,5 3-3,5 3,3, 5-4 3,5-4 3 3 , 5 ^ 3,5-4-5 4-5 3-3,5 4 4 5 5 5 4

3,5 3 3,5 2 3,5 3 2 1,5 1 1 3 2 2

USP^

2/0-0 2/0-0 2/0, 0,1 0,1 2/0 0-1 0-1-2 1-2 2/0-0 1 1 2 2 2 1

0 2/0 0 3/0 0 2/0 3/0 4/0 5/0 5/0 2/0 3/0 3/0

Starkebezeichnung der Nahtmaterialien

alt: USP = amerikanische Pharmakopoe; neu: Ph. Eur. = europaische Arzneibuchkommission

Seit Einfuhrung der europaischen Pharmakopoe (Ph. Eur.) durch die europaische Arzneibuchkommission hat eine einheitliche Normierungsvorschrift fur alle Nahtmaterialien Gultigkeit fur die Hersteller und Anwender erlangt.

Diese Monographic ist inhaltlich mit der amerikanischen Pharmakopoe (USP) abgestimmt worden. Die Starkebe- zeichnung der Nahtmaterialien ist in der Ph. Eur. nach dem metrischen System angegeben. Der Fadendurchmesser ist in Vio nmi wiedergegeben. So soil der Faden der Starke 1 einen Durchmesser von minimal 0,1 bis maximal 0,14 mm haben.

(21)

Nahtmaterial Be-

zeichnung Dexon Vicryl Maxon PDS Synthofil Ethibond

Miralene Prolene

Supramid Suturamid

Die Siebe

Rohstoff

Polyglycolsaure Polyglactin 910 Polyglyconat Polydioxanon Polyesterfaden geflochten Polyesterfaden geflochten Polyesterfaden monofil Polypropylen monofil Polyamid pseudomonofil Polyamid 6 pseudomonofil

Hersteller

B. Braun- Dexon Ethicon B. Braun- Dexon Ethicon B. Braun- Dexon Ethicon

B. Braun- Dexon Ethicon

re- bzw. ab- sorbierbar ja ja ja ja nein nein

nein nein

2 6 6 4 6 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 I. Grundsieb

1 Chirurgische Schere, gerade, spitz/stumpf, 14,5 cm, matt

1 Chirurgische Schere, aufgebogen, spitz/stumpf, 14,5 cm, matt

2 Praparierschere nach Lexer, gebogen, 16,5 cm, matt 2 Praparierschere nach Metzenbaum, gerade, 14,5 cm,

matt

1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 23 cm, gebogen, matt

1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 30,5 cm, matt

1 Praparierschere nach Tonnis-Adson, gebogen, 17,5 cm, matt

2 Anatomische Pinzette, schmal, 14,5 cm, matt 3 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Z., 16,0 cm, matt 2 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Z., 20,0 cm, matt 1 Polypenzange nach Maier, mit Sperre, gerade, matt 1 Polypenzange nach Maier, mit Sperre, aufgebogen,

matt

10 Tuchklemme nach Backhaus, 11 cm, matt

6 Arterienklemme nach Halsted, gebogen, 12,5 cm, matt

15 Arterienklemme nach Rochester-Pean, 16 cm, matt 2 Arterienklemme nach Kocher, aufgebogen, 16 cm,

matt

Arterienklemme nach Collin, oval, 15,5 cm, matt Praparierklemme nach Overholt-Geissendorfer, matt Praparierklemme nach Overholt-Geissendorfer, matt Praparier- und Ligatur-Klemme nach Zenker, 29,5 cm, gebogen, matt

Peritoneumklemme nach Mikulicz, 20 cm, matt Nadeletui, 150 x 90 x 10 mm, gelocht, 7 Abt., matt Durogrip-Nadelhalter nach De Bakey, 18 cm, matt Durogrip-Nadelhalter nach De Bakey, 23 cm, matt Durogrip-Nadelhalter nach Hegar, kraftig, 20 cm, matt

Durogrip-Nadelhalter nach Hegar, kraftig, 24 cm, matt

Nadelhalter nach Wangensteen, 265 mm, matt Hohlsonde aus Kunststoff, 185 mm

Wundhaken nach Roux, groB, matt

Explor. -u. Koagul.-Hakchen nach Caspar, 5 mm, matt

Wundhaken nach Volkmann, scharf, 6-zahnig, matt Wundhaken nach Oilier, stumpf, 4-zahnig, matt Bauchdeckenhaken nach Mikulicz, 120 x 50 mm, matt

Bauchdeckenhaken nach Mikulicz, 155 x50 mm, matt

Bauchdeckenhaken nach Fritsch, 45 x 75 mm, matt Darmspatel nach Kader, 40 mm breit, matt DarmfaBzange nach Allis, 5 x 6 Z., 190 mm, matt DarmfaBzange nach Babcock, 170 mm, matt Darmklemme nach Kocher, gebogen, 230 mm, matt Hamorrhoidalzange nach Luer, 26 cm, matt Nierenklemme nach Guyon, 230 mm, matt Scheidenhalter nach Martin, 105 x 27 mm, matt Uterussonde nach Mayo, gerade, biegsam, 5 mm, matt

Hakenzange nach Museux, mittel, 2 x 2 Z., 240 mm, matt

Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite, 2,0 mm, 150 mm, matt

Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 3,5 mm, 200 mm, matt

Elektrodenhandgriff mit 2 Fingertasten

Chirurgische Lanzett-Schneideelektrode, abgewinkelt

Nierenschale, 250 mm Wundhaken, matt

Langenbeckhaken, Blatt 48 x 15 mm, matt Kaderspatel, matt

Venenhaken, matt Schale 100 ml Schale 200 ml RedonspieB Nr. 8 RedonspieB Nr. 10 RedonspieB Nr. 12 RedonspieB Nr. 18

II. Thorax-Zusatz

1 Nadelhalter, Modell Aesculap, 200 mm, matt 2 Wundhaken nach Volkmann, scharf, 1-zahnig, matt