Il meccanismo d’azione dell’alitretinoina nell’eczema cronico delle mani non è noto. L'alitretinoina ha dimostrato effetti immunomodulatori e antiinfiammatori importanti per l'infiammazione della cute. Il farmaco

CONCLUSIONI

Alitretinoina è l’unico farmaco autorizzato nella dermatite cronica delle mani resistente al trattamento con potenti corticosteroidi topici.

Il meccanismo d’azione dell’alitretinoina nell’eczema cronico delle mani non è noto. L'alitretinoina ha dimostrato effetti immunomodulatori e antiinfiammatori importanti per l'infiammazione della cute. Il farmaco

deve essere prescritto esclusivamente da dermatologi o medici che abbiano esperienza nell'uso dei retinoidi sistemici. E’ classificato in fascia H con compilazione di scheda di monitoraggio AIFA. L’eczema della mano è una dermatite cronica molto comune e può essere associato ad altre malattie cutanee come la dermatite atopica e può dipendere dal contatto con varie sostanze. Rappresenta la maggior parte delle dermatiti

professionali. Non sono presenti in commercio farmaci con la stessa indicazione terapeutica di alitretinoina. Tuttavia alcuni farmaci

immunosopressori, indicati nella dermatite atopica, vengono utilizzati nei pazienti con le forme più resistenti di DECM, quali: ciclosporina per via orale o tacrolimus per via topica. Nella pratica clinica è poi possibile il ricorso a terapia fotodinamica, metotressato , azatioprina e altri retinoidi orali (come ad esempio l’acitretina) che però vengono tutti utilizzati off- label. Le linee guida SIDeMaST raccomandano, per le forme di DECM resistenti alla terapia topica, di valutare il ricorso alla fototerapia, anche se non di rado la compliance a questo tipo di trattamento è scarsa, a causa della necessità di frequenti sedute presso i centri di fototerapia. Le forme severe e invalidanti di DECM che non rispondono sufficientemente alle misure terapeutiche locali e alla fototerapia possono rendere necessaria l’istituzione di una terapia sistemica. Farmaci come i corticosteroidi

sistemici, l’acitretina e gli immunosoppressori orali (ciclosporina o metotressato) dovrebbero essere usati in casi selezionati valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio ed il profilo di tollerabilità e sicurezza. L’alitretinoina rappresenta il primo e unico farmaco registrato per il trattamento di pazienti adulti affetti da DECM severa, non responders ai corticosteroidi topici. Se si considera il costo della terapia giornaliera con le varie strategie terapeutiche alitretinoina risulta l’opzione più costosa.

Il meccanismo d’azione dell’alitretinoina nell’eczema cronico delle mani non è perfettamente noto. L'alitretinoina ha dimostrato effetti immunomodulatori e antiinfiammatori importanti per l'infiammazione della cute. Il farmaco deve essere prescritto esclusivamente da dermatologi o medici che abbiano esperienza nell'uso dei retinoidi sistemici. E’

classificato in fascia H con compilazione di scheda di monitoraggio AIFA.

L’eczema della mano è una dermatite cronica molto comune e può essere

associato ad altre malattie cutanee come la dermatite atopica e può

dipendere dal contatto con varie sostanze. Rappresenta la maggior parte

delle dermatiti professionali. Non sono presenti in commercio farmaci con

la stessa indicazione terapeutica di alitretinoina. Tuttavia alcuni farmaci

immunosopressori, indicati nella dermatite atopica, vengono utilizzati nei

pazienti con le forme più resistenti di DECM, quali: ciclosporina per via

orale o tacrolimus per via topica. Nella pratica clinica è poi possibile il

ricorso a terapia fotodinamica, metotressato, azatioprina e altri retinoidi

orali (come ad esempio l’acitretina) che però vengono tutti utilizzati off-

label. Le linee guida SIDeMaST raccomandano, per le forme di DECM

resistenti alla terapia topica, di valutare il ricorso alla fototerapia, anche se

non di rado la compliance a questo tipo di trattamento è scarsa, a causa

della necessità di frequenti sedute presso i centri di fototerapia. Le forme

severe e invalidanti di DECM che non rispondono sufficientemente alle

misure terapeutiche locali e alla fototerapia possono rendere necessaria

l’istituzione di una terapia sistemica. Farmaci come i corticosteroidi

sistemici, l’acitretina e gli immunosoppressori orali (ciclosporina o

metotressato) dovrebbero essere usati in casi selezionati valutando

attentamente il rapporto rischio/beneficio ed il profilo di tollerabilità e

sicurezza. L’alitretinoina rappresenta il primo e unico farmaco registrato

per il trattamento di pazienti adulti affetti da DECM severa, non

Casi di cefalea che hanno portato ad interruzione del trattamento sono stati registrata nel 4,2% dei pazienti trattati con alitretinoina 30 mg, 1,4% dei trattati con alitretinoina 10 mg, e in meno dell’1% dei pazienti trattati con placebo. Altri eventi avversi, più comuni nel braccio alitretinoina 30 mg rispetto a placebo o al dosaggio di 10 mg del farmaco sono stati: eritema, labbra secche, nausea e vampate di calore. Nei bracci di trattamento attivo è stata osservata una diminuzione dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) oltre che dei livelli di colesterolo e trigliceridi. Nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto del farmaco viene raccomandato di monitorare i livelli di colesterolo e trigliceridi nei pazienti in trattamento con alitretinoina e l’assunzione di alitretinoina deve essere interrotta nel caso in cui non sia possibile mantenere l'ipertrigliceridemia a un livello accettabile o se si manifestano sintomi di pancreatine. L’alitretinoina è un potente teratogeno, pertanto è previsto un risk management program per tutte le donne in età fertile. La gravidanza e una controindicazione assoluta al trattamento con alitretinoina. Il test di gravidanza, la consegna della prescrizione e la dispensazione del farmaco devono avvenire preferibilmente nello stesso giorno. Il report dello Scottish Medicine Consortium esprime parere favorevole al rimborso di alitretinoina nel trattamento dell’eczema cronico delle mani nei pazienti che non rispondono al trattamento con corticosteroidi tradizionali. Il report del NICE raccomanda il ricorso ad alitretinoina come opzione di trattamento per gli adulti con eczema cronico delle mani di grado severo, con un punteggio DLQI di almeno 15 (forme più gravi della patologia). Il report dell’agenzia francese HAS esprime parere positivo al rimborso del farmaco, attribuendo una percentuale di rimborso del 65%. Per quanto riguarda il giudizio in merito al valore terapeutico, non ha attribuito alcun miglioramento (livello V di ASMR) rispetto al trattamento standard per la patologia. Nel dossier della ditta viene riportata una stima di prevalenza della dermatite eczematosa delle mani (DEM) variabile dal 3% al 12%

della popolazione generale. La proporzione di DEM cronica in forma

grave viene stimata intorno al 5-7% di tutti i casi di DEM, con una

percentuale di refrattari alla terapia topica pari a circa il 50% di essi. Dal

punto di vista psicologico in linea con il seguente schema ci siamo resi

conto di quanto invalidante possa essere questa manifestazione, e quanto

dal punto di vista psicologico incida sull’aspetto sociale in questi pazienti

come QoL.

L’alitretinoina è un farmaco che offre una valida opportunità terapeutica per il trattamento dell’eczema cronico severo delle mani, patologia per la quale non esistono trattamenti alternativi. Dalla nostra esperienza in merito a questo farmaco e ai pazienti che soffrono di questa patologia ci siamo resi conto di come la malattia abbia un invalidante risvolto non solo funzionale ma psicologico. La selettività di questo farmaco per le DECM fa si che pazienti che per anni hanno sofferto di queste forme possano trovare un ‘ alternativa terapeutica agli unguenti occlusivi e i topici di cui comunque spesso schiavi. Ci siamo accorti dell’importanza psicologica di questo aspetto poiché una volta ottenuto il miglioramento quasi sempre sopraggiunto nell’arco di 2 o 3 mesi il paziente presentava difficoltà psicologiche enormi al pensiero di doverlo sospendere, al prospetto di recidivare nella sua malattia. Per quanto riguarda gli aspetti pratici i pazienti trattati in tutto da noi al momento sono stati 12, di questi 1 donna ha interrotto il trattamento con Toctino 30 mg nelle prime due settimane per effetti collaterali riferiti insopportabili quali: cefalea resistente ai comuni Fans, Vomito , Diarrea, Senso di oppressione e sbandamento.

1 donna ha interrotto Toctino 30 mg dopo tre mesi per la comparsa nel secondo mese di flash ed edema del volto e dello scollato.

1 paziente uomo ha interrotto dopo 3 mesi per la mancata remissione della cefalea oltre la 1 settimana.

1paziente uomo ha smesso dopo 5 mesi per ipertrigliceidemia e dopo

assunzione della statina abbinata per mancata compliance alla terapia.

perfettamente tollerato dai pazienti e rapidamente migliorativo del problema che queste persone lamentano. Non si può tuttavia prescindere da un cooncetto importante , ovvero quello della prevenzione che costituisce uno dei più grandi obiettivi sociali, e ciò non tanto per il notevole peso economico che comportano le dermatiti da contatto ( si pensi per esempio in campo professionale ad alcuni particolari costi di idennizzo, perdite di giornate lavorative, calo della produzione, ritardo nel programma di lavoro e consegne) quanto e soprattutto per la tutela della salute umana. L’imprescindibile priorità del fattore umano ha in fatti ad una nuova concezione in senso ergonomico dei sistemi uomo ambiente ed uomo macchina. Per limitarci al campo occupazionale , una moderna medicina professionale non può basarsi soltanto sulla obbligatorietà delle assicurazioni ( che pur rappresentando un’importante tappa negli sforzi di tutela del lavoro entra in funzione solo a danno avvenuto) e su provvedimenti secondaria, ma deve ovviamente mirare all’attuazione di tutte le misure di prevenzione primaria. Il concetto che deve quindi prevalere è quello di “ uomo in un ambiente il più possibile sano”.

In questo senso l edue misure fondamentali da attuare sono e saranno, la

prevenzione primaria che mira ad eliminare tutte le possibilità

d’insorgenza di una dermatite da contatto in una popolazione di soggetti

sani, sia in un ambiente professionale che extraprofessionale. Il fine della

prevenzione secondaria è quello di evitare che soggetti affetti da dermatite

da contatto vadano invece incontro a recidive o cronicizzazione. Questi

sono i due concetti che il medico e il paziente dovrebbero avere sempre di

riferimento, nel trattamento di tutte le patologie , ma in particolare delle

dermatiti da contatto.

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