Nato a... il... In qualità di...(titolare, legale rappresentante, procuratore)

(1)

ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DELLA PROVINCIA DI TORINO Oggetto: Appalto n. 1732 – Procedura negoziata per l’affidamento dell’intervento di riqualificazione

energetica “SMART ENERGY – HOUSES RESIDENZE FALCHERA NUOVA”

manutenzione straordinaria – sostituzione serramenti in Torino, via degli Ulivi e via delle Querce

* * * * *

Il sottoscritto ... . Nato a ... il ...

In qualità di ... (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa ...

domicilio eletto ...

Telefono: ... Fax: ...

Indirizzo PEC (posta elettronica certificata): ...

Indirizzo posta elettronica: ...

fa istanza per l’ammissione alla procedura negoziata indicata in oggetto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

445/2000

DICHIARA a) di partecipare alla gara indicata in oggetto

(barrare la casella prescelta)

a.1)

⁮

come impresa singola

oppure

a.2)

⁮

come consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

a.3)

⁮

come consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

a.4)

⁮

in raggruppamento temporaneo di imprese di cui all’art. 34, c. 1, lett. d) del D.lgs.

163/2006 e s.m.i. di tipo orizzontale

oppure

a.5)

⁮

come consorzio ordinario di cui all’art. 34, c. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

a.6)

⁮

come GEIE di cui all’art. 34, c. 1, lett. f) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

a.7)

⁮

come operatore economico di cui all’art. 34, c. 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

(solo per i raggruppamenti temporanei di imprese e i consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs. 163/2006 non ancora costituiti)

(2)

Il raggruppamento è così costituito (barrare la casella che interessa e indicare denominazione impresa):

⁮

Capogruppo: ……….

⁮

Mandante: ……….

⁮

Cooptata (eventuale): ……….

- che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 D.Lgs. 163/06, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo all'impresa sopra indicata e che le lavorazioni e la percentuale delle stesse, corrispondenti alla quota di partecipazione al raggruppamento, che ciascuna impresa raggruppata o consorziata assume sono i seguenti:

Categoria OS6 o OG1

Denominazione impresa

Quota percentuale di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione della categoria OS6 o OG1 (il totale deve essere 100)

Totale 100

N.B. a pena esclusione, il totale delle quote percentuali di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione della relativa categoria di lavorazioni deve raggiungere il 100% dell’importo a base di gara

b) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese di ...

(o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue:

codice fiscale o partita IVA ...

denominazione ...

natura giuridica...

sede legale in ...

oggetto attività...

...

b.1) che:

⁭

titolare dell’impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sig.: ...

...

⁭

Soci accomandatari (nel caso di Sas) sono i Sigg.: ...

...

⁭

Soci (nel caso di Snc) sono i Sigg.: ...

...

(3)

⁭

Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.:

Cognome/Nome ... nato a ... il ...

b.2) Direttore/i Tecnico/i è/sono i Sigg.:

b.3) (In caso di società di capitali o consorzi, barrare la casella prescelta completandola con i dati richiesti)

⁭

il socio unico persona fisica è il Sig.:

Oppure

di avere un numero di soci inferiore a quattro, e che il socio di maggioranza è il sig:

N.B. nel caso di società con due soli soci, in possesso ciascuno del 50% della partecipazione societaria, devono essere indicati entrambi i soci; nel caso di tre soci deve essere indicato il solo socio partecipante al 50%

1. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

2.. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

Oppure

⁭

di avere un numero di soci superiore a quattro

c) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 196 bis del R.D. 267/1942, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della L. 55/1990;

e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’osservatorio;

f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante,

g) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

h) che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

(4)

i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;

j) che la società non è destinataria di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi dell’ art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 comma 1 del D.Lgs 81/2008;

k) che nei propri confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, del medesimo D.Lgs.

163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (l. n. 68/99 e s.m.i.);

(BARRARE LA CASELLA PRESCELTA m.1) oppure m.2) oppure m. 3) completandola con i dati richiesti

m) che nell’anno antecedente la data della lettera d’invito:

m.1)

⁮

non è stata sostituita la figura del titolare in caso di impresa individuale, dei soci in caso di società in nome collettivo, dei soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice, dell’amministratore munito di poteri di rappresentanza, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci in caso di altro tipo di società o consorzio, e del direttore tecnico,

oppure

m.2)

⁮

è stata sostituita la/e figura/e del:

Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...

e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18

oppure

m.3)

⁮

è stata sostituita la/e figura/e del:

Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...

e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;

n) (BARRARE LA CASELLA PRESCELTA n.1) oppure n.2) oppure n.3)

n.1)

⁮

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

(5)

n.2)

⁮

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

n.3)

⁮

di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

o) di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di avere giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

p) di aver tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell’offerta che, riferita all’esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile;

q) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione lavori e della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità, tipologia e categorie lavori in appalto;

r) che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza;

s) (eventuale) che intende subappaltare le seguenti lavorazioni: ...

...

t) Solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.

t.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: ...

...

N.B: 1) Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà i lavori

2) I soggetti consorziati individuati al precedente punto t.1) devono presentare, pena esclusione del consorzio stesso, la/e dichiarazione/i di cui al punto 3.3) della lettera d’invito con le modalità ivi indicate, dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle lettere b), c), d), e), f), g), h), i) j), k), l), m) e n) del presente modello;

u) di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura di gara al domicilio eletto ovvero al n. fax/indirizzo di PEC/indirizzo di posta elettronica non certificata sopra indicato;

w) di essere in possesso di attestazione di qualificazione in corso di validità rilasciata da una SOA autorizzata come segue:

denominazione SOA autorizzata che ha rilasciato l'attestazione di qualifica: ...

...

data di rilascio ...

scadenza validità triennale...

effettuazione verifica triennale ...

(6)

scadenza validità quinquennale ...

categorie e classifiche:...

...

x) che l’impresa: (barrare la casella prescelta x.1) oppure x.2)

x.1)

⁮

è in possesso della certificazione di qualità di cui all’art. 40, comma 3, lettera a) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i in corso di validità rilasciata da soggetti accreditati come segue:

- denominazione soggetto accreditato che ha rilasciato la certificazione: ...

- ...

- data di rilascio ...

- data di scadenza ...

oppure

x.2)

⁮

NON è in possesso della certificazione di qualità di cui all’art. 40, comma 3, lettera a) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i

Esclusivamente per la compilazione del modello GAP da parte di ATC dovranno essere indicati:

y) codice attività è il seguente:...

z) il volume d’affari dell'anno 2013 è stato pari a Euro...

Data...

...

(Firma per esteso del dichiarante)

Allegare copia fotostatica di un valido documento d’identità del dichiarante

Istruzioni e norme per la compilazione

1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte.

2) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi;

3) Barrare alle lettere a), b), m), n) e x) la casella prescelta, completandola con i dati richiesti.

4) Le dichiarazioni di cui alle lettere y) e z) sono richieste esclusivamente ai fini della compilazione del modello GAP da parte di A.T.C.. La mancanza delle stesse non comporterà l’esclusione dell’impresa dalla gara. Si pregano comunque i concorrenti di compilare tali dati.

5) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel.

011/3130429/400/423