Timbro protocollo
COMUNE DI THIENE
Piazzale V. Brig. Salvo D’acquisto, 3 Settore Sviluppo del Territorio
Ufficio Patrimonio Tel. 0445804763 fax 0445804785 [email protected]
Marca da bollo
€ 16,00
RICHIESTA di AUTORIZZAZIONE OCCUPAZIONE TEMPORANEA di SUOLO PUBBLICO (uso cantiere e traslochi)
Il sottoscritto ______________________________________________________________________
Cognome e nome
residente a ____________________CAP_________via __________________________civ.______
c.f./p.iva ______________________, in qualità di _________________________________________
specificare se privato o ditta
telefono_________________cell.________________ e.mail . _______________________________
referente e recapito telefonico nel caso di REPERIBILITA’ :
sig. _______________________________________________________, tel. __________________
CHIEDE
□ l’autorizzazione per l’occupazione temporanea del suolo pubblico
□ la proroga dell’autorizzazione n. __________ del _____________
in Via /Piazza____________________________________ civico ________ con:
□ Automezzo modello __________________________ targato _______________ q.li _________
per un’area avente le seguenti dimensioni: ml. ________ x ml. ______ = mq. _____
□ Gru per un’area avente delle seguenti dimensioni: ml. ________ x ml. ______ = mq. _____
□ Recinzione delle seguenti dimensioni: ml. ________ x ml. ______ = mq. _____
□ Ponteggio delle seguenti dimensioni: ml. ________ x ml. ______ = mq. _____
□ Ponteggio aereo delle seguenti dimensioni: ml. ________ x ml. ______ = mq. _____
L’occupazione è prevista per giorni ______ a partire dal giorno__________ e fino al giorno ________.
Allo scopo precisa che l’area verrà delimitata con opportuna segnaletica e che verranno eseguiti lavori di:
________________________________________________________________________________
di cui alla:
□ Comunicazione di attività libera n. _______ del _______________
□ S.C.I.A. n. _______ del _______________
□ D.I.A. n. _______ del _______________
□ Permesso di Costruire n. _______ del _______________
□ Atto Unico n. _______ del _______________
□ Altro n. _______ del _______________
Thiene lì, _____________ ______________________________________________
firma
A tal fine allega quanto segue:
• N. 2 marche da bollo da € 16,00 (una per la richiesta ed una per l’autorizzazione);
• Planimetria scala minima 1:2000 che individui la posizione dell’area da occupare e bozza raffigurante l’area/edificio/strada/marciapiede/altro con le dimensioni *(scaricabile dal sito al seguente indirizzo : http://94.80.183.148/)
• Foto della zona ed eventuali particolari foto che mostrino la pavimentazione oggetto dell’occupazione se si tratta di aree in porfido, in pietra, in trachite.
