1 Allegato A.1
Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione (NB in caso di raggruppamento temporaneo: un modello per ciascun componente)
Domanda di partecipazione,
autocertificazioni e dichiarazioni per l’ammissione alla procedura
N.B. Le prescrizioni di cui al presente allegato sono previste a pena di esclusione.
articoli 34, 37, 38, 39 e 40 del decreto legislativo n. 163 del 2006 Stazione appaltante: Comune di BRINDISI
“ AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI INDAGINI DIAGNOSTICHE DEI SOLAI DELL'EDIFICIO SCOLASTICO
____________________
CIG: _________________ - CUP:______________
marca da bollo da
€ 16,00
Istruzione per la compilazione:
1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte barrando, se necessario, le parti che non interessano.
2. Precisare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico.
3. Qualora lo spazio non sia sufficiente per inserire i dati, allegare fogli aggiuntivi, apporre un timbro di congiunzione, e sottoscriverli.
4. Apporre una marca da bollo da 16,00 euro, sulla prima pagina (in quanto istanza di ammissione).
5. I singoli periodi del facsimile possono essere modificati dal concorrente in relazione al tipo di partecipazione alla procedura (es. soggetto singolo, raggruppato, ecc.) purché siano coerenti con le norme di legge e con quelle della procedura di che trattasi.
1) DATI RELATIVI AL DICHIARANTE
Il sottoscritto ………....…………...….. Cod. Fisc. .……….………
nato a ………...………... prov. …….……… il ………….………
e residente in ... prov... CAP.………... alla via ...…...
2) DATI RELATIVI ALL’OPERATORE ECONOMICO
in qualità di ...….... dell’impresa ...………...
Cod. Fisc... partita IVA n……….……...
Sede legale: Comune ... Prov ....……... CAP ..………...
Via/Piazza ...…………... n°. ... ...
tel... fax...
Sede operativa: Comune ... Prov ....……... CAP ..………...
Via/Piazza ...…………... n°. ...
tel... fax...
ENTI PREVIDENZIALI:
INAIL: codice ditta ... posizioni assicurative territoriali ...………...
INPS: matricola azienda ... sede competente ...…………...
posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane ...…...
CASSA EDILE: codice impresa... codice cassa ... sede ...
Altro (specificare): ………
AGENZIA DELLE ENTRATE competente per territorio: ……….
C H I E D E (barrare una casella e se del caso completare i puntini)
di partecipare alla procedura indicata in oggetto come soggetto di cui all’art.34 comma 1 del d.lgs.n.163/2006:
lett. a) imprenditore individuale;
lett.d) capogruppo ovvero mandante di raggruppamento temporaneo di concorrenti (costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) - si applica l’art.37 D.Lgs. n.163/2006);
altro (specificare): ……….………..
2 A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000 e s.m.e i., consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art.38 comma 1 del d.lgs.n.163/2006 ed in particolare : (DEI TRE PERIODI SEGUENTI ANNULLARE I DUE CHE NON INTERESSANO):
a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni;
a) di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di ……….. [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]:
per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente procedura quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (NB alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere allegati i documenti di cui al successive punto);
a) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n.
267, giusto decreto del Tribunale di ……….. [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente procedura quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (NB alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere allegati i seguenti documenti:
a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;
a.2. dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della procedura oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
a.3. dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria:
1) attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;
2) si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della procedura oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
3) attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla presente procedura in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;
a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento;
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
b) che a proprio carico, ed a carico dei soggetti indicati all’art. 38, comma 1, let. b) del D.Lgs. 163/2006 (titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società), non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011;
c) che a proprio carico, ed a carico dei soggetti indicati all’art. 38, comma 1, let. c) del D.Lgs. 163/2006 (titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio), non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della
3 Comunità che incidono sulla moralità professionale, né pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.
A tal fine (DEI TRE PERIODI SEGUENTI ANNULLARE I DUE CHE NON INTERESSANO):
si elencano di seguito i soggetti cessati dalle relative cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura per i quali non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all'articolo 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006:
Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del
(qualora ricorra una delle cause di esclusione) allega apposita documentazione comprovante l’adozione di atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata per uno o più soggetti di cui all’art.38 comma 1 lett.c) del d.lgs.n.163/2006 cessati dalle relative cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura;
che non vi sono stati, nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura, soggetti di cui al comma 1 lettera c) art.38 del D.lgs.n.163/06,cessati dalle relative cariche.
Inoltre, (DEI DUE PERIODI SEGUENTI ANNULLARE QUELLO CHE NON INTERESSA),
che ai sensi e per gli effetti dell’art.38 comma 2 del d.lgs.n.163/2006 ha beneficiato della non menzione per la/le seguente/i condanna/e (specificare quale) ...;
(NB riportare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima);
che ai sensi e per gli effetti dell’art.38 comma 2 del d.lgs.n.163/2006 non ha avuto alcuna condanna con il beneficio della non menzione.
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Contratti Pubblici dell’AVCP;
f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la procedura e non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
h) che non ha reso false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle presente procedure e per l’affidamento dei subappalti, come risulta presso il casellario informatico si cui all’art. 7, comma 10, del D.Lgs. 163/2006;
i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n. 68/1999) , in quanto:
(per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
l’impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/1999;
(per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
l’impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla legge 68/1999.
I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso la Provincia di ____________ - Centro per l’impiego e la formazione.
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o
4 ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
m) che non vi sono soggetti nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, co.2, lettera c), del D.Lgs. 08.06.2001, n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs.
del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);
m-bis) che nei propri confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, del D.Lgs. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m-ter) di non ricorrere nei casi di cui all’art. 38, comma 1, let. m-ter) del D.Lgs. 163/2006, relativamente ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n.
152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
m-quater) di trovarsi, in merito alle condizioni previste dall'articolo 38, comma 1, lettera m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. così come previste al successivo comma 2 del medesimo decreto, nelle seguenti condizioni:
la ditta rappresentata non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di avere formulato l’offerta aggiuntiva di servizi autonomamente,
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente rappresentato, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta aggiuntiva di servizi autonomamente;
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente rappresentato, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta aggiuntiva di servizi autonomamente;
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
n) di non trovarsi in una delle condizioni di divieto previste dall’art. 90 co.8 del d.lgs. n.163/2006;
(DEI DUE PERIODI SEGUENTI ANNULLARE QUELLO CHE NON INTERESSA)
o) di non essersi avvalso di piani individuali di emersione, di cui alla legge n.383/2001, come modificata dal D.L.
25.09.02 n.210, convertito con la Legge n.266 del 22.11.2002 o) ovvero
di essersi avvalso di piani individuali di emersione, di cui alla legge n.383/2001, come modificata dal D.L. 25.09.02 n.210, convertito con la Legge n.266 del 22.11.2002, ma che il periodo di emersione si è concluso;
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
DICHIARA ALTRESÌ
p) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio per attività corrispondente a quella oggetto della presente procedura, come segue:
provincia di iscrizione: forma giuridica impresa:
anno di iscrizione: durata della società:
numero di iscrizione: capitale sociale:
attività: codice ATECO:
soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale:
Cognome e nome nato a in data carica ricoperta
5
r) DICHIARA:
- di avere esaminato gli elaborati progettuali relativi ai servizi di che trattasi, ivi compresi il Capitolato Tecnico predisposto dal MIUR, nonché gli altri atti del procedimento amministrativo,
- di essersi recato sul luogo di esecuzione delle indagini diagnostiche, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso e delle aree adiacenti quella di intervento, della presenza di utenza e di traffico veicolare e non, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei servizi di che trattasi e di aver giudicato gli stessi realizzabili;
- di essere a conoscenza che le prestazioni di cui alla procedura in oggetto non possono essere subappaltate;
s) di essere in possesso dell’Abilitazione, da parte del Ministero delle Infrastrutture e dal Ministero dello sviluppo Economico, all’emissione di Certificazioni e delle Autorizzazioni ai sensi dell’art.59 del DPR 380/2001 e della Circolare n.7617/2010 nei settori dei Materiali da Costruzione (Legge n.1086/1971 e D.M. n.38194/1994);
t) di essere in possesso di tutta la strumentazione utile all’esecuzione delle indagini diagnostiche elencate nel Capitolato tecnico redatto dal MIUR, allegato all’Avviso Pubblico;
u) di conoscere e di accettare senza riserva alcuna: tutti gli obblighi ed previsti dal d.lgs.n.163/2006 e s.m.e.i., dagli atti progettuali, nonché dal’avviso pubblico, a carico dell’aggiudicatario;
v) di rinunciare a chiedere rimborsi o compensi di qualsiasi genere, indipendentemente dall’esito riveniente dalla aggiudicazione definitiva della procedura relativa all’oggetto e di non richiedere alcun danno o ristoro economico per qualsivoglia motivo, nel caso in cui non si dovesse dare corso all’appalto;
w) di aver preso conoscenza della natura dei finanziamenti delle indagini e di accettare le relative modalità di pagamento;
x) di conoscere e di accettare, senza nulla eccepire - ferma l’applicazione del d.lgs.n.163/2006 - che le controversie derivanti dall’esecuzione del contratto sono devolute all’Autorità giudiziaria competente, con esclusione della competenza arbitrale;
y) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad accettare, la consegna dei servizi sotto riserva di legge e nelle more della stipulazione del contratto, anche il giorno successivo all’efficacia della aggiudicazione definitiva;
z) di impegnarsi ad applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai servizi in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono gli stessi, nonché di rispettare tutte le norme e procedure previste in materia;
aa) di essere in regola e di impegnarsi al rispetto delle norme nazionali e regionali in materia di contrasto al lavoro sommerso ed irregolare nonché in materia di sicurezza e tutela dei luoghi di lavoro inclusi i cantieri edili e di quanto prescritto nel d.lgs. n.81 del 09.04.2008 (Attuazione dell'art. 1 della legge 03.08.2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro);
bb) di autorizzare il Comune di Brindisi al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 30.06.2003, n. 196 per le attività indicate al paragrafo “ALTRE INFORMAZIONI” dell’avviso pubblico e per quelle attinenti la procedura di che trattasi;
cc) di conoscere e di accettare le prescrizioni di cui alla legge n.136/2010 “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” e di impegnarsi, sin d’ora, ad ottemperare a tutte le prescrizioni di cui all’art. 3 della stessa legge ed, al contempo, a comunicare alla stazione appaltante in caso di aggiudicazione della procedura di che trattasi, il/i numero/i di conto/i corrente dedicato/i, anche in via non esclusiva, e quant’altro previsto all’art 3 medesimo;
dd) (nel caso di raggruppamenti temporanei) di dare atto che qualunque comunicazione inviata all’operatore economico designato quale capogruppo / mandatario ad uno dei recapiti indicati da quest’ultimo, si deve intendere estesa automaticamente a tutti gli altri operatori economici;
Ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata e per il rafforzamento della legalità e della trasparenza nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture :
DICHIARA INOLTRE
ee) di non essere in situazione di controllo e/o di collegamento con altre imprese (formale e/o sostanziale) di cui abbia notizia che concorrono alla medesima procedura e/o che non si e’ accordata e/o non si accorderà con altri partecipanti alla stessa;
ff) di conoscere e di accettare che saranno considerati quali sospetti casi di anomalia e quindi, soggetti a verifica le seguenti
6 circostanze sintomatiche, riportate a titolo esemplificativo, che ricorrano insieme o da sole:
- utilizzazione delle medesime utenze fax e/o telefoniche o dei medesimi locali da parte delle imprese partecipanti;
- utilizzazione anche in parte dello stesso personale;
- rapporto di coniugio o vincoli di parentela tra coloro che ricoprono cariche sociali o direttive nelle imprese partecipanti;
- coincidenza della residenza e del domicilio delle imprese partecipanti;
- intrecci negli assetti societari di partecipanti alla stessa procedura.
gg) ai sensi dell’articolo 79, commi 5-bis e 5-quinquies, del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell’art. 6 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 77 e 79 del predetto decreto legislativo:
a) di eleggere, ai fini della presente procedura, il proprio domicilio all’indirizzo:
riportato all’inizio della presente dichiarazione: c/o la sede legale c/o la sede operativa
via/piazza/altro: numero:
(altre indicazioni: presso / frazione / altro)
CAP città: provincia:
b) di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica:
- certificata (PEC): @
- non certificata: @
c) di avere il seguente numero di fax:
autorizzando espressamente la S.A. all’utilizzo di questi due ultimi mezzi di comunicazione (PEC e fax);
DICHIARA INFINE:
tt) che ai fini della presenza dell’ingegnere abilitato, che la documentazione tecnica da redigere è affidata:
(BARRARE UNA DELLE SEGUENTI IPOTESI) - al proprio staff tecnico;
- a staff tecnico dell’impresa _____________________________ associata in raggruppamento temporaneo;
- a tecnico qualificato, esterno all’impresa, associato in raggruppamento temporaneo in qualità di mandante, individuato nella dichiarazione allegata (All. A.3);
- a tecnico qualificato, esterno all’impresa, indicato ai soli fini della redazione della documentazione tecnica, individuato nella dichiarazione allegata (All. A.3);
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, autorizza la Stazione appaltante all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, compresi i dati sensibili ai sensi degli articoli 20, 21 e 22 del citato decreto legislativo e ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e acquisizione del consenso, ai fini della partecipazione alla presente procedura e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.
DATA ...
FIRMA e TIMBRO ...
ALLEGATI ALLA PRESENTE: (specificare)
1 ………
2 ………
3 ………
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
7 Si precisa che:
1. a pena di esclusione, nel caso di raggruppamenti temporanei, le attestazioni di cui al presente modello devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta;
2. a pena di esclusione, le attestazioni di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), c) ed m-ter, (contenute nell’allegato A.2) devono essere rese personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1, lettera b), del Codice (per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci). Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci;
3. a pena di esclusione, l’attestazione del requisito di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), deve essere resa personalmente anche da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del Codice, cessati nella carica nell’anno precedente la data di pubblicazione dell’avviso pubblico (per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, e direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci); nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso pubblico. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, con indicazione nominativa dei soggetti per i quali l’attestazione è rilasciata;
5. la presente dichiarazione (allegato A.1) deve essere sottoscritta e corredata, a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
6. il presente allegato A1, essendo un facsimile potrebbe essere non esaustivo in relazione alla forma giuridica del soggetto dichiarante e pertanto la sua compilazione va curata con eventuali integrazioni o rettifiche al testo di cui sopra.
8 Allegato A.2 - Dichiarazione personale - Assenza cause di esclusione
(NB: da rendersi a pena di esclusione, in caso ricorra, da parte di ciascun responsabile)
Stazione appaltante: Comune di BRINDISI
“ AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI INDAGINI DIAGNOSTICHE DEI SOLAI DELL'EDIFICIO SCOLASTICO
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CIG: _________________ - CUP:______________
N.B. Le prescrizioni di cui al presente allegato sono previste a pena di esclusione per tutti i soggetti indicati nelle “Istruzioni per la compilazione”
dell’allegato A.1 e, ove esistessero ed in quanto rilevabili dal certificato di iscrizione alla CCIAA, anche per l’Institore ed il Procuratore Speciale se in possesso di poteri decisionali rilevabili dallo Statuto.
DATI RELATIVI AL DICHIARANTE
Il sottoscritto………....…………...….. Cod. Fisc.……….………
nato a ………...………... prov. …….……… il ………….………
e residente in ... prov... CAP.………... alla via ...…...
in qualità di ...….... dell’impresa ...………...
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 46 del DPR n.445/2000 e s.m.e i., consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art.38 c. 1 lett. b) e c) del d.lgs.n.163/2006, ed in particolare:
A. che a proprio carico non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011;
B. che a proprio carico non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
C. che a proprio carico non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.
(DEI DUE PERIODI ANNULLARE QUELLO CHE NON INTERESSA
D. che ai sensi e per gli effetti dell’art.38, comma 2, del d.lgs.n.163/2006 ha beneficiato della non menzione per le seguenti condanne ... (da specificare);
ovvero
D. che ai sensi e per gli effetti dell’art.38, comma 2, del d.lgs.n.163/2006 non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
Atteso che le dichiarazioni di cui al presente punto sono alternative, il concorrente dovrà crociare il solo riquadro riferito alla dichiarazione attestante la posizione in cui si trova. Pertanto la mancata apposizione del contrassegno, ovvero l'apposizione del contrassegno su più riquadri, o ancora la sbarra sull'intero contenuto del punto, comporterà la esclusione dalla procedura o l’applicazione della sanzione di cui all’art. 38, comma 2-bis, del D.Lgs. n. 163/2006.
E. di non trovarsi in una condizione di esclusione prevista dall’art.38 - comma 1 – lett. m-ter) del d.lgs.n.163/2006;
Autorizza il Comune di BRINDISI al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 30.6.2003, n. 196 per le attività indicate al paragrafo “ALTRE INFORMAZIONI” dell’Avviso Pubblico e per quelle attinenti le ulteriori necessarie procedure.
DATA ……… FIRMA
...
N.B.
- La dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata, a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
- Il presente allegato A2, essendo un fac simile potrebbe essere non esaustivo in relazione alla forma giuridica del soggetto dichiarante e pertanto la sua compilazione va curata con eventuali integrazioni o rettifiche al testo di cui sopra.
9 Allegato A.3
Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione – QUALIFICAZIONE STAFF TECNICO, LIBERI PROFESSIONISTI SINGOLO O ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTI
Dichiarazioni del tecnico
articoli 37, 38, 39, 45 e 91 del decreto legislativo n. 163 del 2006 Stazione appaltante: Comune di BRINDISI
“ AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI INDAGINI DIAGNOSTICHE DEI SOLAI DELL'EDIFICIO SCOLASTICO
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CIG: _________________ - CUP:______________
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( i) dell’operatore economico:( ii)
sede (comune italiano o stato estero) Provincia
indirizzo
Codice attività: Cap: Partita IVA:
CHE AI FINI DELLA REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA - partecipa con il proprio staff tecnico ai sensi dell’articolo 18, comma 7, del d.P.R. n. 34 del 2000;
- partecipa per conto del concorrente ___________________________________________(iii) in qualità di:
- tecnico mandante in raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 61 del d.P.R. n. 207 del 2010 e dell’articolo 37 del decreto legislativo n. 163 del 2006;
- tecnico indicato dal concorrente ai sensi dell’articolo 53, comma 3, del decreto legislativo n. 163 del 2006;
nella seguente forma tra quelle di cui all’articolo 90, comma 1, del decreto legislativo n. 163 del 2006:
DICHIARA (iv)
-1.a) che il proprio staff tecnico è così composto: (per staff tecnico dell’impresa)
n. Cognome e nome nato/a a in data Ordine
dei/degli Prov. Num. Rapporto
1 socio
dipendente profess. a contratto
2 socio
dipendente profess. a contratto
3 socio
dipendente profess. a contratto -1.a) che il titolare dello studio è il seguente libero professionista: (per liberi professionisti individuali)
n. Cognome e nome nato a in data Ordine de__ Prov. Num. Ruolo
1 titolare
DICHIARA
2) ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici;
3) che, ai sensi dell’articolo 34, comma 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006 non vi sono forme di controllo di cui all’articolo 2359 codice civile o condizioni di imputazione dell’offerta ad un unico centro decisionale con altri concorrenti
10 partecipanti alla stessa procedura;
4) che, ai sensi dell’articolo 253, del d.P.R. n. 207 del 2010:
a) in applicazione del comma 1, alla stessa procedura questo studio concorrente non partecipa in più di un raggruppamento temporaneo né partecipa, contemporaneamente, in forma singola e quale componente di un raggruppamento temporaneo;
b) in applicazione del comma 2, nessun soggetto tra quelli elencati ai precedenti punti 1.a) e 1.b), è amministratore, socio, dipendente, consulente con rapporto esclusivo su base annua di società di professionisti o di società di ingegneria che partecipano alla stessa procedura;
5) che non ricorrono le cause di incompatibilità di cui all’articolo 10, comma 6, del d.P.R. n. 207/2010 ed art. 90, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006, ovvero di non aver svolto attività di supporto alla stazione appaltante per l’intervento oggetto della procedura di che trattasi, né direttamente né per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, controllante o collegato.
DICHIARA
6) che, ai sensi dell’articolo 39, comma 4, e 42, comma 1, lettera e), del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’iscrizione negli ordini professionali costituisce requisito tecnico e professionale sufficiente;
(solo in caso di raggruppamento temporaneo) (v) DICHIARA
7) di partecipare in raggruppamento temporaneo e, pertanto di impegnarsi, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 8, e da 12 a 19, del decreto legislativo n. 163 del 2006, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico individuato nella documentazione come capogruppo mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dell’/gli operatore/i economico/i mandante/i; (vi) impegnandosi altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno al raggruppamento, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;
Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti numeri 1) e 2), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla procedura e degli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da
numero pagine, è sottoscritta in data 2016 .
Ai sensi degli articoli 38 e 43 del d.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:
al numero di fax: o alla e-mail: @
(firma del legale rappresentante in caso di staff tecnico dell’impresa o del libero professionista esterno) (vii)
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i Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
ii In caso di staff tecnico dell’impresa la dichiarazione è fatta dall’impresa stessa; in caso di tecnici in raggruppamento temporaneo o semplicemente indicati (estranei all’impresa), indicare il professionista titolare dello studio.
iii Indicare l’impresa concorrente per la quale il tecnico non appartenente allo staff tecnico della stessa è stato raggruppato temporaneamente o è stato indicato.
iv Barrare una sola delle caselle al punto 1.a).
v In caso di partecipazione come concorrente singolo sopprimere l’intero punto 7).
vi Adattare a seconda che vi sia un solo mandante oppure più mandanti.
vii La presente dichiarazione, resa ai sensi dell’articolo 47 del d.P.R. n. 445 del 2000, in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
