I.P.A.B. G. BISOGNIN Servizi Socio Assistenziali

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RICHIESTA DI INGRESSO E IMPEGNATIVA DI PAGAMENTO

Il sottoscritto __________________________ nato a ______________ il ______________ e residente a _____________________, VIA __________________

C H I E D E/O N O

che il/la sig./ra _______________________ , nato/a a ____________________ il _____________ e residente a __________________ in Via ___________________

sia accolto/a presso l’IPAB “G. Bisognin” il ________________.

A tal fine allega la seguente documentazione:

• Carta d’identità

• Certificato medico compilato su apposito modulo del medico curante o del medico di reparto (se la persona si trova ricoverata in ospedale) e breve relazione clinica del medico curante entrambi con indicazione di esenzione di malattie infettive e la terapia in atto

• Fotocopia codice fiscale

• Tessera sanitaria ed eventuale esenzione ticket

• Fotocopia eventuale certificato di invalidità (se posseduto)

• Tessera elettorale

• Documentazione sanitaria in possesso

PRENDE/ONO ATTO DI QUANTO SEGUE

1. L’IPAB G. Bisognin, in seguito chiamato ente, accoglie presso le proprie strutture soggetti anziani nei limiti della disponibilità dei posti e secondo il grado di

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autosufficienza / non autosufficienza riscontrato dall’ente, nei reparti per autosufficienti e parzialmente autosufficienti oppure nei reparti per non autosufficienti.

2. L’accoglienza degli Ospiti avviene con le seguenti modalità:

– Ospiti non autosufficienti con impegnativa di residenzialità: graduatoria unica ULSS 5, formata dalle domande di ammissione dei soggetti non autosufficienti vagliate dalla competente Unità Operativa Distrettuale (U.O.D.) che, previa adeguata istruttoria socio-sanitaria, decide a suo insindacabile giudizio in ragione della gravità e dell’urgenza del caso la posizione dell’Ospite in graduatoria. Solo gli Ospiti che presentano la maggiore gravità (e quindi il punteggio maggiore) ricevono l’impegnativa di residenzialità e quindi godono di un contributo in conto spese sanitarie, erogato direttamente all’Ente dalla stessa ULSS 5;

– Ospiti non autosufficienti senza impegnativa di residenzialità: le domande anche in questo caso sono vagliate dall’U.O.D. e successivamente inserite, come già detto, nella graduatoria unica ULSS 5. Qualora il punteggio attribuito all’Ospite non consenta allo stesso di ottenere l’impegnativa di residenzialità, l’ingresso avviene a retta intera su graduatoria dell’Ente, come previsto per gli Ospiti autosufficienti e parzialmente autosufficienti;

– Ospiti autosufficienti e parzialmente autosufficienti: non godono in nessun caso della impegnativa di residenzialità. Le domande di ricovero di persone autosufficienti e parzialmente autosufficienti sono vagliate dalla direzione dell’ente tenendo conto di quanto disposto dal testamento e dalle tavole di fondazione dell’ente stesso, che prevede la precedenza per le persone residenti nel Comune di Sarego, successivamente quelle residenti nel Comune di Grancona e quindi tutte le altre.

3. Non possono essere accolte persone affette da malattie contagiose in atto e da turbe mentali che ne impediscano la vita comunitaria o che, dai dati emersi nell’indagine medica preliminare, presentino patologie o condizioni personali non compatibili con i servizi erogati dall’IPAB Bisognin o con la sua organizzazione 4. L’ospite potrà essere dimesso ad insindacabile giudizio dell’Amministrazione

dell’ente, con il semplice preavviso di giorni 15 (quindici) e con l’obbligo di ottemperanza da parte dei firmatari della impegnativa o dei familiari persone di riferimento, qualora:

a) tenga cattiva condotta morale e disciplinare o incompatibile con la vita comunitaria

b) sia di grave disturbo agli altri ospiti per ricorrenti stati di ubriachezza, per indole litigiosa e comunque quando con atti violenti tenti di incutere paura per imporre la propria volontà determinando negli ospiti una condizione di subordinazione

c) sia affetto da patologie non compatibili con il servizio di assistenza erogato dall’ente

d) si renda moroso nel pagamento della retta

e) per accertata non volontà di permanenza dell’ospite

5. l’ente dispone di un periodo di prova fino a tre mesi. In caso di esito negativo l’ospite sarà dimesso ad insindacabile giudizio dell’Amministrazione e con obbligo di ottemperanza da parte dei familiari o delle persone di riferimento entro 15 giorni della comunicazione.

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6. la scelta della sistemazione (alloggio, reparto) al momento dell’ingresso e durante il periodo di permanenza all’interno dell’ente, i programmi terapeutici, l’organizzazione della vita quotidiana sono fissati dall’Amministrazione in rapporto alle condizioni di vita dell’ospite ed all’obiettivo dell’assistenza o del recupero o del mantenimento di quota di autonomia funzionale sentito il parere U.O.I. Le indicazioni in tal senso manifestate dagli ospiti e loro parenti hanno solo carattere preferenziale ferma restando l’autonomia decisionale dell’ente.

7. La retta viene fissata dall’Amministrazione dell’ente di norma con provvedimento annuale ed è comunicata ai soggetti tenuti al pagamento. Le eventuali variazioni in corso d’anno saranno comunicate per iscritto

D I C H I A R A/NO E S I I M P E G N A/NO

a) Di accettare, senza riserva, tutte le norme sopraindicate, quelle del regolamento interno ospiti e le eventuali future modifiche impegnandosi altresì a ritirare il ricoverato quando, per uno dei motivi indicati nei precedenti punti, dovesse eventualmente essere dimesso dall’IPAB G. Bisognin;

b) che il/la Sig./Sig.ra ____________________ nato/a a________________

il_____________ è in via permanente e salvo diversa comunicazione scritta, la persona di riferimento per ogni aspetto legale e pratico inerente l’Ospite;

c) nel caso di Ospite non autosufficiente la retta è dovuta per il suo ammontare complessivo, fino all’ammissione dell’Ospite al contributo regionale;

d) di conoscere che l’importo della retta giornaliera determinato alla data di ingresso è di € ________ (€ _____ a carico della Regione e € ______ a carico della persona) per stanza ________________

classificazione__________________________

e) che il garante a titolo di rimborso spese di ingresso verserà la somma di € 150,00;

f) di conoscere che, in caso di mancato pagamento anche di una sola mensilità di retta, l’Ente potrà risolvere il presente contratto;

g) di conoscere che l’I.P.A.B. comunicherà a mezzo raccomandata, o a mezzo telegramma, la propria decisione e l’Ospite dovrà lasciare l’istituto entro e non oltre quindici giorni dal ricevimento;

h) di conoscere che L’Ente non assume responsabilità alcuna per furti e smarrimenti di valori conservati presso la stanza dell’ospite;

i) di essere a conoscenza di aver diritto ad uno sconto in caso di assenze dell’ospite secondo quanto stabilito dalla delibera annuale del C.d.A., relativa alla determinazione delle rette, che si allega in copia e fa parte integrante del presente atto;

j) di conoscere che l’Ospite è libero di lasciare l’Istituto in qualsiasi momento, con il solo onere del preavviso pari ad almeno 20 giorni. Tale preavviso dovrà essere fatto per iscritto ed essere indirizzato al Direttore dell’Ente. Nel caso in cui tale termine non venga rispettato, si provvederà ad addebitare all’ospite l’ammontare della retta per il periodo di mancato preavviso;

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k) che al momento dell’ingresso l’Ospite sarà munito di adeguato corredo come indicato nell’allegato A;

l) di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.30 giugno 2003, n. 196.

Meledo, lì ………..

Firma

……….

…..………..

……….

Firma dell’Ospite……….

Ai fini di quanto previsto dagli artt. 1341 e 1342 del c.c. le parti dichiarano di aver letto ed espressamente approvato le seguenti clausule: punto 2 (MODALITA’ DI ACCOGLIMENTO); punto 3 (INCOMPATIBILTA’ ALL’ACCOGLIMENTO); punto 4 (DIMISSIONI DELL’OSPITE); punto 5 (PERIODO DI PROVA); punto 6 (SISTEMAZIONE NEI REPARTI); punto 7 ( RETTA); punto a) (ACCETTAZIONE DELLE NORME CONTRATTUALI E DEL REGOLAMENTO INTERNO);punto c)(RETTA PER NON AUTOSUFFICIENTI); d) (IMPORTO RETTA); punto e) (SPESE D’INGRESSO); punto f) e g) (MODALITA’ DI DIMISSIONE E LORO COMUNICAZIONE); punto h) (ESONERO RESPONSABILITA’ VALORI);

punto j) ( ONERE DEL PREAVVISO).

Meledo, li ……….

________________________

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ALLEGATO A

C O R R E D O O S P I T E

Al momento dell’ingresso l’utente deve essere in possesso di un proprio corredo.

Gli indumenti personali, debitamente contrassegnati vengono lavati presso la lavanderia interna dell’Ente.

E’ consigliabile non inserire nel corredo capi in pura lana o delicati per i quali è necessario un lavaggio particolare. Per indumenti quali giacche, pantaloni ecc., da lavare in pulisecco, gli oneri sono a carico dei familiari dell’Ospite. E’ indispensabile consegnare i capi di abbigliamento prima dell’ingresso in quanto l’Ente deve applicare agli stessi il nome ed il codice identificativo dell’Ospite.

I familiari devono inoltre provvedere alla sostituzione degli indumenti non più utilizzabili.

E’ inoltre preferibile che ad ogni cambio di stagione vi sia la corrispondente sostituzione del corredo.

Donne autosufficienti Donne non autosufficienti

Vestiti n.5 vestiti o tute n.7

Golfini n.3 golfini n.4

Sottovesti (se le usa) n.3 canottiere/magliette n.7

Canottiere/magliette n.5 camicie da notte n.7

Camicie da notte n.5 calze paia n.7

Calze paia n.5 asciugamano viso n.5

Asciugamano viso n.5 asciugamano bidet n.5

Asciugamano bidet n.5 Telo bagno n. 2

Telo bagno n. 2 sottovesti n. 4

Fazzoletti n.10 fazzoletti n.10

Mutande n.10 mutande (se le usa) n.10

Reggiseno n.2 reggiseno n.2

Plaid n.1 plaid n. 1

Beauty case n. 1 beauty case n. 1

Accapatoio n. 1

Necessario per protesi dentaria, sapone, pettine, scarpe e/o ciabatte e/o pantofole Uomini autosufficienti Uomini non autosufficienti

Pantaloni e/o tuta n.5 pantaloni e/o tuta n.7

Camicie n.4 camicie n.4

Golfini n.4 golfini n.4

Canottiere/magliette n.5 canottiere/magliette n.7

Pigiama n.5 pigiama n.5

Calze paia n.7 calze paia n.7

Asciugamano viso n.5 asciugamano viso n.5

Asciugamano bidet n.5 asciugamano bidet n.5

Telo bagno n. 2 Telo bagno n. 2

Fazzoletti n.10 fazzoletti n.10

Mutande n.10 mutande n.10

Rasoio n. 1 rasoio n. 1

Plaid n.1 plaid n. 1

Beauty case n. 1 beauty case n. 1

Accapatoio n. 1

Necessario per protesi dentaria, sapone, pettine, scarpe e/o ciabatte e/o pantofole