Il gold standard per l’esame delle cartilagini articolari del gomito è l’artroscopia, una tecnica mini-invasiva che permette l’ispezione diretta delle strutture intra-articolari

1.5 Artroscopia diagnostica

Il gold standard per l’esame delle cartilagini articolari del gomito è l’artroscopia, una tecnica mini-invasiva che permette l’ispezione diretta delle strutture intra-articolari

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Il considerevole ingrandimento e l’ampia mobilità dello strumento nell’articolazione permette un’accurata osservazione delle strutture intra- articolari e dei loro cambiamenti patologici. I cambiamenti cartilaginei sono dettagli che non possono essere apprezzati durante un’artrotomia a cielo aperto o a causa della mancanza di un’adeguata esposizione o, più comunemente, perché l’artroscopia consente una osservazione della cartilagine sospesa in un mezzo liquido. Allo stesso modo possono essere più facilmente apprezzate sia le modifiche dei villi sinoviali che i cambiamenti infiammatori. L’artroscopia inoltre permette di mettere in evidenza lesioni articolari distinte o precoci quando il radiogramma non è in grado di dimostrare la presenza di una malattia

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Per classificare le alterazioni cartilaginee viene utilizzata la scala di Outerbridge modificata (Fig. 1.20). Questa è composta da cinque diverse sottocategorie, ad ognuna delle quali corrisponde un grado diverso di gravità:

- Grado 0: Cartilagine macroscopicamente normale;

- Grado I: Area cartilaginea condromalacica, in cui la cartilagine si

presenta più ammorbidita e rigonfia ma senza soluzioni di continuo;

- Grado II: Fissurazioni sulla superficie cartilaginea oppure piccole

erosioni superficiali con aspetto a “ciottolato”. In ogni caso le lesioni non raggiungono l’osso subcondrale;

- Grado III: Profonde ulcerazioni che non raggiungono l’osso subcondrale;

- Grado IV: Perdita di cartilagine a tutto spessore con esposizione dell’osso subcondrale;

- Grado V: Osso subcondrale esposto ed eburneato

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Fig. 1.20: Si possono apprezzare graficamente 4 dei 5 gradi della scala di Outerbridge modificata. Grado I: Area cartilaginea condromalacica, in cui la cartilagine si presenta più ammorbidita e rigonfia ma senza soluzioni di continuo.

Grado II: Fissurazioni sulla superficie cartilaginea che non raggiungono l’osso

subcondrale. Grado III: Profonde ulcerazioni che non raggiungono l’osso

subcondrale. Grado IV: Perdita di cartilagine a tutto spessore con esposizione

dell’osso subcondrale. Da Tomado de Mandelbaum BR. Articular cartilage lesions

Con l’artroscopia siamo in grado di visualizzare e riconoscere molte lesioni nell’area del processo coronoideo mediale dell’ulna (Fig. 1.21).

Le lesioni che possiamo riscontrare sono:

- condromalacia (grado I nella scala di Outerbridge modificata);

- fissurazione della cartilagine articolare (grado II e III nella scala di

Outerbridge modificata) ma con processo coronoideo integro alla palpazione;

- frammentazione senza dislocazione cioè presenza di un frammento

osteocondrale chiaramente distaccato dal processo coronoideo mediale ma ancora localizzato nella sede originale;

- frammentazione con dislocazione, con un frammento sollevato e talvolta dislocato cranialmente;

- pluriframmentazione con dislocazione di uno o più frammenti e

perdita di cartilagine a tutto spessore ( grado IV nella scala di Outerbridge modificata)

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Le differenti lesioni possono rappresentare momenti evolutivi diversi

della stessa patologia ma allo stato attuale è difficile determinare con

certezza la loro evoluzione; esse infatti potrebbero rappresentare uno

stadio iniziale di FCP in evoluzione od un inizio di lesione, stabilizzato dal mutare successivo delle cause determinanti.

Le aree di alterazione solitamente sono limitate al distretto mediale ed è evidente una netta delimitazione tra queste ed il condilo laterale, la testa del radio e il processo coronoideo laterale che solitamente presentano una cartilagine normale

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Nell’area della porzione mediale del condilo omerale si possono osservare sia le lesioni da osteocondrosi dissecante, ben riconoscibile visivamente per la presenza del classico flap cartilagineo (Fig. 1.22) ma, possiamo osservare anche le cosiddette “kissing lesions” (Fig. 1.23).

Queste ultime sono lesioni da sfregamento dovute all’irritazione meccanica esercitata dal processo coronoideo frammentato sul condilo omerale mediale; inizialmente possono apparire come aree di cartilagine degenerata per arrivare poi, nei casi più gravi, all’esposizione ed

Fig. 1.21: Immagine artroscopica di un gomito affetto da FCP (sulla sinistra)

paragonato ad un gomito normale (sulla destra). Le frecce rosse stanno ad indicare

la frammentazione. MHC= porzione mediale del condilo omerale, LHC= porzione

laterale del condilo omerale, R= testa del radio, MCP= processo coronoideo

mediale dell’ulna. Da Coppieters E, et al. 2015.

eburneazione dell’osso subcondrale. Potenzialmente le “kissing lesions”

possono presentarsi con ogni grado della scala di Outerbridge

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Fig. 1.22: Immagine artroscopica di un gomito affetto da OCD. Le frecce rosse nell’immagine a sinistra stanno ad indicare la localizzazione del flap cartilagineo.

Le frecce gialle nell’immagine sulla destra mostrano la stessa regione dopo la rimozione artroscopica del flap. Si possono anche notare delle petecchie sull’osso subcondrale successive al currettage. MCP= processo coronoideo mediale, MHC=

porzione mediale del condilo omerale. Da Coppieters E, et al. 2015.

Fig. 1.23: Frammentazione del processo coronoideo mediale con dislocazione e

“kissing lesion” del condilo omerale mediale. 1= processo coronoideo mediale, 2=

condilo omerale mediale, 3= frammento osteocartilagineo. Da Martini FM. 2006.

La visualizzazione diretta per via artroscopica del processo anconeo pur non essendo fondamentale per la diagnostica è un esame insostituibile per la corretta emissione di una prognosi (Fig. 1.24).

Esiste infatti una sotto-classificazione dell’UAP in tre gradi:

- UAP grado I: il processo anconeo è ancora strettamente connesso all’ulna tramite un interposizione di tessuto fibroso;

- UAP grado II: il processo anconeo è ancora unito all’ulna con una certa quantità di tessuto fibrocartilagineo ma è parzialmente mobile;

Fig. 1.24: Immagine artroscopica di un gomito con UAP. Si può osservare la linea di frammentazione del processo anconeo come una sottile zona di colore rossastro.

Il processo distaccato è localizzato prossimalmente (UAP). Da Coppieters E, et al.

2015.

- UAP grado III: il processo anconeo è molto mobile, fissato all’ulna

unicamente mediante il legamento caudale e non può essere ridotto alla sua posizione originaria a causa dell’appiattimento del letto ulnare

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Un processo anconeo non unito appare come un grande frammento dislocato nella parte più prossimale dell’articolazione

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Di non secondaria importanza è l’associazione UAP/FCP, spesso non sufficientemente indagata. La mancata identificazione radiografica di una lesione a livello del processo coronoideo mediale non ne esclude la presenza e nelle articolazioni affette da UAP è ancora più difficile diagnosticare la patologia concomitante sulla base del solo studio radiografico, poiché entrambe possono determinare le stesse modificazioni osteoartrosiche

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A livello delle altre sedi dell’articolazione del gomito possiamo valutare una eventuale infiammazione della membrana sinoviale ed una eventuale artrosi. Nelle articolazioni cronicamente infiammate, la cartilagine appare anormale, spesso irregolare, con segni di fibrillazione (grado II e III) striata o erosa (grado IV).

L’ispezione artroscopica del gomito risulta più sensibile (94%) e più

specifica (81,9%) nella identificazione e nella stima dell’EI rispetto

all’esame TAC (sensibile all’85,05% e specifico al 45,8)

in quanto con

questa tecnica l’incongruenza viene visualizzata nell’immediato

dall’operatore. Nelle articolazioni incongruenti, il livello della testa

radiale è più profondo rispetto a quello del processo coronoideo

mediale

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