3. LA DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI PERSONALE.

(1)

1

DOTT.ROCCO LONGO - A.A.2016/2017 72

3. LA DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI

PERSONALE.

(2)

2 IL “PROBLEMA ORGANICO”

1. Come definire quantitativamente e qualitativamente lo staff infermieristico e di supporto rimane un problema rilevante e irrisolto.

2. Rappresenta una questione aperta anche a livello internazionale (Royal College of Nursing, 2010), il livello ottimale e il mix di personale necessario per assicurare cure sanitarie di qualità contenendo il più possibile i costi.

3. Garantire un adeguato organico è essenziale per:



l’erogazione delle cure in modo sicuro;



avere personale sufficiente per soddisfare la domanda;



evitare inutili costi associati a:

▪

una minore qualità delle cure,

▪

assenze per malattia del personale,

▪

un elevato turnover.

(3)

3 Negli ultimi mesi i colleghi inglesi hanno condotto una campagna accanita per la difesa

dei propri organici negli ospedali. Anche in Inghilterra la crisi economica mondiale ha

eroso le casse statali ed è in corso da tempo una drastica riduzione del finanziamento del NHS, con pressioni sugli ospedali per la riduzione degli organici.

74

* Rivista L'Infermiere N°1 - 2014/ Carlo Orlandi - La situazione degli organici ospedalieri in Gran Bretagna. Quali gli insegnamenti per il nostro Paese?



Gli infermieri che tentano di levare la voce contro questo stato di cose sono stati intimiditi dalle direzioni ospedaliere, come riporta un sondaggio svolto dal Royal

College of Nursing (RCN), i cui esiti sono stati riportati persino dalla BBC (notizia del

23/4/2013).



Dal sondaggio si evince che il 24% degli intervistati (1.266 persone su 5.277) ha ammesso di aver ricevuto pressioni dai propri coordinatori e dirigenti per non segnalare diminuzioni o criticità nelle dotazioni organiche.

DOTT.ROCCO LONGO - A.A.2016/2017

(4)

4 LA SITUAZIONE DEGLI ORGANICI OSPEDALIERI IN GRAN BRETAGNA.

QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

75

 Nel 2007, in Inghilterra dalle analisi periodiche compiute dagli organismi di vigilanza è emerso lo scandalo dell’ospedale di Stafford (cittadina di circa 70.000 abitanti) ove si notò che c’era un elevato e abnorme tasso di mortalità fra i pazienti degenti in regime di urgenza. A partire dall’anno seguente fu istituita una Commissione d’inchiesta, che ha concluso i suoi lavori solo nel 2013.

Dai dati pubblicati sono emerse situazioni molto gravi, che hanno destato molta emozione nell’opinione pubblica inglese, quali, oltre all’elevato tasso di mortalità,casi di pazienti lasciati nelle loro deiezioni per molte ore o talmente assetati da essere costretti a bere l’acqua dei vasi di fiori.

 Il rapporto finale della commissione - Rapporto Francis - è stato pubblicato nel febbraio 2014 ed ha messo in evidenza le principali carenze che si sono verificate in quell’ospedale, che si riportano in sintesi:

1. una direzione preoccupata più per i risultati economici che per quelli clinici, incurante delle numerose segnalazioni di scadimento della qualità dei servizi offerti dall’ospedale, incentrata più sulla promozione dell’immagine dei propri componenti che della sicurezza e dell’efficacia delle cure offerte ai propri pazienti;

2. una costante indifferenza alle lamentele dei pazienti;

3. una diminuzione costante del personale infermieristico esperto, che non è stata presa in considerazione;

DOTT.ROCCO LONGO - A.A.2016/2017 DOTT.ROCCO LONGO - A.A.2016/2017

(5)

5 QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

4.

un’inadeguatezza

dell’organico infermieristico per numero e per formazione, con

un livello insufficiente di leadership infermieristica e con modalità di reclutamento e di formazione degli infermieri anch’esse inadeguate;

76

5. una sottostima della qualità e della sicurezza dei servizi offerti rispetto alla

sicurezza finanziaria dell’ospedale, che è stata ritenuta più importante. Il

paziente non è stato messo al centro degli obiettivi dell’ospedale. I dirigenti hanno operato senza alcuna pressione o controllo da parte dei loro collaboratori;

6. una scarsa collaborazione con le autorità locali e con le organizzazioni di

cittadini;

7. una carenza di segnalazioni da parte dei medici di Medicina generale, che hanno fatto sentire le proprie lamentele solo dopo che è stato annunciato l’avvio di un’indagine pubblica e solo dopo che sono stati coinvolti direttamente.

(6)

6 LA SITUAZIONE DEGLI ORGANICI OSPEDALIERI IN GRAN BRETAGNA.

QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

8.

una scarsa capacità di raccogliere segnali provenienti dai cittadini e dagli operatori sanitari sia da parte dell’Ordine dei medici (General Medical Council) che dell’Ordine degli infermieri e delle ostetriche (Nursing and Midwifery Council). Nell’Ospedale di Stafford non vi era alcun collegamento diretto con i due Ordini;

9.

un’incapacità di mantenere sotto controllo gli standard di organico da parte del Royal Council of Nursing (RCN), che si è dimostrato non in grado di raccogliere le lamentele e le preoccupazioni degli infermieri. All’interno dell’Ospedale non era presente alcun eletto nel RCN. Gli organismi provinciali e nazionali non hanno avuto alcun ruolo nella vicenda;

10.

un’inadeguatezza nel monitorare gli organismi della formazione dei medici e degli infermieri rispetto all’andamento degli stage degli studenti, nonché nel tenere in considerazione gli episodi di bullismo che si sono verificati nei confronti degli studenti. Non è stato preso in considerazione lo scadimento degli standard di sicurezza e di qualità delle cure.

(7)

7 QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

Il Ministero della salute britannico, dopo la pubblicazione del Rapporto Francis, ha commissionato, a sua volta, nel marzo 2013, un lavoro di analisi a un comitato di esperti di problemi sanitari. L’obiettivo assegnato al comitato è stato quello di individuare i possibili interventi correttivi per risolvere la situazione. Di seguito si presenta una breve sintesi delle raccomandazioni finali:

1. il NHS dovrà continuamente, e per sempre, cercare di ridurre i danni al paziente, abbracciando con tutto il cuore un’etica dell’apprendimento;

78

2. tutti i leader coinvolti nel NHS - a tutti i livelli: politico, normativo, di governo, esecutivo, clinico e di difesa dei pazienti - devono porre la qualità delle cure in generale, e la sicurezza del paziente in particolare, al vertice delle loro priorità per gli investimenti, la ricerca e lo sviluppo;

3. i pazienti e i loro caregiver devono essere presenti, coinvolti e in grado di influenzare tutti i livelli delle organizzazioni sanitarie, dai servizi di degenza ai Consigli di amministrazione;

(8)

8 LA SITUAZIONE DEGLI ORGANICI OSPEDALIERI IN GRAN BRETAGNA.

QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

4. il Governo, le Autorità per l’istruzione e il NHS devono assicurare la presenza di

personale sufficiente per soddisfare le esigenze attuali e future del NHS. Le

organizzazioni sanitarie devono garantire che il personale sia presente in numero adeguato per garantire cure sicure in ogni momento e che sia ben supportato da tutta l’organizzazione.

79

5. la trasparenza dev’essere completa, tempestiva ed inequivocabile.

Tutti i dati sulla qualità e la sicurezza, raccolti dal governo, dalle organizzazioni o dalle associazioni professionali, devono essere condivisi in modo tempestivo con tutti coloro che ne facciano richiesta, compresa l’utenza, nel modo più accessibile;

6. tutte le organizzazioni devono riconoscere nel parere del paziente e del caregiver un bene essenziale nel monitoraggio della sicurezza e della qualità delle cure;

7. i sistemi di vigilanza e di regolamentazione devono essere semplici e chiari.

8. si suggerisce una regolamentazione delle sanzioni, con una gerarchia di risposte. Il ricorso alle sanzioni dovrebbe essere estremamente raro e dovrebbe servire soprattutto come

deterrente per i casi di abbandono o maltrattamento intenzionale o colposo.

(9)

9 Sul tema degli standard di sicurezza degli organici, Nursing standard, la rivista del

Royal College of Nursing, ha pubblicato molti materiali e documenti. Nel 2013 ha costituito, coinvolgendo anche le organizzazioni per la difesa dei pazienti e la Florence

Nightingale Foundation, un comitato di esperti denominato Safe Staffing Alliance.

Questo comitato ha prodotto un documento di consenso che elenca in sette punti le caratteristiche di un organico sicuro:

1. le presenze del personale infermieristico devono essere pianificate in ogni servizio in ogni ospedale; devono essere supportate da evidenze scientifiche e metodologiche perché siano messi in atto dei rapporti infermieri/pazienti sicuri;

2. il Coordinatore infermieristico (o figura analoga)

è abilitato a prendere decisioni quotidiane sugli organici e sulle risorse disponibili

con l’autorità di mettere in atto tali decisioni;

3. il Coordinatore infermieristico e gli altri infermieri con responsabilità di coordinamento sono

supportati dall’infermiere dirigente e dalle altre direzioni.

Tutte le direzioni sono responsabili perché i livelli di organico siano mantenuti e adeguati a livelli sicuri e appropriati

;

(10)

10 LA SITUAZIONE DEGLI ORGANICI OSPEDALIERI IN GRAN BRETAGNA.

QUALI GLI INSEGNAMENTI PER IL NOSTRO PAESE?

4. in nessun caso è sicuro per l’assistenza dei pazienti che necessitano di cure ospedaliere un rapporto superiore a 8 pazienti per 1 infermiere durante il turno mattutino in unità ospedaliere per acuti, compresi quelli specializzati nella cura di persone anziane;

5. se il personale infermieristico scende al di sotto del rapporto 1 infermiere per 8 pazienti (coordinatore escluso) l’episodio va segnalato e registrato. Vi è evidenza scientifica che il rischio di nuocere ai pazienti è sostanzialmente aumentato con questi livelli di organico;

6. le direzioni sono tenute a segnalare pubblicamente la frequenza di tali episodi e a mettere in atto interventi immediati.

In caso di violazioni regolari del rapporto di 1:8, ciò deve essere corretto con i sistemi di gestione delle direzioni;

7. gli Infermieri devono essere sempre adeguatamente supportati da personale esperto e da altro personale di minor qualifica assegnato al servizio.

È importante segnalare la novità del RAPPORTO 1:8 TRA INFERMIERI E PAZIENTI NEL

TURNO MATTUTINO DELLE UNITÀ OSPEDALIERE PER ACUTI (coordinatore escluso) E

LA PRESENZA OBBLIGATORIA DI PERSONALE ESPERTO E DI SUPPORTO.

(11)

11 È doveroso citare un importante lavoro di Luisa Saiani

e collaboratori, che

nel 2011 ha pubblicato i risultati di una conferenza di consenso sulle dotazioni infermieristiche sicure.

+ Eugenio Cortigiano, 9 dicembre 2013- Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure.

http://www.ailf.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=467:raccomandazioni-e-standard-italiani- per-dotazioni- infermieristiche-ospedaliere-sicure&catid=25:materiale-interessante-dall-associazione&Itemid=37

 A livello internazionale sono ormai noti gli effetti di cure infermieristiche carenti come documentato dalla ricca letteratura di riferimento. Un rapporto infermiere-paziente (nurse to patient ratio) non ottimale ha effetti negativi sulla sicurezza (Royal College of Nursing Institute, 2003):

❖i pazienti hanno un rischio più elevato di lesioni da decubito, cadute, infezioni

correlate alle pratiche assistenziali, peggioramento dell’autonomia nelle attività di

vita quotidiana o di non riconoscimento del deterioramento clinico. Gli esiti

negativi aumentano la durata della degenza, peggiorano la qualità della vita fino ad aumentare il rischio di mortalità

(Aiken et al., 2002; Cho 2001; Needleman et

al., 2011).

(12)

12

a)La dotazione del personale di assistenza deve essere ritenuta adeguata quando garantisce un’assistenza sicura per i pazienti ma anche un ambiente di benessere lavorativo per il team.

Nella definizione delle dotazioni organiche sono raccomandate le seguenti definizioni:

➢ perASSISTENZA DIRETTAsi intende l’insieme dei processi e delle attività realizzate al letto del paziente.

➢ La valutazione della dotazione assistenziale deve essere effettuata sulla presenza media dei pazienti.

RACCOMANDAZIONI E STANDARD ITALIANI PER DOTAZIONI INFERMIERISTICHE OSPEDALIERE SICURE+

RACCOMANDAZIONI PER UNA DOTAZIONE ASSISTENZIALE SICURA

b) Allo stato delle conoscenze e delle esperienze attuali, si raccomanda di garantire

220 minuti

totali di assistenza per paziente al giorno. È accettabile una proporzione di personale di supporto fino ad un massimo del 40%, garantendo in tal caso

132

MINUTI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA e 88 MINUTI DI ASSISTENZA EROGATA DAL PERSONALE DI SUPPORTO.

Questo parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di circa11 pazienti per infermieree di circa (arrotondato)16 pazienti per operatore di supporto.

(13)

13

c) Si potranno raggiungere percentuali maggiori del 40% di personale di supporto rispetto ai minuti totali di assistenza

purché sia mantenuto il livello minimo dei 132 minuti di assistenza infermieristica

e in presenza di modelli organizzativi ad alta integrazione fra infermiere e personale di supporto.

d) Si ritiene che 200 minuti totali di assistenza per paziente al giorno sia il limite al di sotto del quale l’assistenza non è sicura e potrebbe mettere a rischio il paziente;

laddove si mantenga un’assistenza minima di 200 minuti totali, la proporzione di operatori di supporto non deve superare il 30% garantendo in tal caso 140 minuti di assistenza infermieristica e 60 minuti di assistenza erogata dal personale di supporto. Questo parametro nelle 24 ore determina un rapporto (arrotondato) di 10 pazienti per infermiere e di

24 pazienti per operatore di supporto.

e) Si raccomanda di assumere decisioni di riduzione dell’offerta (ricoveri o posti letto)

o azioni di integrazione dei turni con personale aggiuntivo, quando i minuti totali

di assistenza al giorno per paziente sono al di sotto dei 200 minuti/die totali.

(14)

14 f) Qualora alcuni processi complementari (alberghieri, di supporto, igienico-sanitari, trasporto materiale...) non fossero a carico di terzi ma a carico della struttura stessa, è necessario attribuire a questi una valorizzazione temporale e considerarla in aggiunta a quanto sino ad ora indicato.

RACCOMANDAZIONI E STANDARD ITALIANI PER DOTAZIONI INFERMIERISTICHE OSPEDALIERE SICURE+

g) Si raccomanda, oltre che di garantire l’appropriatezza della dotazione di personale assistenziale, di adottare piani di cure che, pur variando in base ai contesti e ai profili clinici, garantiscano standard assistenziali sicuri ed efficaci per:

➢ la mobilizzazione,

➢ il posizionamento e le cure igieniche dei pazienti allettati,

➢ il comfort e la prevenzione dei rischi da pressione,

➢ l’idratazione e l’alimentazione personalizzata,

➢ la sorveglianza sistematica dei pazienti,

➢ la prevenzione del rischio di cadute,

➢ il monitoraggio pianificato della prevenzione delle complicanze.

…

(15)

15 t) Si raccomanda di

adottare il Set minimo di Indicatori/Dati

sviluppando

modalità/strumenti comuni di raccolta dati per ridurre la variabilità delle misurazioni;

in particolare:

u) Si raccomanda, infine, di

sviluppare ricerca per valutare gli effetti sui pazienti esposti a diverse dotazioni quali-quantitative, ricercando specifici esiti sensibili alle

cure infermieristiche e la loro occorrenza. Queste raccomandazioni saranno sottoposte a rivalutazione attraverso un Benchmarking di frequenza almeno annuale.

✓è necessario che

il sistema di controllo di gestione fornisca dati aggregati per team assistenziale

(per unità assistenziale) e non solo per centro di costo (centrato sull’equipe clinica).

✓per le

ore straordinarie

si raccomanda di distinguere quelle effettuate per esigenze assistenziali da quelle maturate per altre motivazioni (formazione);

✓è necessaria

l’adozione di un sistema informatizzato per la programmazione degli orari di lavoro integrato con il sistema rilevazione presenze

al fine di

facilitare la raccolta dei dati;

(16)

16 STUDIO INTERNAZIONALE: PIÙ RISCHI (ANCHE DI VITA) PER I PAZIENTI SE GLI INFERMIERI SONO POCHI E LAVORANO TROPPO°

❖ Il decorso post operatorio e la vita dei pazienti sono a rischio se nel reparto ci sono pochi infermieri che lavorano troppo.È quanto ha stabilito la più grande indagine europea condotta fino a oggi su 420 mila pazienti in 300 ospedali di 9 Paesi U.E.

°http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/lavoro-e-professione/2014-02-25/studio-internazionale-rischi-anche- 170547.php?uuid=Ab5byBQJ

❖Secondo il lavoro, guidato dall'University of Pennsylvania of Nursing (Usa) e pubblicato su Lancet,ogni paziente aggiunto alla quantità media di lavoro di un infermiere può aumentare del 7% la probabilità che i malati non sopravvivano entro 30 giorni dal ricovero.Mentre un aumento del 10% del personale in possesso di una laurea è associato ad una diminuzione del 7% del rischio di decesso dei pazienti.

❖«I nostri risultati - sottolinea Linda Aiken dell'University of Pennsylvania School of Nursing - sottolineano un rischio per i pazienti che potrebbe emergere con i tagli al personale infermieristico, una delle conseguenze delle recenti misure di austerità in alcuni paesi U.E. E - aggiunge - suggeriscono di dare maggior spazio negli ospedali a chi è in possesso di una laurea, che abbiamo visto influisce nel ridurre le morti in ospedale».

(17)

17 TROPPO°

❖ I ricercatori hanno analizzato le risposte di oltre 26.500 infermieri a un questionario e le cartelle cliniche di 422.730 pazienti (over 50) di nove Paesi Ue (Belgio, Inghilterra, Finlandia, Irlanda, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia e Svizzera) dimessi dopo un intervento di chirurgia generale.

Dalla protesi dell'anca o del ginocchio a un'appendicectomia, fino alle procedure vascolari.

❖ L'analisi dei dati ha esaminato l'associazione del carico di lavoro per le cura

e l'assistenza degli infermieri con i risultati ottenuti dal paziente nel post

operatorio. Un calcolo che ha tenuto conto anche di molte variabili legate al

ricoverato: età, sesso, tipo di procedura chirurgica, presenza di condizioni

croniche come l'ipertensione o il diabete.

(18)

18 ❖ Secondo i ricercatori,

la percentuale complessiva di pazienti deceduti in ospedale entro 30 giorni dal ricovero è bassa, variando entro una media che va dall'1 al 5%.

Tuttavia, in ogni Paese, i tassi di mortalità cambiano notevolmente tra i singoli ospedali: in alcune strutture è deceduto meno dell'1 % dei pazienti, ma in altre si può arrivare oltre il 7 % di decessi. I risultati - suggeriscono i ricercatori - dimostrano che chi è ricoverato in ospedale per un'operazione, ha un più alto rischio di decesso dopo l'intervento se gli infermieri del reparto hanno bassi livelli d'istruzione e seguono troppi pazienti.

STUDIO INTERNAZIONALE: PIÙ RISCHI (ANCHE DI VITA) PER I PAZIENTI SE GLI INFERMIERI SONO POCHI E LAVORANO TROPPO °

❖A esempio - riporta la ricerca - nelle strutture dove gli infermieri si occupano in

media di sei pazienti a testa e la percentuale di chi è laureato è oltre il 60%, il rischio

di decessi ospedalieri è inferiore di quasi il 30% rispetto alle strutture in cui i colleghi si

occupano (in media) di otto pazienti e in cui solo il 30% degli infermieri ha una

formazione di alta qualità.

(19)

19 ❖ Secondo Alvisa Palese dell'Università di Udine e Roger Watson dell'Università di Hull (GB) «questo studio fornisce le prove a favore di un rapporto infermiere-paziente più appropriato e anche il supporto ai decisori affinché venga rafforzata l'istruzione universitaria degli infermieri.

❖ Questi risultati - avvertono i due esperti - dovrebbero essere utilizzati per fare pressione sulle scelte della politica nelle decisioni che riguardano l'assistenza sanitaria o il modo in cui vengono attuate quelle giuste nella pratica quotidiana degli ospedali.

❖ Temiamo - concludono - che le prove raccolte dallo studio non saranno valutate nella giusta ottica perché, purtroppo, hanno un costo per il sistema».

LAVORANO TROPPO °

(20)

20

IL CONCETTO DI MISSED NURSING CARE:

Non sempre gli infermieri riescono a eseguire tutte le attività assistenziali che hanno pianificato:

1. quando sono in pochi, ad esempio, vengono omessi o posticipati alcuni interventi e, per questi ultimi, non sempre vi è sempre la certezza che siano poi effettivamente eseguiti;

2. 9 infermieri su 10 negli Stati Uniti ritengono di non aver abbastanza tempo per poter stare con i pazienti e di erogare cure incomplete.

(21)

21 L‘Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha dichiarato che questi ultimi

prevalgono ma suscitano meno clamore rispetto ai primi. Per pazienti e famiglie, non ricevere gli interventi dovuti non è infrequente: non avere una risposta assistenziale, vedere che gli infermieri non si lavano le mani prima di una prestazione; non essere mobilizzati o aiutati nell'alimentazione sono solo alcuni esempi.

L'obiettivo di questa revisione è descrivere il concetto e le conseguenze delle cure infermieristiche perse.

92

1. Il movimento sulla sicurezza dei pazienti degli Stati Uniti ha riconosciuto una differenza tra gli errori legati all'aver commesso qualcosa (error of commission, ovvero aver fatto qualcosa in modo sbagliato, come accade nella non corretta marcatura del sito chirurgico)

2.

e quelli legati all'aver omesso qualcosa (errors of omission, ovvero non aver fatto quanto pianificato come accade quando non si fa deambulare un paziente che ne avrebbe bisogno).

(22)

22

CHE COSA S’INTENDE PER MISSED CARE?

Solchalski nel 2004, che per prima definì il concetto, aveva definito la “cura infermieristica incompiuta”

come un'attività non eseguita (ad esempio rispondere a un campanello e impegnarsi con il paziente a tornare, senza poi farlo, o non eseguire un'attività pianificata come la mobilizzazione).

93



Kalisch

giunge a individuare il concetto di cure assistenziali perse (missed care) definendolo comequalsiasi intervento infermieristico necessario al paziente ma omesso completamente, parzialmente o rimandato ad altro momento rispetto a quanto pianificato. Il suo gruppo di ricerca dell'Università del Michigan (LISA), ha individuato altre terminologie per descrivere le cure mancate quali:

 cure infermieristiche non soddisfatte (unrnet),

 inadeguate (inadequate),

 non finite (unfinished),

 incomplete (incomplete) o evitate (avoided).

Gli infermieri sono consapevoli di non fare tutto quello di cui il paziente avrebbe bisogno, ma sono meno propensi a parlarne: per questo il concetto è relativamente recente.

(23)

23

#Kalisch BJ. Missed nursing care: a qualitative study. J Nurs Care Qual 2006;21:306-15 (ASSIST INFERM RIC 2012; 31: 234-239)

Kalisch, nel 2006, ha individuato il Missed Nursing Care Model che spiega i fattori che determinano le cure infermieristiche perse:

1. Carenza di risorse umane: un rapporto infermieri/pazienti inadeguato per mancanza di personale o per eccessivi carichi di lavoro, la presenza eccessiva di personale inesperto o neoassunto e modelli organizzativi non adeguati al numero di operatori presenti (ad esempio lavorare per settori con poco personale) possono rendere difficile l’erogazione delle cure infermieristiche pianificate.

I FATTORI DETERMINANTI

2. Aumento del fabbisogno di assistenza: pazienti che peggiorano

inaspettatamente, un elevato numero di nuovi ingressi o di dimissioni, possono

generare un aumento della domanda di assistenza che gli infermieri presenti in

reparto non riescono a gestire.

(24)

24 QUALI SONO LE CURE INFERMIERISTICHE PERSE?#

3. Carenza di materiali o attrezzature: se mancano farmaci o presidi medico-chirurgici, bisogna recuperarli (magari chiedendoli ad altri reparti) o posticipare le cure in attesa di ricevere dai magazzini o dalla farmacia quanto richiesto.

I FATTORI DETERMINANTI

4. Relazione e comunicazione: quando mancano la collaborazione e la comunicazione o è diffusa la sindrome del non è il mio lavoro che indica una non chiarezza delle responsabilità di ciascuno, è messa a rischio la continuità dell’assistenza e di conseguenza, la possibilità di erogare tutte le cure pianificate.

5. Altre ragioni: in contesti esposti a super lavoro, si rischia di trascurare le

cure infermieristiche anche in circostanze ottimali perché subentra

l’abitudine a standard assistenziali più poveri (ad esempio, si

trasferiscono in poltrona i pazienti solo la mattina).

(25)

25 1) L'aiuto nella deambulazione,

2) la mobilizzazione passiva a letto, 3) l'alimentazione,

4) l'educazione,

5) la pianificazione della dimissione,

6) il supporto emotivo di paziente/care giver, 7) l'igiene e cura del cavo orale,

8) il controllo del bilancio idrico, 9) la sorveglianza delle cadute,

10) la somministrazione della terapia a orario e la valutazione dell'efficacia dei farmaci somministrati.

LE CURE INFERMIERISTICHE PERSE CON PIÙ FREQUENZA

(26)

26 QUALI SONO LE CURE INFERMIERISTICHE PERSE?#

In uno studio trasversale su 5.000 infermieri di terapie intensive cardiologiche, medicine a media intensità, chirurgie oncologiche, mediche specialistiche, le cure infermieristiche perse con maggiore frequenza sono :

1. la deambulazione (84%),

2. la mobilizzazione passiva (82%),

3. l'igiene e la cura del cavo orale (82%),

4. e la somministrazione della terapia a orario (80%).

(27)

27

 Le cure infermieristiche perse possono determinare effetti negativi nei pazienti e negli operatori.Ad esempio, non mobilizzare o non aiutare nella deambulazione aumenta i rischi da sindrome da allettamento (lesioni, polmonite) e prolunga la degenza.

 Analogamente, non aiutare nell'alimentazione i pazienti che hanno bisogno di aiuto, aumenta il rischio di malnutrizione e di infezioni nosocomiali.Numerosi errori di terapia sono associati alla mancata somministrazione del farmaco nell'orario previsto con una variabilità dal 14 al 69% ma l'impatto sul paziente non è noto.

 Spehar et al. hanno dimostrato che la mancata pianificazione della dimissione e dell'educazione a pazienti e care giver, aumenta le riammissioni ospedaliere non programmate.

Infine posticipare le attività da un turno all'altro genera un effetto “trascinamento” sugli infermieri del turno successivo che, trovandosi un surplus di lavoro, attivano sistemi di compensazione, comprimendo ad esempio i tempi di esecuzione di alcune attività come quelle relazionali, educative o di sorveglianza.

Gli infermieri sono in difficoltà quando non riescono

a erogare le cure pianificate, sono meno soddisfatti con conseguente aumento del

turnover.

(28)

28

COME RILEVARE LE

CURE INFERMIERISTICHE PERSE?

Per misurare le cure perse è stato elaborato nel 2009 lo strumento MISSCARE, validato in tre ospedali con infermieri di medicina, chirurgia, ostetricia, terapia intensiva, cure intermedie, oncologia, urologia, e riabilitazione.

Lo strumento è stato costruito con una prima fase qualitativa (focus group) che ha permesso di individuare le cure infermieristiche perse in base alla loro frequenza. Il MISSCARE comprende due sezioni:

PRIMA SEZIONE: si chiede agli infermieri di identificare, da un elenco di 24 attività infermieristiche, quelle perse, su una scala Likert a 5 punti (mai, raramente, occasionalmente, frequentemente, sempre).

SECONDA SEZIONE: si chiede agli infermieri di dichiarare i motivi delle cure perse:

risorse umane, materiali e comunicazione/relazione. Si compone di 17 item con una scala Likert a 4 punti (da molto a per nulla rilevante).

Lo strumento è stato validato in Cina, Corea , Islanda, Portogallo, Spagna, Turchia e recentemente anche in Italia.

(29)

29

(30)

30

COME RILEVARE LE CURE INFERMIERISTICHE PERSE?

(31)

31

(32)

32 ASSISTENZA OSPEDALIERA

PER INTENSITÀ DI CURA - EMILIA ROMAGNA

Negli ospedali si sta consolidando un nuovo modello organizzativo che prevede una articolazione per intensità di cura e assistenza. L’ospedale per intensità di cura è un modello organizzativo che si colloca in continuità con un generale e progressivo cambiamento dell’ospedale, volto a caratterizzarlo

sempre più come un luogo di cura delle acuzie.

Il modello prevede la strutturazione di aree di degenza, tendenzialmente multi- specialistiche, graduate rispetto al livello di cura e in base ai tempi di ricovero:

1. un livello di intensità alta che comprende le degenze intensive e sub-intensive (ad esempio rianimazione, unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC, Stroke unit per ictus...);

2. un livello di intensità media che comprende le degenze suddivise per aree funzionali (Area medica, chirurgica, materno-infantile ...);

3. un livello di intensità bassa dedicato ai pazienti post-acuti.

La centralità del paziente è dunque l’elemento guida: attorno a lui ruota l'ospedale, si

muovono i professionisti invertendo la logica tradizionale per cui era il paziente che veniva

allocato secondo un'appartenenza disciplinare.

(33)

33 L’ospedale “per intensità di cura” supera il concetto di Reparto o di Unità operativa per garantire la più completa integrazione delle diverse competenze professionali necessarie per trattare le diverse patologie di pazienti riuniti in una piattaforma logistica di ricovero e dunque con uguale livello di bisogno assistenziale.

• Al medico maggiormente correlato alla patologia chiave del paziente resta in capo la responsabilità di tutto il percorso diagnostico e terapeutico;

• all’infermiere è affidata la gestione assistenziale per tutto il tempo del

ricovero.

(34)

34 ASSISTENZA OSPEDALIERA

PER INTENSITÀ DI CURA –EMILIA ROMAGNA

Permette inoltre di diminuire i posti letto non utilizzati

(superando il non pieno utilizzo dei posti letto dei diversi Reparti) e di impiegare meglio le risorse infermieristiche (da mettere a disposizione non più in base al numero di posti letto di un reparto, ma in base alla intensità dei bisogni assistenziali dei pazienti di quella piattaforma logistica di ricovero).

I PUNTI DI FORZA DEL MODELLO:

 Consente al medico di concentrarsi sulle proprie competenze distintive e di esercitarle nelle diverse piattaforme logistiche di ricovero, ovunque siano i pazienti di cui ha la responsabilità clinica o alla cui cura concorre; al tempo stesso consente all’infermiere di valorizzare appieno le proprie competenze professionali e il proprio ruolo.

Un altro aspetto di grande rilevanza è

l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse tecnologiche e strutturali

(gli ambienti di degenza, le sale operatorie, gli ambulatori, i

servizi di diagnosi, in una parola tutte le strutture assistenziali sono utilizzabili da più

professionisti, senza divisioni e senza dispersioni) e delle risorse umane (i diversi

professionisti sono chiamati a un confronto quotidiano e questo rende più difficile

l’affermarsi di stili di lavoro particolaristici).

(35)

35 Complessità assistenziale = progetto a elevata integrazione per la presa in carico della persona assistita e dei caregivers e può essere un utile riferimento di

definizione assistenziale quando il progetto di vita della persona è a rischio, ovvero è compromesso/ «invalidato», oppure necessità di essere riportato alla possibilità di essere gestito direttamente dalla persona/caregiver*.

^;

* Silvestro A., Maricchio R., Montanaro A., Molinar Min M., Rossetto P.; “La complessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di analisi e metodologia applicativa”; McGraw-Hill, Milano 2009

(36)

36 ASSISTENZA OSPEDALIERA PER INTENSITÀ DI CURA- Alcuni paradigmi

Regione Lombardia: Azienda Ospedaliera - Ospedali Riuniti di Bergamo - Simonetta Cesa, Monica Casati, 25 giugno 2012

(37)

37

F.Lega, - Ricoveri gestiti per complessità - in “Sole 24 ore Sanità “ – pp. 20-21, 13-19 dicembre 2011

(38)

38 LA DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI PERSONALE

DOTAZIONE ORGANICA

1) SU BASE EMPIRICA

2)

BENCHMARKING 3) ADOZIONE

STANDARD 4) ANALISI CARICO

LAVORO

(39)

39 1) SU BASE EMPIRICA

(40)

40 UN ESEMPIO DI DETERMINAZIONE DOTAZIONE DI PERSONALE IN BASE AL DATO ESPERENZIALE

Posti letto di degenza:U.O. Medicina Interna A 32 Tasso occupazione medio posti letto anno precedente 95%

Presenza Media Giornaliera (PMG) 30,4 (30)

Presenze minime richieste dal coordinatore in base all’esperienza specifica nell’area assistenziale infermieristica

N° UNITÀ ATTESE

Turno mattino (Lun.dì/Dom.ca – 7.00 – 13.10) 3 Turno mattino (Lun.dì/Sab.to – 7.00 – 13.00) 1 Turno pomeriggio (Lun.dì/Dom.ca – 12.48 – 20.00) 3

Turno notte (Lun.dì/Dom.ca – 19.50 – 7.10) 2

(41)

41 **In base a queste presenze* minime è possibile pervenire alla dotazione organica**

complessivamente attesa, attraverso i seguenti passaggi:

Tipologie turni hh mm /die unità* gg/anno Tot. hh /anno

Turno mattino (L/D) 6.10’ 3 ³⁶⁵ 6.752

Turno mattino (L/S) 6.00’ 1 ³¹³ 1.878

Turno pomeriggio (L/D) 7.12’ 3 ³⁶⁵ 7.884

Turno notte (L/D) 11.20’ 2 ³⁶⁵ 8.273

TOTALE ORE = 24.787

(42)

42 Un esempio di determinazione dotazione di personale in base al dato esperenziale: U.O. Medicina Interna A

Le ore medie effettivamente lavorate da un’unità di personale nel

corso dell’ultimo triennio: 1.430

Ore medie annue di assenza procapite correlate alle diverse causali e riferite all’ultimo triennio:

447 Calcolo Organico Complessivo (O.C.) 24.787/1.430= 17,33 Calcolo Organico Base (O.B.) 24.787/1.877,04= 13,20 Calcolo Org.co Int.vo (O.I.) = (O.C.- O.B) 17,33-13,20= 4,13